徐　萍　鐘清玲

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西　南昌　330006)

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社區(qū)居家式失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)研究進(jìn)展

徐萍1鐘清玲

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西南昌330006)

〔關(guān)鍵詞〕失能老人；長(zhǎng)期照護(hù)；社區(qū)居家養(yǎng)老

到2015年,我國(guó)部分失能和完全失能老年人將達(dá)4 000萬人,占總體老年人口的19.5%,其中完全失能老年人達(dá)1 240萬人左右,占總體老年人口的6.05%〔1〕。向失能老人提供長(zhǎng)期照護(hù)(LTC)服務(wù)項(xiàng)目，維護(hù)其自尊，提高生存質(zhì)量，增強(qiáng)失能老人生活自理能力，成為普遍受關(guān)注的問題。

1LTC的定義

世界衛(wèi)生組織(WHO)將LTC定義為，由非專業(yè)護(hù)理者和專業(yè)人員進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，以保證生活不能完全自理的人能獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)〔2〕對(duì)LTC的定義是指在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)為患有慢性疾病、認(rèn)知障礙、機(jī)體功能性損傷的人提供持續(xù)的護(hù)理服務(wù)。鄔滄萍〔3〕將老年人LTC定義為是由于老年人因生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，甚至在整個(gè)生命存續(xù)期內(nèi)都需要他人給予的各種幫助的總稱，主要內(nèi)容包括日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理照料等。婁方麗等〔4〕認(rèn)為包括專業(yè)護(hù)理，也包括家庭、社區(qū)提供的非專業(yè)性照料及服務(wù)保障系統(tǒng)等，是在特定的經(jīng)濟(jì)、政治、文化及社會(huì)背景下，由不同的社會(huì)部門所構(gòu)成的制度性體系。一般認(rèn)為L(zhǎng)TC時(shí)間界定為6個(gè)月以上。因?yàn)橐话?個(gè)月以內(nèi)的照護(hù)工作，家庭成員尚可承擔(dān)，時(shí)間再長(zhǎng)則成為家庭異常沉重甚至難以承受的負(fù)擔(dān)〔5〕。

2社區(qū)居家式LTC的特點(diǎn)

社區(qū)居家式LTC是家庭式和機(jī)構(gòu)式相結(jié)合的一種模式。其服務(wù)對(duì)象為年齡在60歲以上，居住在社區(qū)或家庭中身心功能障礙者且需要依賴他人幫助日常生活的老年人，服務(wù)內(nèi)容包括生活照料類、醫(yī)療護(hù)理類、精神慰藉類等服務(wù)，分為專業(yè)人員提供的專業(yè)性服務(wù)和非專業(yè)人員提供的協(xié)助照料服務(wù)。LTC服務(wù)由社會(huì)或社區(qū)的專門組織和機(jī)構(gòu)中的專業(yè)人員和從業(yè)人員及少量志愿者提供，不同于家庭式LTC，是社會(huì)化的服務(wù)形式。在財(cái)政支持上，均可采取政府購買服務(wù)、社會(huì)購買服務(wù)、低償服務(wù)、有償服務(wù)(自己購買服務(wù))、志愿者服務(wù)等方式〔6〕。

3國(guó)外社區(qū)居家式失能老人LTC服務(wù)

LTC制度是西方國(guó)家在第二次世界大戰(zhàn)后為應(yīng)對(duì)老齡化問題而建立起來的一種老年社會(huì)保障制度。經(jīng)過不斷的探索和努力已經(jīng)建立各具特色的居家式LTC服務(wù)模式，比較具有代表性的有美國(guó)、加拿大、日本、英國(guó)等國(guó)家。

3.1供給模式美國(guó)從20世紀(jì)90年代開始實(shí)行老年人LTC制度，各州政府出于降低醫(yī)療補(bǔ)助成本，減輕財(cái)政壓力的考慮，從各方面鼓勵(lì)開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。近二三十年來比較受到肯定的社區(qū)LTC服務(wù)模式是針對(duì)老人的全程護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(PACE)模式。它是針對(duì)中、重度身心功能障礙者的照護(hù)計(jì)劃，具有四項(xiàng)特質(zhì)：①服務(wù)的個(gè)體化、彈性化；②完整、多元的服務(wù)；③跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)；④按人計(jì)價(jià)制度〔7〕。

在加拿大有3種類型的LTC模式：包括安寧照護(hù)、居家照護(hù)及機(jī)構(gòu)照護(hù)。比較具有代表性的是在魁北克等省份實(shí)施的維持自理能力的綜合服務(wù)項(xiàng)目(PRISMA)服務(wù)項(xiàng)目。這個(gè)服務(wù)體系的特點(diǎn)包括①不同地區(qū)和地域的各級(jí)管理者和決策者之間的協(xié)調(diào)合作。②單一的自主功能測(cè)量系統(tǒng)(SMAF)評(píng)估系統(tǒng)。③個(gè)案管理過程。④個(gè)體化的服務(wù)計(jì)劃。⑤單一的評(píng)估工具。⑥系統(tǒng)信息化臨床圖表系統(tǒng)(CCC)系統(tǒng)，即延續(xù)信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng),可了解老人在接受長(zhǎng)期照護(hù)后，機(jī)體功能、自理能力等方面的動(dòng)態(tài)變化〔8〕。

英國(guó)的居家養(yǎng)老模式是“申請(qǐng)-審批”制度，由政府直接管理，地方政府根據(jù)《國(guó)家老年護(hù)理服務(wù)框架》制定當(dāng)?shù)氐男枨笤u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，對(duì)居家護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)者進(jìn)行評(píng)估。服務(wù)流程上基本按照“申請(qǐng)服務(wù)→評(píng)估→計(jì)劃→干預(yù)→評(píng)估”流程管理〔10〕。

日本目前是世界上人口壽命最長(zhǎng)的國(guó)家，并較早就進(jìn)入了老齡化社會(huì)。與之相適應(yīng)的是，日本于2000年就出臺(tái)了《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》〔11〕，并建立一整套完善的老年LTC(介護(hù))體系：①職業(yè)化照護(hù)工作機(jī)構(gòu)；②專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)人才教育，包括醫(yī)師、護(hù)士、介護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、義肢裝具士等；③ 建立規(guī)范的流程、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制體系，照護(hù)的等級(jí)按需求分為6 級(jí)；④有系統(tǒng)的法律保障和保險(xiǎn)制度〔12〕。

3.2服務(wù)內(nèi)容國(guó)外失能老人社區(qū)LTC體系中的服務(wù)供給主體普遍由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員組成，但其照護(hù)服務(wù)內(nèi)容因其服務(wù)模式及社會(huì)制度的不同而各具特色。

美國(guó)的PACE服務(wù)模式中，提供LTC服務(wù)的人員包括醫(yī)生、護(hù)士、社工、營(yíng)養(yǎng)師、職業(yè)治療師、理療師、娛樂治療師等〔13〕。LTC的內(nèi)容包括家庭照護(hù)、社區(qū)合居設(shè)施和機(jī)構(gòu)護(hù)理等。家庭照護(hù)分為健康護(hù)理和生活照料兩個(gè)方面，類型一般有：①家庭健康護(hù)理：包括傳統(tǒng)的治療、護(hù)理；②家庭保健輔助：在護(hù)士的指導(dǎo)下，家庭保健助理提供簡(jiǎn)單的傷口護(hù)理、下床活動(dòng)護(hù)理、移動(dòng)翻身、家庭康復(fù)鍛煉等的護(hù)理和幫助；③個(gè)人照料：社工為老人提供日?；顒?dòng)照料，如幫助起床、穿衣、吃飯、吃藥和鍛煉提醒等照料，還有備餐、洗餐具、打掃洗熨等家務(wù)勞動(dòng)〔14〕。而加拿大居家LTC項(xiàng)目提供3種類型的服務(wù)內(nèi)容包括康復(fù)護(hù)理、家庭生活護(hù)理及臨終護(hù)理〔15〕。英國(guó)居家護(hù)理根據(jù)服務(wù)性質(zhì)不同分為：個(gè)人照顧,如洗漱、穿衣、進(jìn)食等日常生活照料；家務(wù)援助，如打掃衛(wèi)生、購物、鋪床等；醫(yī)療服務(wù)，如換藥、藥物治療等。根據(jù)服務(wù)量的不同可分為：高強(qiáng)度的家庭護(hù)理(每周≥10 h和≥6次訪視)、中等強(qiáng)度的家庭護(hù)理(每周5～10 h和≤ 6 次訪視)、低強(qiáng)度的家庭護(hù)理(每周≤ 5 h)〔16〕。日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度要求由老年人提申請(qǐng)后，經(jīng)調(diào)查員進(jìn)行家訪評(píng)估，最后由審定委員會(huì)確定介護(hù)等級(jí)。一般而言，介護(hù)等級(jí)越高要求照護(hù)的時(shí)間越長(zhǎng)，需要照護(hù)的內(nèi)容也就越多。介護(hù)服務(wù)形式包括家居訪問介護(hù)和機(jī)構(gòu)介護(hù)。家居訪問介護(hù)由護(hù)士和家庭介護(hù)人員，幫助其完成介護(hù)、家務(wù)等，按主治醫(yī)生的指示,護(hù)士或保健員上門訪問,幫助進(jìn)行醫(yī)療介護(hù)工作;理療師或作業(yè)療法師上門訪問,幫助進(jìn)行功能訓(xùn)練;內(nèi)外科醫(yī)生、口腔科醫(yī)生或藥劑師等上門訪問,對(duì)于病情控制進(jìn)行指導(dǎo)〔17〕。

3.3資金來源美國(guó)LTC服務(wù)費(fèi)用支付來源于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及按人計(jì)價(jià)等方式〔7〕。在加拿大，幾乎所有家庭護(hù)理開支由公共系統(tǒng)來承擔(dān)。多數(shù)省份已經(jīng)把資金分配和提供相關(guān)服務(wù)的權(quán)力移交給區(qū)域或地方衛(wèi)生當(dāng)局〔18〕。英國(guó)的LTC籌資由國(guó)家和(或)地方稅收及使用者的自付費(fèi)用組成。只有少數(shù)人有享受公共資源的資格。通常是以需求為基礎(chǔ)的，且條件非?？量獭?9〕。日本介護(hù)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用是由政府出資、參保上繳的保險(xiǎn)金和個(gè)人承擔(dān)3部分構(gòu)成。其中政府承擔(dān)50%(中央政府承擔(dān)25%，縣級(jí)政府承擔(dān)12.5%，市、町、村承擔(dān)12.5%)，享受介護(hù)服務(wù)的個(gè)人一般負(fù)擔(dān)10%〔20〕。

3.4服務(wù)滿意度發(fā)達(dá)國(guó)家的失能老人的LTC服務(wù)模式和內(nèi)容基本上是按照失能老人的實(shí)際需求來制定，并由國(guó)家或地方政府進(jìn)行監(jiān)督實(shí)施的。因此，服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容的多樣化對(duì)提高失能老人的生活滿意度起到重要作用。

在美國(guó)，對(duì)于已加入PACE項(xiàng)目的老年人，研究發(fā)現(xiàn)其照護(hù)服務(wù)的滿意度較高，而相對(duì)于未加入者，已獲得LTC服務(wù)的老年人在生活質(zhì)量、機(jī)體功能狀態(tài)、生存時(shí)間和居家時(shí)間等方面都有較大的提升〔13〕。Stewart等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)加拿大的PRISMA模式中，為居家老年人所提供的綜合照護(hù)服務(wù)，能減少軀體功能下降和障礙的發(fā)生率，并且能提高老年人的生活滿意度。英國(guó)的社區(qū)LTC服務(wù)由政府直接進(jìn)行管理，評(píng)估、照料、追蹤、回訪等工作由個(gè)案管理人員提供個(gè)體化的服務(wù)。有調(diào)查研究顯示，這種個(gè)案式管理照顧服務(wù)，大大提高老年人的生活滿意度并降低老年人入住養(yǎng)老院的比例〔22〕。

4國(guó)內(nèi)社區(qū)居家式失能老人LTC服務(wù)

我國(guó)部分省份地區(qū)嘗試?yán)蒙鐓^(qū)服務(wù)資源，為失能老人提供一系列的綜合服務(wù)，逐步開始建立起社區(qū)居家LTC服務(wù)體系。此種服務(wù)模式有利于衛(wèi)生資源的合理配制，同時(shí)在提高失能老人的生存質(zhì)量，降低其醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用和減輕家庭負(fù)擔(dān)等方面起到明顯作用〔23〕。有學(xué)者〔24〕提出應(yīng)向失能老人提供的LTC服務(wù)應(yīng)包括：①個(gè)人照料，即個(gè)人日常生活照料；②健康照料，即主要側(cè)重非治療性的健康服務(wù)；③社會(huì)心理服務(wù)，即提供咨詢、精神慰藉等；④居住服務(wù)，即提供住房；⑤看護(hù)服務(wù)，即24 h生活監(jiān)護(hù)服務(wù);⑥臨終關(guān)懷，即臨終者提供終前照料。也可分為生理照料、情感照料、精神照料、社會(huì)照料等。因此，國(guó)內(nèi)已有部分社區(qū)參照此標(biāo)準(zhǔn)開展的照護(hù)工作包括：飲食照料、衛(wèi)生清潔服務(wù)、代辦服務(wù)、陪同看病服務(wù)、聊天解悶等日常生活照護(hù)為主的服務(wù)〔25〕。而LTC服務(wù)的費(fèi)用支付主要包括政府購買服務(wù)、個(gè)人支付等方式。

雖然更多的失能老人愿意選擇居家養(yǎng)老，但就目前社區(qū)已開展的LTC服務(wù)，大多數(shù)失能老人的生活滿意度和社區(qū)所提供的照護(hù)服務(wù)滿意度都比較低〔26～28〕。影響失能老人生活滿意度的因素包括：老人的性別、失能程度、醫(yī)保類型、經(jīng)濟(jì)狀況、患病狀況等〔27,28〕

胡艷馨〔29〕對(duì)長(zhǎng)春市4個(gè)社區(qū)的失能老人進(jìn)行了老年LTC服務(wù)需求的調(diào)查研究。研究發(fā)現(xiàn)失能老人希望享有的居家LTC服務(wù)按順序依次是上門醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、家務(wù)輔助、日間照護(hù)、家庭病床、其他、接載老人進(jìn)行戶外活動(dòng)；這與倪榮等〔26〕的研究結(jié)果相類似，失能老人希望提供的社區(qū)服務(wù)需求主要有家庭康復(fù)(65.16%)、定期探訪(61.05%)、幫助配藥(60.00%)、家庭護(hù)理(52.68%)、健康咨詢(50.53%)。

5小結(jié)

國(guó)外已有許多國(guó)家建立起比較成熟的LTC服務(wù)體系，包括統(tǒng)一規(guī)范化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)團(tuán)隊(duì)或機(jī)構(gòu)提供個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)，嚴(yán)格的LTC服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化的管理等，特別是在服務(wù)供給方式、服務(wù)內(nèi)容、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、人力資源管理、監(jiān)管制度等方面。近5年來，圍繞失能老人的LTC問題，國(guó)內(nèi)也有比較多的研究成果：健康狀況、長(zhǎng)期照護(hù)供需情況、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容、社區(qū)居家式長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式的構(gòu)建等。

首先，比較國(guó)內(nèi)外的研究可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的研究成果以調(diào)查性研究居多，應(yīng)用性研究較少。今后的研究可以考慮從失能老人社區(qū)居家式LTC的行業(yè)規(guī)范、從業(yè)人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、失能老人等級(jí)照護(hù)規(guī)范制度等方面進(jìn)行深入研究。其次，國(guó)內(nèi)的社區(qū)居家式LTC服務(wù)體系的研究，更多是停留在現(xiàn)狀分析、指標(biāo)構(gòu)建、對(duì)策和建議等，研究的廣度和深度亟待拓展。另外，針對(duì)失智老人的研究較少。由于研究對(duì)象的特殊性，給研究帶來一定的困難，但若要建立起完善的失能老人社區(qū)居家式LTC體制，必須將失智老人納入到研究對(duì)象中，這樣才能比較全面地開展失能失智老人的LTC服務(wù)的研究工作，逐步建立起符合我國(guó)國(guó)情的，“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的LTC服務(wù)體系。

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〔2015-03-20修回〕

(編輯王一涵)

基金項(xiàng)目：江西省高校人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(JC1532)

通訊作者：鐘清玲(1971-)，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事護(hù)理教育、臨床護(hù)理的研究。

〔中圖分類號(hào)〕C913

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-3076-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.116

1江西科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院

第一作者：徐萍(1982-)，女，在讀碩士，講師，主要從事護(hù)理教育、老年護(hù)理的研究。