■ 李躍榮滕 苗徐 玲趙慶華肖明朝

營(yíng)造患者安全文化的探索與思考

■ 李躍榮①滕 苗①徐 玲①趙慶華①肖明朝①

安全文化 患者安全 醫(yī)院文化

21世紀(jì)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)為“安全、有效、以患者為中心、及時(shí)、效率和公平”，其中“安全”是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本的要求。通過從建立學(xué)習(xí)型組織、推進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)、重視安全研究，鼓勵(lì)患者參與及強(qiáng)化系統(tǒng)保證5個(gè)方面闡述重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院患者安全文化實(shí)踐情況，以期與同行探討醫(yī)院患者安全文化策略，有效促進(jìn)患者安全實(shí)踐。

Author's address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

2003年，Singer等[1]提出安全文化的概念，即安全文化是個(gè)人或機(jī)構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價(jià)值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過程中可能引起的患者傷害減少到最低，為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價(jià)值觀及行為方式。21世紀(jì)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)為“安全、有效、以患者為中心、及時(shí)、效率和公平”，其中“安全”是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本的要求[2]。2009年以來，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱重醫(yī)大附一院）著力培育患者安全文化，經(jīng)過7年的探索與實(shí)踐，逐漸形成了以病人為中心、領(lǐng)導(dǎo)重視、醫(yī)患參與、和諧監(jiān)督、持續(xù)改進(jìn)的多元素醫(yī)院患者安全文化。

1 建立學(xué)習(xí)型組織，借鑒且創(chuàng)新

對(duì)患者安全系統(tǒng)、全面的理解是構(gòu)建患者安全文化的起點(diǎn)。2008年，在主管護(hù)理院長(zhǎng)的倡導(dǎo)下，醫(yī)院成立了以患者安全為目標(biāo)的“患者安全研討小組”，從“患者安全”（patient safety，PS）概念理解入手，從翻譯各類PS相關(guān)英文資料開始，建立“固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、固定人員、固定議題”的PS學(xué)習(xí)型組織。院、處兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)全程參與、指導(dǎo)，全程網(wǎng)絡(luò)關(guān)注活動(dòng)進(jìn)展情況。

PS研討小組團(tuán)隊(duì)目標(biāo)定位在“培養(yǎng)一批人才，開設(shè)一門課程，舉辦一個(gè)繼續(xù)教育講座，申請(qǐng)一個(gè)課題，寫一篇文章，編寫一本書”，簡(jiǎn)稱“六個(gè)一”計(jì)劃。

在研討活動(dòng)安排上，前期通過錄像、案例教育，讓組員明白患者安全并對(duì)之感興趣，然后推薦PS相關(guān)英文文獻(xiàn)，采用每月1次讀書報(bào)告的形式完成，組員結(jié)合臨床談安全，提建議，并總結(jié)匯報(bào)護(hù)理部；中期由小組根據(jù)臨床熱點(diǎn)和需要自行確定主題，主動(dòng)查閱文獻(xiàn)，共享、討論、總結(jié)、匯報(bào)。適當(dāng)?shù)氖跈?quán)使學(xué)習(xí)型組織更具學(xué)習(xí)動(dòng)力和活力，能主動(dòng)學(xué)習(xí)并將所學(xué)應(yīng)用、實(shí)踐和推廣。

在PS推廣上，學(xué)習(xí)型組織采取逐步滲透擴(kuò)散的方式運(yùn)行。PS研討小組成員由最初以護(hù)士為主的11人逐漸吸納醫(yī)生、醫(yī)技人員、行政后勤、學(xué)生及患者和家屬等社會(huì)人群，目前已達(dá)90余人，累計(jì)開展活動(dòng)80余次。其后，醫(yī)院陸續(xù)創(chuàng)建了五心、5S、管理、IT 及研究生研討小組，并細(xì)分為翻譯、臨床、培訓(xùn)3個(gè)亞專業(yè)，均以PS為基礎(chǔ)，研討方向各有側(cè)重，逐步形成PS學(xué)習(xí)、實(shí)踐及研究機(jī)制。

PS行動(dòng)從引導(dǎo)本科學(xué)生自學(xué)開始，逐漸向碩士、博士研究生、教師群體擴(kuò)散，到基本涵蓋醫(yī)院教學(xué)全階段；從與患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)的護(hù)理崗位開始，逐步實(shí)現(xiàn)門急診部、住院部、醫(yī)護(hù)技管全崗位覆蓋；從動(dòng)員患者參與入手，逐漸實(shí)現(xiàn)患者及家屬親友的健康教育全普及，再到社區(qū)普及，市外普及。

2 推進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)，傳播并擴(kuò)散

將重醫(yī)大附一院PS教育培訓(xùn)與師資力量培訓(xùn)相結(jié)合是PS研討小組的活動(dòng)目標(biāo)之一。在翻譯和學(xué)習(xí) WHO《醫(yī)學(xué)院校學(xué)生患者安全課程指南》及前期醫(yī)院新進(jìn)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)踐基礎(chǔ)上，小組成員自主編寫了《患者安全》選修課教學(xué)大綱，成功申報(bào)重慶醫(yī)科大學(xué)《患者安全》選修課，依托學(xué)校教學(xué)平臺(tái)，將PS課程引入醫(yī)學(xué)院校，將“患者安全至上”的理念帶入重醫(yī)校園。集體備課由醫(yī)生、護(hù)士、藥學(xué)人員和管理人員共同參與，實(shí)施理論教學(xué)、案例分析、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作特色。自課程開始3年來，已完成660余人次的教學(xué)工作，涉及重慶醫(yī)科大學(xué)4個(gè)年級(jí)、10余個(gè)專業(yè)和方向。

在臨床培訓(xùn)方面，以規(guī)范從業(yè)安全行為為目的、狠抓新進(jìn)人員患者安全意識(shí)，將PS融入三基培訓(xùn)、醫(yī)師/護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、在職培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、管理培訓(xùn)等多層次培訓(xùn)中。每年夏天采取多學(xué)科協(xié)作模式實(shí)施新進(jìn)人員系統(tǒng)化PS培訓(xùn)已成為PS繼續(xù)教育培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制之一。醫(yī)院依托繼續(xù)教育平臺(tái)，通過申請(qǐng)國(guó)家級(jí)、省市級(jí)PS繼教項(xiàng)目，將國(guó)際和國(guó)內(nèi)PS項(xiàng)目進(jìn)行推廣，并利用遠(yuǎn)程教學(xué)模式，將課堂實(shí)時(shí)連線到重醫(yī)大附一院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院和各指導(dǎo)醫(yī)院，對(duì)區(qū)縣醫(yī)院開展PS培訓(xùn)，強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)務(wù)人員PS理念，做到“抓早、抓小、抓關(guān)鍵”。目前累計(jì)開展各級(jí)各類繼教項(xiàng)目15期，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)學(xué)員4800余人，涉及渝、川、貴、鄂、陜、云等省份，通過遠(yuǎn)程教學(xué)模式惠及3200余名醫(yī)務(wù)人員。

該教育培訓(xùn)方式符合Poe[3]安全文化調(diào)適應(yīng)該始于專業(yè)入門階段，并繼續(xù)通過員工培訓(xùn)發(fā)展的觀點(diǎn)。2014年3月，創(chuàng)辦國(guó)內(nèi)首個(gè)推廣PS的信息平臺(tái)——“患者安全”微信號(hào)，并堅(jiān)持每周一期向國(guó)內(nèi)同行以中文傳播國(guó)際最新的PS資訊。

3 重視安全研究，以科研促臨床

將PS建立在科學(xué)與循證實(shí)踐基礎(chǔ)上是PS研討小組的共識(shí)。醫(yī)院設(shè)立專項(xiàng)基金，從醫(yī)院層面鼓勵(lì)PS相關(guān)研究，目前研究涉及安全文化調(diào)研、安全教育培訓(xùn)、臨床安全實(shí)踐、安全工具漢化、信效度檢驗(yàn)與應(yīng)用、鼓勵(lì)患者參與患者安全、信息化建設(shè)等。其中，運(yùn)用安全文化測(cè)評(píng)工具進(jìn)行安全文化調(diào)研是第一步，了解組織及員工對(duì)患者安全的認(rèn)知、態(tài)度和行為，有助于認(rèn)清癥結(jié)所在，強(qiáng)化安全理念，營(yíng)造安全氛圍。目前,醫(yī)院獲得以研究國(guó)內(nèi)PS為目的的各級(jí)各類課題18項(xiàng)，發(fā)表論文21篇。

在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的牽頭下，以骨干醫(yī)院身份參與制定“2014年中國(guó)患者安全十大目標(biāo)”，并對(duì)目標(biāo)內(nèi)涵實(shí)施解讀。2014年9月，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局的支持下，響應(yīng)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)倡議，作為牽頭成員單位之一在重慶發(fā)起組建“中國(guó)患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)”，并于2015年12月作為PS核心專家單位在北京共同發(fā)起召開了以“患者安全、共同責(zé)任”為主題的第一次中國(guó)患者安全大會(huì)。這些實(shí)踐有助于利用事實(shí)和數(shù)據(jù)有效促進(jìn)PS。

4 鼓勵(lì)患者參與，以互動(dòng)促和諧

將醫(yī)療行為主體之一的患者視為落實(shí)PS的關(guān)鍵人群之一。醫(yī)院鼓勵(lì)患者參與PS，提供醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)，接受患者監(jiān)督并傾聽其安全建議。通過患者工休會(huì)、問題反饋日、醫(yī)患沙龍、患者俱樂部、出入院宣教、出院后隨訪等平臺(tái)實(shí)施患者安全專項(xiàng)教育，既確保患者遵依、加強(qiáng)自身健康管理，又獲取從患方反饋的第一手安全信息。目前，已開展50余次專項(xiàng)活動(dòng)以促進(jìn)患者參與，患者及患者家屬參與達(dá)4300余人次；通過網(wǎng)絡(luò)媒體以科室為單位組建“醫(yī)患微信平臺(tái)”及“醫(yī)患QQ群”，實(shí)現(xiàn)24h全天候醫(yī)患互動(dòng)；23個(gè)臨床科室有各自的醫(yī)患平臺(tái)，在線人數(shù)達(dá)3400余人。醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)多例患者主動(dòng)參與避免不良事件發(fā)生的實(shí)例，提示鼓勵(lì)患者參與、以互動(dòng)促協(xié)作的方式有利于PS，且利于和諧醫(yī)患關(guān)系。

5 強(qiáng)化系統(tǒng)保證，全程落實(shí)PS

不斷完善系統(tǒng)、強(qiáng)化從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)、重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作和有效溝通、持續(xù)關(guān)注PS國(guó)際前沿動(dòng)態(tài)、積極參與中國(guó)PS體系構(gòu)建是全程落實(shí)PS的關(guān)鍵。

5.1 以評(píng)審評(píng)價(jià)為契機(jī)，全面推進(jìn)PS

繼2005年引入5S管理、2009年引入RCA、2010年開展QCC活動(dòng)后，2012年醫(yī)院利用新一輪三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，引入PDCA，掀起全院質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)與實(shí)踐浪潮，形成自上而下、自下而上、人人參與管理的局面。結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011）》標(biāo)準(zhǔn)中患者安全章節(jié)，參考美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）中患者安全涉及標(biāo)準(zhǔn)，即國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG）標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量改進(jìn)與患者安全（QPS）標(biāo)準(zhǔn)，在全院鋪開PS教育和臨床實(shí)踐，注重“從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)”、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和有效溝通、優(yōu)化人力資源配置、提高設(shè)備安全和環(huán)境安全，從系統(tǒng)上杜絕不良事件的發(fā)生。

5.2 依托信息化，促進(jìn)PS監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)化

在信息化建設(shè)上，推行電子患者身份標(biāo)識(shí)和移動(dòng)護(hù)理保障執(zhí)行零差錯(cuò)，建設(shè)數(shù)字化手術(shù)室監(jiān)督手術(shù)安全核查制度及流程，通過電子病歷及質(zhì)控系統(tǒng)提升醫(yī)療安全。如通過閉環(huán)醫(yī)囑和移動(dòng)終端實(shí)現(xiàn)監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行信息化管理藥品的儲(chǔ)存、使用和效果跟蹤、實(shí)施醫(yī)院感染防控與監(jiān)測(cè)等。目前醫(yī)院信息化對(duì)患者診療流程的管理，逐步實(shí)現(xiàn)在信息系統(tǒng)下的“醫(yī)護(hù)一體化無縫式對(duì)接和互助式監(jiān)管”，努力將患者安全事件的發(fā)生降到最低。

5.3 以PS為核心，完善質(zhì)量與安全體系

明確“患者安全+員工安全=醫(yī)院安全”的理念，將醫(yī)院安全與患者安全并軌。從“管理角度”[4]分析問題，在院、科兩級(jí)管理體系中，院級(jí)層面依托各職能部門并組建院級(jí)專家組（由臨床、醫(yī)技和職能部門專家組成）對(duì)全院質(zhì)量與安全進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)反饋結(jié)果并整改；科級(jí)層面的質(zhì)量與安全管理小組由多個(gè)分小組構(gòu)成，對(duì)科室質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行管理、督查和問題整改。提煉“五心”護(hù)理文化，將患者安全擺在首位，鼓勵(lì)并獎(jiǎng)勵(lì)不安全事件識(shí)別者及不良事件上報(bào)者，被動(dòng)檢查與主動(dòng)完善相結(jié)合，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，管理者和被管理者在閉環(huán)中相互督促、交流，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與患者安全文化氛圍。

6 思考

醫(yī)院以病人為中心、領(lǐng)導(dǎo)重視、醫(yī)患參與、和諧監(jiān)督、持續(xù)改進(jìn)的多元素患者安全文化建設(shè)符合2013年WHO在《患者安全教程指南：多學(xué)科綜合版》中采用的美國(guó)國(guó)家病人安全基金會(huì)2001年國(guó)家終末期腎病患者安全倡議Ⅱ期報(bào)告中“患者安全文化”的5個(gè)屬性：所有衛(wèi)生保健工作者（包括一線人員、醫(yī)師和醫(yī)院管理者）對(duì)自身安全、同事安全、患者及來訪者安全負(fù)責(zé)的文化；安全優(yōu)先于財(cái)務(wù)及運(yùn)營(yíng)目標(biāo)的文化；鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)識(shí)別、交流和解決安全問題的文化；組織從事故中學(xué)習(xí)的文化；提供恰當(dāng)?shù)馁Y源、結(jié)構(gòu)和責(zé)任，以維持有效的安全系統(tǒng)的文化[5]。營(yíng)造安全文化被認(rèn)為是有效促進(jìn)患者安全的措施之一，員工的安全態(tài)度在一定程度上反映組織安全現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期經(jīng)常共享信息的手術(shù)團(tuán)隊(duì)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比較少信息共享的手術(shù)團(tuán)隊(duì)低1倍[6]。這些都是安全文化重要組成部分，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院患者安全文化測(cè)評(píng)、安全文化影響因素及患者安全結(jié)果關(guān)聯(lián)研究，確定安全文化水平、員工態(tài)度與患者安全結(jié)果之間的關(guān)系，并持續(xù)推動(dòng)患者安全文化建設(shè)，和諧當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，協(xié)助政府、各級(jí)醫(yī)院協(xié)會(huì)及相關(guān)部門制定可行的患者安全措施或協(xié)助立法，有效促進(jìn)患者安全。

[1] Singer SJ, Gaba DM,Geppert JJ, et al. The culture of safety:results from an organization-wide survey in 15 California hospitals [J]. QualSaf Health Care, 2003, 12(2):112-118.

[2] 沈貽萍，胡曉昀，王燕，等. 二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)理安全文化現(xiàn)狀的比較[J].解放軍護(hù)理雜志,2009，26(8A):30-32,40.

[3] Poe S. Patient safety:planting the seed[J]. J Nurs Care,2005(20):198-202.

[4] James R. Human error：models and management[J]．BMJ，2000(320)：768-770.

[5] Forum and End Stage Renal Disease Networks, National Patient Safety Foundation, Renal Physicians Association. National ESRD patient safety initiative: phase II report[R].Chicago: National Patient Safety Foundation,2001.

[6] Mazzocco K,Petitti DB, Fong KT,et al. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg,2009(197):678-685.

Exploration and thoughts on building patient safety culture

/ LI Yuerong, TENG Miao, XU Ling, ZHAO Qinghua, XIAO Mingzhao// Chinese Hospitals. -2016,20(12):7-9

safety culture, patient safety, hospital culture

The goal of healthcare system promotion are safety, eff ectiveness, patient oriented, on time, efficiency and equity in 21 century and safety is the first and basic requirement. Practice of building patient safety culture in The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University is introduced from the aspects of building learning organizations, promoting teaching and training programs, emphasizing patient safety study, encouraging patients' participation and strengthening on the system to give reference on patient safety culture building and improving patient safety.

2016-05-20](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

2013年重慶市高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目（132005）；重慶市衛(wèi)生局課題(2011-2-079)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理基金課題（HLJJ2013-19）；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（財(cái)社[2011]170號(hào)）

①重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號(hào)

肖明朝：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，教授

E-mail：xmz.2004@163.com