■ 周 瑩蘇克劍程華豐

全程化抗菌藥物管理系統(tǒng)建設初探

■ 周 瑩①②蘇克劍①②程華豐①②

抗菌藥物 藥物管理 抗菌藥監(jiān)管

通過對全程化抗菌藥物管理系統(tǒng)建設進行探索，整合醫(yī)院各個藥物管理子系統(tǒng)相關信息，將目前抗菌藥物臨床應用的結果管理模式轉變?yōu)槿瘫O(jiān)管模式，以期達到事前控制和規(guī)范、事中審核和監(jiān)控、事后總結和反饋，促進抗菌藥物規(guī)范、合理、安全地應用于臨床。

Author’s address：Affiliated Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.2000, Jiangyue Road, Minhang District, Shanghai, 201112, PRC

近年來，通過一系列的抗菌藥物臨床應用專項整治以及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規(guī)范實施，醫(yī)療機構的抗菌藥物管理水平得到了大幅提高[1]。目前大多數(shù)醫(yī)院運用的抗菌藥物監(jiān)管手段包括：電子處方的信息化監(jiān)管、抗菌藥物消耗使用的數(shù)據(jù)采集分析、抗菌藥物電子處方及病歷的電子點評[2]。不難發(fā)現(xiàn)，這些監(jiān)管手段中針對事后的評價體系較多，而對事前、事中的管控較為缺失，致使整個管理體系滯后，效果欠佳。同時，抗菌藥物應用的部分環(huán)節(jié)缺乏信息化控制，相關數(shù)據(jù)分散在多個信息系統(tǒng)中，無法及時全面地獲取資訊，進行有效監(jiān)測和及時干預，導致管理無法閉環(huán)。對于醫(yī)院管理者來說，急需開發(fā)一個高效的抗菌藥物管理工具。本院對建設開發(fā)全程化抗菌藥物管理系統(tǒng)進行了探索，取得了良好的效果，下面結合上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院全程化抗菌藥物管理信息系統(tǒng)中的具體設計進行說明。

1 功能介紹

本項目以醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)為基礎，在抗菌藥物臨床應用的事前、事中、事后全過程的各個關鍵點位實行信息化部署；追蹤所有與抗菌藥物臨床應用有關的歷史記錄、執(zhí)行軌跡、相關指標、干預管控，從醫(yī)院各個子系統(tǒng)中捕捉數(shù)據(jù)信息，如合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)、細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)、用量監(jiān)控系統(tǒng)(AMS)、藥品不良反應上報系統(tǒng)、處方醫(yī)囑點評系統(tǒng)等，整合建立一個抗菌藥物數(shù)據(jù)倉庫。基于數(shù)據(jù)過程挖掘技術，建設全程化的抗菌藥物管理系統(tǒng)，為醫(yī)院管理者提供一個便捷、高效、科學的抗菌藥物管理新武器。

1.1 事前管理

1.1.1 完善藥品信息。國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》提出，三級綜合性醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種。臨床藥師在管理系統(tǒng)中對每個抗菌藥物進行了詳細的藥品信息完善，包括：完整的藥品說明書、參考文獻及相關報道、推薦限定日劑量DDD值、不良反應發(fā)生情況等，使醫(yī)師在開具抗菌藥物之前可以全面地了解相關資訊。此外，還將針對特殊人群用藥開發(fā)相應的用藥推薦模塊，如老年人、兒童、肝腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女等，給出劑量折算公式、風險等級評估、適宜藥品推薦。對某些診斷明確的單病種，在醫(yī)師工作站給出基于歷史記錄數(shù)據(jù)的用藥方案參考，列出各種給藥方案的起效時間、用藥時長、藥品費用、不良反應發(fā)生率等信息，輔助臨床決策。

1.1.2 設置分級權限。同步原有的抗菌藥物處方權考試系統(tǒng)，梳理醫(yī)師處方權，凡是可以開具抗菌藥的醫(yī)師一定是通過抗菌藥物處方權考試?？咕幬锓旨壒芾淼挠行Х绞街皇墙柚嬎銠C程序進行控制[3]。本院將抗菌藥物按照非限制使用、限制使用、特殊使用三級分類備注后，設定相應級別的醫(yī)師權限，嚴格控制，當發(fā)生越權

使用時給出提示框。在一些特殊情況下，可以根據(jù)實際需求指定到某個科室，指定到某位醫(yī)師。開具到特殊使用類抗菌藥物時，自動觸發(fā)會診審批申請，關聯(lián)短信通知系統(tǒng)。

1.1.3 關聯(lián)學習培訓。臨床抗菌藥物應用廣泛，使用注意事項較多，持續(xù)的知識更新和專題培訓學習非常有必要。系統(tǒng)單獨設計了一個學習培訓模塊，包括：（1）抗菌藥物臨床應用的相關法律法規(guī)、指導規(guī)范性文件，如《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《國家處方集》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等；（2）醫(yī)院抗菌藥物臨床應用及管理制度；（3）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；（4）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；（5）抗菌藥物不良反應上報與防治措施。此外，由臨床藥師定期整理解析合理用藥監(jiān)測(PASS)的使用數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中的常見問題，制作相應培訓課程，上傳到學習站以供持續(xù)改進。

1.2 事中管理

1.2.1 用量監(jiān)控。為了提供實時、準確、有利用價值的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，系統(tǒng)在實現(xiàn)原有傳統(tǒng)報表的前提下，細化分解各類數(shù)據(jù)指標。比如：各科室的抗菌藥物使用強度、同期出院人數(shù)、平均住院天數(shù)、科室抗菌藥物用量及金額排名等，以碼表盤、趨勢圖、同比環(huán)比對照圖等直觀精細的方式展現(xiàn)。相關數(shù)據(jù)按天刷新，月度報表統(tǒng)計，為管理者提供宏觀趨勢的同時也方便聚焦分析情況，提高了數(shù)據(jù)的利用率和實用性。

1.2.2 合理使用推薦。合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)嵌入醫(yī)師工作站后，起到了一定的防范用藥差錯和監(jiān)督合理用藥的作用。計劃對PASS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行深度發(fā)掘，把不合理用藥的處方匯總分析，對集中發(fā)生的不合理展開調查和討論，以便與臨床醫(yī)師溝通。此外，依據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》、中華醫(yī)學會外科學分會的《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》等指導性文件，在I類切口手術預防使用抗菌藥物時，系統(tǒng)會給出推薦用藥清單，根據(jù)不同的手術類型對應適宜的藥品，讓醫(yī)師的圍手術期抗菌藥物預防使用更加規(guī)范合理。

1.2.3 細菌耐藥預警。臨床致病菌的耐藥日益普遍，耐藥比例越來越高，給健康系統(tǒng)帶來了極大的危害[4]。本次抗菌藥物管理系統(tǒng)開發(fā)過程中，特別關注了細菌耐藥情況。系統(tǒng)會關聯(lián)醫(yī)院的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，公布各類臨床標本的病原菌檢出情況，革蘭陰性桿菌、革蘭陽性菌分離排位，分析抗菌藥物使用量與耐藥率關系，提出耐藥預警提示，做定期更新和匯總。豐富醫(yī)師有關本院近期的細菌耐藥信息，為醫(yī)師的選藥提供參考，提高療效，控制耐藥，同時降低患者藥品費用。

1.2.4 不良反應上報?？咕幬锸桥R床上應用廣泛、使用量大、使用頻率高的一類藥物。臨床上各類抗菌藥物所致的藥物不良反應發(fā)生率較高，給患者的臨床治療質量帶來諸多不良影響[5]。為了滿足及時、準確、規(guī)范的不良反應上報要求，抗菌藥物管理系統(tǒng)依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，在醫(yī)師工作站嵌入了上報模塊，方便采集患者的基礎資料、醫(yī)囑及藥品信息，獲取病史中的不良反應記錄，創(chuàng)新性地設置了科室不良反應零報告的快捷選項，大大提高了不良反應上報的便捷性和規(guī)范性。此外，在藥師工作站，系統(tǒng)提供了不良反應報告接收匯總、報表分析等管理功能。

1.3 事后管理

1.3.1 處方點評?？咕幬锕芾硐到y(tǒng)中實現(xiàn)了門急診處方的全樣本抽取，可以按照科室、醫(yī)師、藥品種類、藥品金額等設定參數(shù)進行處方取樣。處方內容的電子化展現(xiàn)、患者門診病史超鏈接和點評結果報表化，使得處方點評的工作更加便捷高效。此外，I類切口手術的抗菌藥物預防使用醫(yī)囑點評也與醫(yī)院抗感染系統(tǒng)（NIS）對接，實現(xiàn)了手術類型過濾，可獲取電子病歷、預防用藥醫(yī)囑、手術開始結束時間、術后使用天數(shù)等詳細的信息，臨床藥師在進行醫(yī)囑點評時得到了更多的信息支持。

1.3.2 考核評價。在完成常規(guī)或專項處方醫(yī)囑點評后，藥師將結果上傳抗菌藥物管理系統(tǒng)，根據(jù)各個科室指標、實際完成情況、同期數(shù)據(jù)比較，系統(tǒng)會在考核評價界面按照各項指標進行排名公示。如：處方不合理率、門急診抗菌藥物處方比例、科室抗菌藥物使用強度、不良反應上報例數(shù)和抗菌藥物使用金額等。這樣醫(yī)務管理部門就可以有非常直觀的概念，便于考核干預。各科室負責人也能夠清楚地定位到本科情況，開展精細化的科學管理。分析梳理歷史數(shù)據(jù)，而后輔助決策，推廣應用后又得到新的數(shù)據(jù)，進行比對驗證，不斷修正改進，形成一個有數(shù)據(jù)支撐的抗菌藥物閉環(huán)管理。

1.3.3 科研助手。大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)復雜而海量，涉及患者、醫(yī)囑、藥品、手術、檢驗、護理等各類數(shù)據(jù)。在這個“大數(shù)據(jù)”火熱的時代，如何挖掘和利用數(shù)據(jù)顯得更具價值[6]?？咕幬锕芾硐到y(tǒng)對相關數(shù)據(jù)進行分類采集，然后建立數(shù)據(jù)倉庫，可設定不同參數(shù)搭建不同的數(shù)據(jù)模型，幫助科研人員獲取各類需求的抗菌藥物臨床應用數(shù)據(jù)，便于開展循證醫(yī)學、藥物經濟學、衛(wèi)生行政管理、流行病學調查等。以臨床實際問題為導向，深度挖掘歷史數(shù)據(jù)，是應用轉化研究的一種新探索形式。

2 創(chuàng)新之處

2.1 全過程管理

利用信息化技術手段，在抗菌藥物臨床應用的各個關鍵點位實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集和智能控制，監(jiān)管抗菌藥物應用在事前、事中、事后的全過程，實現(xiàn)

管理關口前移，達到程序化、規(guī)范化目的。

2.2 數(shù)據(jù)過程挖掘

系統(tǒng)不局限于單一類別和縱向數(shù)據(jù)的挖掘，更關注抗菌藥物使用的全過程挖掘，從中發(fā)現(xiàn)更豐富的信息內涵，全面綜合地利用信息資源，考察不同指標的潛在相關性和影響力，為合理應用抗菌藥物提供多方位的數(shù)據(jù)支持。

2.3 高度整合與無限擴展

抗菌藥物管理系統(tǒng)做到了大平臺化，將醫(yī)院在抗菌藥物臨床應用中涉及的所有相關系統(tǒng)全部關聯(lián)整合到一個平臺上，解決了傳統(tǒng)的信息孤島現(xiàn)象，得到的數(shù)據(jù)更加有實際意義和利用價值。此外，可以根據(jù)不同管理者的需求方向，靈活使用管理系統(tǒng)，展現(xiàn)所需的結果。而且實現(xiàn)了臨床數(shù)據(jù)的科研化，可以設立不同的研究路徑模型，提供有力的數(shù)據(jù)信息作為支撐，無限擴展了研究角度和方向。

3 應用價值

抗菌藥物管理系統(tǒng)規(guī)范了醫(yī)師處方行為，促進臨床合理用藥。通過用藥推薦、點評反饋、學習培訓等手段，提高抗菌藥物臨床應用的合理率，且所有過程記錄完整、規(guī)范統(tǒng)一；更好地發(fā)揮臨床藥師的藥事管理能力，信息技術保障了工作的高效率和強干預；讓數(shù)據(jù)說話，拓展了藥學科研的臨床應用價值；對于患者來說，規(guī)范合理的抗菌藥物臨床應用可有效降低抗菌藥物的使用比例和醫(yī)療支出，及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應，減少藥源性疾病發(fā)生；抗菌藥物管理系統(tǒng)擁有強大的檢索功能，數(shù)據(jù)展示多元化、人性化、圖形化，降低管理者的時間成本，提高工作效率，便于開展不同方向的行政管理。

4 討論

在優(yōu)化抗菌藥物處方及醫(yī)囑點評模塊過程中，開發(fā)計算機系統(tǒng)預點評功能時存在一定難度。點評需要結合患者的診斷信息、藥物的用法用量、實驗室檢查結果等因素綜合判斷，計算機處理能力有限。應對設想是根據(jù)藥品說明書、臨床診療指南等規(guī)范性文件內容設置相應的依據(jù)，不斷補充完善，逐步提高預點評的準確率?？咕幬锕芾硐到y(tǒng)的界面呈現(xiàn)方式還需改善，期望可以達到內容完整、條理清晰，界面友好。抗菌藥物的數(shù)據(jù)倉庫搭建以及數(shù)據(jù)過程挖掘技術需要專業(yè)的軟件工程師操作，而他們缺乏醫(yī)學、藥學、管理知識，在合作前期必須充分交流溝通，保證理解的一致性和開發(fā)的可能性。

本抗菌藥物管理系統(tǒng)可應用于信息管理、決策支持、過程控制、持續(xù)改進、交叉領域研究等方面，滿足精細化、科學化管理要求，將目前抗菌藥物臨床應用的結果管理模式轉變?yōu)槿瘫O(jiān)管模式，以期達到事前控制和規(guī)范、事中審核和監(jiān)控、事后總結和反饋，促進抗菌藥物規(guī)范、合理、安全地臨床應用。

[1] 張波,胡揚,趙靜,等.3年抗菌藥物專項整治活動前后我院抗菌藥物使用和細菌耐藥性變化趨勢[J].中國藥學雜志,2014,49(23):2136-2140.

[2] 任小平.我院開展抗菌藥處方、醫(yī)囑點評工作的分析與思考[J].海峽藥學,2014,26(2):159-160.

[3] 蘇義武,肖輝.醫(yī)院信息系統(tǒng)中抗菌藥物分級管理的實現(xiàn)[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2014,9(2):15-17.

[4] 殷黎,劉朝基,王賽君.細菌耐藥性前瞻性監(jiān)測及臨床干預[J].中國消毒學雜志,2015,32(4):372-375.

[5] 楊楓.探討抗菌藥物不合理使用與藥物不良反應發(fā)生的相關性[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(4):133-134.

[6] 顏延,秦興彬,樊建平,等.醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)研究綜述[J].科研信息化技術與應用,2014,5(6):3-16.

Discussion on the construction of the whole process antimicrobial management system

/ ZHOU Ying, SU Kejian, CHENG Huafeng// Chinese Hospitals. -2016,20(4):63-65

antimicrobial, drug management, antimicrobial monitoring

By exploring the construction of the whole process of antimicrobial management system and integrating the related information of each hospital medication management subsystem, the resultant model which is most used in the present clinical application of antimicrobi al drugs was changed to full term process supervision model. The new system is expected to promote antimicrobial standard, rational and safe use by advance control, process monitoring and afterwards feedback.

2015-11-20](責任編輯 王遠美)

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC20136022）

①上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院，201112 上海閔行區(qū)江月路2000號

②上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，200127 上海浦東新區(qū)浦建路160號

蘇克劍：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院、仁濟醫(yī)院主管藥師

E-mail: sukejian@renji.com