■ 張 南冷志偉唐月紅唐 玲姜小明姚 華

分級診療背景下提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的實(shí)踐

■ 張 南①冷志偉①唐月紅①唐 玲①姜小明①姚 華①

分級診療 醫(yī)聯(lián)體 服務(wù)能力 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在分級診療背景下，三級醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主要手段，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，是落實(shí)分級診療政策的積極實(shí)踐，也是加強(qiáng)大型綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的有益嘗試。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過醫(yī)院集團(tuán)模式、重點(diǎn)幫扶模式、三級醫(yī)療一體模式、協(xié)作發(fā)展模式、其他業(yè)態(tài)等5種醫(yī)聯(lián)體模式的探索，加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效互動(dòng)，為落實(shí)新疆分級診療工作進(jìn)行了實(shí)踐探索。

Author's address：The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, No.137, Liyushan South Road, Urumchi, 830054, Xinjiang Uighur Autonomous Region, PRC

1 前言

我國醫(yī)療資源配置不合理，建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，同時(shí)也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。

近年來，大型綜合性醫(yī)院在推進(jìn)分級診療的改革中，結(jié)合自身技術(shù)優(yōu)勢和龍頭地位提升基層醫(yī)院服務(wù)能力，積極做了不同嘗試。建立醫(yī)聯(lián)體是目前國內(nèi)推行的有效手段之一[1]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“新醫(yī)大一附院”）依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項(xiàng)目，整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向資源流動(dòng)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)分級診療機(jī)制的形成。

2 多樣性合作模式，多維度加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)

從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略角度，建立與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化合作模式，開拓性建立5種醫(yī)聯(lián)體模式：醫(yī)院集團(tuán)模式、重點(diǎn)幫扶模式、三級醫(yī)療一體模式、協(xié)作發(fā)展模式、其他業(yè)態(tài)。

2.1 醫(yī)院集團(tuán)模式

醫(yī)院集團(tuán)模式是醫(yī)聯(lián)體中緊密型發(fā)展模式，雙方醫(yī)院通過契約形式，將一方醫(yī)院或科室交與另一方醫(yī)院有償經(jīng)營，保證其財(cái)產(chǎn)保值增值并創(chuàng)造客觀的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。雙方需要明確的所有者、經(jīng)營者、生產(chǎn)者責(zé)權(quán)利關(guān)系。目前醫(yī)院集團(tuán)模式有：全托管：十二師醫(yī)院（新醫(yī)大一附院十二師分部）、昌吉市第二人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院（新醫(yī)大一附院昌吉分院）、新疆醫(yī)科大學(xué)校醫(yī)院；科室共建：克拉瑪依市中心醫(yī)院骨科、消化血管外科，焉耆縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，庫車縣人民醫(yī)院藥學(xué)部、眼科等。

2.2 重點(diǎn)幫扶模式

公益性為主的幫扶模式。幫扶主要通過人員派駐、技術(shù)支援、巡回醫(yī)療、公益捐贈(zèng)等方式提升基層醫(yī)院服務(wù)能

①新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理研究所），830054 烏魯木齊市鯉魚山南路137號力。根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)政府要求，新醫(yī)大一附院將和田市人民醫(yī)院、墨玉縣人民醫(yī)院、福?？h人民醫(yī)院納為重點(diǎn)幫扶醫(yī)院。

2.3 三級醫(yī)療一體模式

三級醫(yī)療一體模式即3-2-1模式，疑難危重疾病在三級醫(yī)院救治，常見病到二級醫(yī)院治療，小病進(jìn)社區(qū)模式。主要針對烏魯木齊地區(qū)，包括其企業(yè)醫(yī)院在內(nèi)，旨在建立完善的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系。在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)首診下沉、雙向轉(zhuǎn)診、引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，建立完善患者健康管理體系，完成全過程的健康責(zé)任。

2.4 協(xié)作發(fā)展模式

該模式為松散型合作模式，協(xié)作（網(wǎng)絡(luò)）醫(yī)院通過遠(yuǎn)程會(huì)診、進(jìn)修培訓(xùn)、重點(diǎn)項(xiàng)目（如血透項(xiàng)目、ICU建設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診等）對接推廣等方式進(jìn)行。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，遴選延天山東、南、北坡具有區(qū)域代表性的不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有地緣優(yōu)勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)星輻射點(diǎn)，強(qiáng)化衛(wèi)星合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輻射作用。

2.5 其他業(yè)態(tài)

除公立醫(yī)院之外的其他經(jīng)營機(jī)構(gòu)，如：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)、健康體檢機(jī)構(gòu)。拓展醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，獲得一定經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)，雙方建立在商務(wù)合同基礎(chǔ)上的合作模式。

3 不同模式的實(shí)踐與特色

3.1 醫(yī)院集團(tuán)模式，增強(qiáng)醫(yī)院的輻射力和影響力

醫(yī)院集團(tuán)模式以利益共享作為緊密型合作重要共識，在執(zhí)行力以及配合度保持高度一致性，通過目標(biāo)管理以及專家、管理團(tuán)隊(duì)輸出形式，打造品質(zhì)“第二病區(qū)”，提升醫(yī)院輻射能力和影響力。

近年來，新醫(yī)大一附院以醫(yī)院集團(tuán)模式為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點(diǎn)工作，進(jìn)一步充實(shí)和優(yōu)化新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療資源配置，為自治區(qū)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、探索實(shí)施公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、推行分級診療，開展醫(yī)聯(lián)體合作模式進(jìn)行試點(diǎn)。2015年8月6日昌吉分院啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)后，新醫(yī)大一附院派出高水平的管理和專家團(tuán)隊(duì)51人入駐昌吉分院全面提升分院的管理工作，同時(shí)臨床醫(yī)技各科室定期派駐優(yōu)勢專家開展診療工作。經(jīng)過近一年的運(yùn)行，昌吉分院的各項(xiàng)工作都取得了一定進(jìn)步，專業(yè)實(shí)力和服務(wù)水平已被昌吉當(dāng)?shù)匕傩照J(rèn)可，醫(yī)院管理逐步由“粗放型”邁向“精細(xì)化”。

針對科室共建類型，合作期間依托雙方醫(yī)院的整體資源支持，以新醫(yī)大一附院委派的名譽(yù)主任負(fù)責(zé)制為主體，充分運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種工作模式，以手術(shù)指導(dǎo)、專家門診、教學(xué)查房、教學(xué)講座等方式進(jìn)行階段性、目標(biāo)化的?？平ㄔO(shè)，結(jié)合實(shí)際提出科室的發(fā)展目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)路徑并進(jìn)行目標(biāo)管理和考核。醫(yī)聯(lián)體合作機(jī)構(gòu)診療水平和學(xué)科建設(shè)均有了不同程度進(jìn)步，業(yè)務(wù)量明顯增長，實(shí)現(xiàn)了屬地診療，減輕了當(dāng)?shù)鼗颊叩呢?fù)擔(dān)。

3.2 重點(diǎn)幫扶模式，精準(zhǔn)幫扶支持受援醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等全面發(fā)展

為積極響應(yīng)自治區(qū)號召，重點(diǎn)、全面提升南疆貧困地區(qū)診療水平，新醫(yī)大一附院與和田地區(qū)墨玉縣人民醫(yī)院開展了重點(diǎn)幫扶的公益性醫(yī)聯(lián)體合作。依托新醫(yī)大一附院響應(yīng)萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，10年間共派出20批100名醫(yī)療隊(duì)員對墨玉縣人民醫(yī)院開展重點(diǎn)幫扶，在學(xué)科發(fā)展、專業(yè)技術(shù)提升方面開展了連續(xù)性的工作。同時(shí)，分批次開啟了醫(yī)院績效管理，以及腎病科、口腔科、泌尿外科、骨科、肝膽包蟲外科、耳鼻喉科、眼科等7個(gè)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)工作。近兩年先后向墨玉縣人民醫(yī)院捐贈(zèng)透析機(jī)7臺、進(jìn)口檢耳鏡6臺，后期將進(jìn)一步根據(jù)縣醫(yī)院需求及發(fā)展捐贈(zèng)婦檢椅、口腔操作臺、耳鼻喉操作臺等相關(guān)硬件設(shè)備。重點(diǎn)幫扶模式對于集中全院合力，診斷性精準(zhǔn)幫扶受援醫(yī)院，使受援醫(yī)院在基礎(chǔ)建設(shè)、人才建設(shè)和學(xué)科建設(shè)方面進(jìn)一步得到提升[2]。

3.3 協(xié)作發(fā)展模式，提高對協(xié)作醫(yī)院幫扶的執(zhí)行力和效果

以往新醫(yī)大一附院與協(xié)作醫(yī)院的合作模式主要是由協(xié)作醫(yī)院提出幫扶需求，醫(yī)院協(xié)調(diào)相關(guān)科室進(jìn)行幫扶。該模式隨機(jī)性強(qiáng)，缺少規(guī)劃性，同時(shí)缺乏相關(guān)反饋及跟蹤管理機(jī)制，未能達(dá)到預(yù)期效果。2015年，經(jīng)過論證采用臨床重點(diǎn)推廣項(xiàng)目的形式建設(shè)協(xié)作發(fā)展模式，即由新醫(yī)大一附院臨床科室選取科室中技術(shù)領(lǐng)先、具有可推廣性的臨床技術(shù)，經(jīng)過評審批準(zhǔn)后，由協(xié)作醫(yī)院和新醫(yī)大一附院負(fù)責(zé)具體項(xiàng)目執(zhí)行的科室進(jìn)行雙向選擇，最終確定合作項(xiàng)目及合作對象。首批批準(zhǔn)執(zhí)行了“機(jī)械通氣技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用與推廣”等16個(gè)項(xiàng)目，輻射全疆43所醫(yī)院。合作期內(nèi)，醫(yī)院管理部門對項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤管理以及階段性匯報(bào)考核。項(xiàng)目結(jié)束后，項(xiàng)目單位滿意度較高，肯定了重點(diǎn)推廣項(xiàng)目的協(xié)作形式[3]。

3.4 三級醫(yī)院一體模式，加快促進(jìn)分級診療模式的形成

通過與烏魯木齊高新區(qū)（新市區(qū)）政府與新醫(yī)大一附院簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，高新區(qū)（新市區(qū)）所轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將納入新醫(yī)大一附院醫(yī)療合作體系。該合作政府發(fā)揮主導(dǎo)及協(xié)調(diào)作用，提供必要的政策支持和資金支持[4]。醫(yī)院將以分級診療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)居民健康管理、信息化建設(shè)、社區(qū)大型義診、健康宣教、人員培訓(xùn)等合作項(xiàng)目，將三級醫(yī)院專家資源和管理資源下沉社區(qū)，加速提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)水平，為社區(qū)居民提供形成連續(xù)性、可及性的健康管理、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，助推烏魯木齊高新區(qū)（新市區(qū)）范圍內(nèi)分級診療格局形成。

3.5 其他業(yè)態(tài)，延伸服務(wù)內(nèi)容

據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底，60周歲以上人口達(dá)到253.18萬，人口老齡化比例達(dá)到11.18%。其中，60～69歲人口為153.37萬人，占老年人口的60.27%，新疆維吾爾自治區(qū)已經(jīng)開始步入老齡化社會(huì)。新醫(yī)大一附院擬在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域率先嘗試PPP模式，探索適合新疆區(qū)域特點(diǎn)及民俗風(fēng)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，延伸服務(wù)內(nèi)容。

4 總結(jié)

在分級診療背景下，新醫(yī)大一附院通過組建醫(yī)聯(lián)體，下沉三級醫(yī)院優(yōu)勢資源，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，以目標(biāo)考核為抓手，雙方發(fā)力，由被動(dòng)變主動(dòng)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，將患者留在屬地，最大程度實(shí)現(xiàn)屬地診療。同時(shí)，在5種醫(yī)聯(lián)體合作模式的實(shí)踐過程中，多角度拓寬與三級、二級、一級醫(yī)院的合作路徑，得到了屬地政府、基層醫(yī)院對新醫(yī)大一附院醫(yī)聯(lián)體合作共建的好評。

[1] 黃顯官,王林智,余郭莉,等.醫(yī)聯(lián)體模式及其發(fā)展的研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016,347(3):10-12.

[2] 殷冀鋒,黃嬌嬌,袁健.關(guān)于當(dāng)前衛(wèi)生援疆工作成效的若干思考[J].兵團(tuán)黨校學(xué)報(bào),2013(6):72-75.

[3] 溫浩,李勇,孫亮,等.新疆區(qū)域性遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)體系構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2013,10(4):313-317.

[4] 李勇,姜小明,孫璽,等.遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在新疆區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體系中的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2013,10(8):6-8.

Practice on improving primary healthcare institute capacity under the background of hierarchical medical system

/ ZHANG Nan, LENG Zhiwei, TANG Yuehong, TANG Ling, JIANG Xiaoming, YAO Hua// Chinese Hospitals. -2016,20(12):69-70

hierarchical medical system, medical group, capacity, primary healthcare institute

Tertiary hospital helps primary healthcare institute improving capacity by regional medical group is an important way on implementing hierarchical medical system and a good countermeasure on strengthening the link between tertiary hospital and primary healthcare institutes. Diff erent medical group modes such as hospital group, counter part mode, integrated three tiers mode, coordinated mode and other mode in Xinjiang the 1st Hospital were explored to strengthen the link of tertiary hospital and primary healthcare institutes and implement hierarchical medical system policy.

新疆醫(yī)科大學(xué)2014年醫(yī)學(xué)人文研究所基金項(xiàng)目（2014YRS015）

2016-08-24](責(zé)任編輯 張曉輝)

姜小明：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)展改革辦公室主任，總經(jīng)濟(jì)師，主任醫(yī)師

E-mail：jxm_80888@sina.com