孫江濱　張智杰　鄭　民　王海永　阮富貴

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西　桂林　541001)

?

外科治療高齡冠心病合并肺癌患者的療效

孫江濱張智杰1鄭民王海永阮富貴

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001)

〔摘要〕目的探討手術(shù)治療高齡冠心病合并肺癌患者的臨床療效。方法總結(jié)2009年7月至2015年5月19例高齡冠心病合并肺癌患者外科手術(shù)治療效果。 其中男15例，女4例，術(shù)前均未行心內(nèi)科介入干預(yù)。年齡59～77〔平均(67±9)〕歲。體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(ONCABG)2例，行不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)17例；分期手術(shù)病人3例(均為男性)，其余16例均同期行非ONCABG及肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)(4例為胸骨正中切口，12例為胸骨正中切口加腋下小切口)。結(jié)果旁路移植血管為2～4〔平均(2.7±0.6)〕根，左肺單葉切除17例，右肺單葉切除2例。所有患者均無圍術(shù)期死亡。3例術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭及肺部感染，2例出現(xiàn)心功能不全。1例出現(xiàn)圍術(shù)期心梗，術(shù)中給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助。術(shù)后隨訪17例病人6個(gè)月～4年，1例反復(fù)出現(xiàn)心功能不全，1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其余均無心絞痛發(fā)作、無心肌缺血表現(xiàn)。結(jié)論高齡病人冠狀動(dòng)脈旁路移植同期肺葉切除術(shù)治療冠心病合并肺癌手術(shù)是一種安全有效的方法。

〔關(guān)鍵詞〕高齡；冠心病；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；肺癌；肺葉切除術(shù)

冠心病合并肺癌的病人雖然占心臟外科手術(shù)的比例較低，但是目前呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，而且趨于高齡化。同時(shí)，由于合并冠心病增加肺癌的死亡率，肺癌同期需要手術(shù)的病人也有約5%～7%需要處理冠狀動(dòng)脈病變〔1〕。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)及肺葉切除術(shù)可以避免二次手術(shù)，縮短住院時(shí)間。不過手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)安全性仍然無法保證。對(duì)于病人手術(shù)方式和時(shí)機(jī)的選擇仍無統(tǒng)一治療方案。本文總結(jié)了19例高齡冠心病合并肺癌病人的圍術(shù)期情況以及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、死亡率。

1資料和方法

1.1一般資料總結(jié)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院及我院2009年7月至2015年5月行CABG同期(及分期)肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)19例，男15例，女4例；平均年齡(67±9)歲；17例術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影，痰脫落細(xì)胞檢查，支氣管鏡或肺臟占位穿刺活檢明確冠心病及肺癌診斷；2例術(shù)前無細(xì)胞學(xué)檢查未明確肺癌診斷者，均術(shù)中切開患側(cè)胸膜探查肺臟病變，行含病變的肺葉楔形切除送快速冰凍病理檢查以明確肺臟占位性質(zhì)，對(duì)于3例肺良性腫瘤病例未記入本次統(tǒng)計(jì)。術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影均提示冠狀動(dòng)脈多支病變并嚴(yán)重狹窄或者左主干病變，無法或者患者拒絕接受行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)前患者均常規(guī)服用硝酸酯類及β受體阻滯劑，并進(jìn)行降血脂治療。合并糖尿病患者5例。所有患者術(shù)前行肺功檢查或血?dú)夥治觯?例患者存在明顯的呼吸功能減退。

1.2手術(shù)方法均采用雙腔氣管插管，全身麻醉并呼吸機(jī)輔助呼吸。3例采用分期手術(shù)，首先胸骨正中切口進(jìn)行體外循環(huán)下CABG(ONCABG)，術(shù)后1～4個(gè)月進(jìn)行肺葉切除術(shù)。其他病人手術(shù)首先采用胸骨正中切口，取胸廓內(nèi)動(dòng)脈之前以1～2 mg/kg肝素對(duì)患者進(jìn)行肝素化。切開心包，采用心表固定器固定心臟局部行不停跳CABG(OPCABG)，移植血管材料均為胸廓內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈。OPCABG后魚精蛋白中和肝素。OPCABG術(shù)后4例患者切開患側(cè)肺臟的縱膈胸膜，探查肺臟病變情況，遂行肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。另外12例患者重新擺體位改90°側(cè)臥位，腋下切口進(jìn)行手術(shù)。分離肺靜脈、肺動(dòng)脈予以結(jié)扎和切斷。分離葉裂，游離支氣管后使用支氣管閉合器閉合支氣管，切除肺葉，并進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除組織送病理檢查。術(shù)后行心包、縱膈及胸腔引流，早期給予低分子肝素抗凝，拔除引流管后給與阿司匹林及氯吡格雷抗凝。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后第1年的1、3、6個(gè)月及第2年每6個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容主要是血清學(xué)檢測及心電圖、超聲心動(dòng)圖以及胸部CT。心絞痛復(fù)發(fā)者行冠脈CT。

2結(jié)果

旁路移植血管為2～4〔平均(2.7±0.6)〕根，左肺單葉切除17例，右肺單葉切除2例。所有患者均無圍術(shù)期死亡。手術(shù)時(shí)間3.5～7.5 h，術(shù)后拔氣管插管時(shí)間13 h，平均住院時(shí)間19 d。圍術(shù)期3例術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭及肺部感染，分別給予行二次插管，無創(chuàng)呼吸通氣及經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰、霧化吸入、拍背咳嗽、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)心包積液，經(jīng)補(bǔ)充膠體、利尿治療后7 d積液吸收。2例出現(xiàn)心功能不全，1例出現(xiàn)心梗，術(shù)后給予IABP輔助4 d后好轉(zhuǎn)。術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后肺癌病理報(bào)告鱗癌14例、腺癌3例、腺鱗癌1例，未分化癌1例。

術(shù)后患者均進(jìn)行4個(gè)療程化療，同時(shí)進(jìn)行抗血小板、擴(kuò)冠及降血脂等對(duì)癥治療。并控制高血壓及糖尿病。

術(shù)后隨訪17例病人6個(gè)月～4年，1例反復(fù)出現(xiàn)心功能不全(自覺癥狀好轉(zhuǎn))，1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(為分期且行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者)，1例猝死，其余均無心絞痛、心肌梗死及癌癥復(fù)發(fā)。

3討論

對(duì)于同時(shí)患冠心病和肺癌兩種疾病需要手術(shù)的患者，其手術(shù)方式的選擇仍有爭議。以前，該類患者選擇分期手術(shù)，首先選擇介入治療或者體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)，然后再行肺葉切除術(shù)。但是介入或者冠脈搭橋術(shù)后需要進(jìn)行抗血小板治療，增加了肺葉切除術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)增加了患者的精神壓力、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和二次手術(shù)的痛苦。同時(shí)，肺癌一旦確診需要盡快手術(shù)，而分期手術(shù)可能導(dǎo)致該手術(shù)延期并增加了腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)〔2,3〕。早期都是在體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，體外循環(huán)能夠引起全身炎癥反應(yīng)，引起肺水腫，影響術(shù)后肺臟功能，并且能夠增加腎臟的損害以及凝血功能障礙。體外循環(huán)手術(shù)時(shí)由于機(jī)體肝素化，增加了術(shù)后出血和二次剖胸探查止血的概率〔4〕。而非體外循環(huán)OPCABG避免了體外循環(huán)手術(shù)的弊端，能夠避免肺水腫和腎臟損害并且能減少凝血功能障礙的發(fā)生，減少輸血，減少術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，為同期行肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)奠定了條件〔5,6〕。因此，目前認(rèn)為非體外循環(huán)下OPCABG加肺葉切除淋巴結(jié)清掃同期手術(shù)安全有效〔7,8〕。

有報(bào)道稱通過胸骨正中切口能夠完成心臟手術(shù)和肺葉切除〔9〕，能減少后外側(cè)切口帶來的術(shù)后切口疼痛。有研究表明，單一正中胸部切口顯露術(shù)野不夠充分，對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底，尤其是左肺下葉腫瘤的患者顯露更不充分〔10,11〕，導(dǎo)致了冠心病合并肺癌同期手術(shù)治療效果差〔12〕。本研究采用胸骨正中切口聯(lián)合腋下小切口，進(jìn)行同期非體外循環(huán)OPCABG和肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。既提供了清晰的手術(shù)視野、又減少了術(shù)后切口的疼痛，并且術(shù)后胸壁穩(wěn)定性好，利于維持術(shù)后良好的呼吸功能。

目前認(rèn)為適合OPCABG和肺葉切除術(shù)同期手術(shù)的患者主要符合以下狀況：不穩(wěn)定心絞痛和近期發(fā)生心肌梗死的冠心病患者，其內(nèi)科治療無效、不適合行冠脈成形術(shù)和支架植入術(shù)等介入治療，并同時(shí)患非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ期和Ⅱ期)的患者。尤其適用于左主干病變伴非小細(xì)胞肺癌無法介入治療者。文獻(xiàn)報(bào)道肺癌N2病例術(shù)后5年生存率不高，現(xiàn)國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為同期手術(shù)應(yīng)盡量避免N2病例。N2組淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷主要靠術(shù)前CT檢查。一般認(rèn)為淋巴結(jié)直徑在15 mm以上考慮有病理意義。但有學(xué)者指出當(dāng)淋巴結(jié)直徑小于10 mm時(shí)轉(zhuǎn)移率為13%〔13〕。

總之，非體外循環(huán)下OPCABG同期肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)治療冠心病合并肺癌手術(shù)減少了體外循環(huán)手術(shù)和分期手術(shù)的弊端，是一種安全有效的方法。但對(duì)于嚴(yán)重心臟病和肺部腫瘤患者，手術(shù)方式和治療方案應(yīng)個(gè)體化，選擇同期手術(shù)應(yīng)該慎重考慮。

4參考文獻(xiàn)

1Ciraco P，Carretta A，Calori G，etal.Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease：analysis of short-term results〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2002；22(1)：35-40.

2Danton MH，Anikin VA，Mcmanus KG，etal.Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection：presentation of series and review of literature〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，1998；13(6)：667-72.

3Chassot PG，Delabays A，Spahn DR.Preoperative evaluation of patients with，or at risk of，coronary artery disease undergoing non-cardiac syrgery〔J〕.Br J Anaesth，2002；89(5)；747-59.

4Voltolini L，Rapicetta C，Luzzi L，etal.Lung resection for non-small cell lung cancer after prophylactic coronary angioplasty and stenting：short-and long-term results〔J〕.Minerva Chir，2012；67(1)：77-85.

5馬旭晨，張志泰，胡燕生，等.肺癌合并嚴(yán)重冠心病同期外科手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中國肺癌雜志，2012；15(10)：602-5.

6Patrick DA，Moore EE，F(xiàn)ullerton DA，etal.Cardiopulmonary bypass renders patients a risk for multiorgan failure via early neutrophil priming and late neutrophil disability〔J〕.J Surg Res，1999；86(1)：42-29.

7Zhang YY，Wu YH，Yuan B，etal.Coronary artery bypass grafting with concomitant resection for carcinoma of lung〔J〕.J Biomed Res，2010；24(1)：77-80.

8Dyszkiewicz W，Jemielity MM，Piwkowski CT，etal.Simultameous lung resection for cancer and myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass(off-pump coronary artery bypass grafting)〔J〕.Ann Thorac Surg，2004；77(3)：1023-7.

9Dyszkiewicz W，Jemielity M，Piwkowski C，etal.The early and late results of combined off-pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection in patients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008；34(3)：531-5.

10Hazama K，Akashi A，Hirata N，etal.Minimally invasive surgery for lung cancer with coronary artery disease〔J〕.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2001；49(4)：261-3.

11Kanzaki M，Kanno M，Onuki T，etal.Combined bilateral lung resections and off-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2002；8(6)：393-5.

12Miller DL，Orszulak TA，Pairolero PC，etal.Combined operation for cancer and cardiac disease〔J〕.Ann Thorac Surg，1994；58(4)：989-93.

13Mcloud TC，Bourgouin PM，Greenberg RW，etal.Bronchogenic carcinoma：analysis of staging of the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling〔J〕.Radiology，1992；182(2)：319-23.

〔2015-10-25修回〕

(編輯李相軍)

基金項(xiàng)目：黑龍江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(H201387)

〔中圖分類號(hào)〕R541.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2933-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.052

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

第一作者：孫江濱(1972-)，男，主任醫(yī)師，主要從事血管內(nèi)膜增生的抑制研究。