于 麗 徐 凡 黃齡飛

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

圍絕經(jīng)期抑郁癥診治研究進(jìn)展

于 麗 徐 凡1黃齡飛

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

圍絕經(jīng)期；抑郁癥

圍絕經(jīng)期抑郁癥常伴有多種軀體癥狀，如焦慮、激越、無用感及意志減退等。當(dāng)這些癥狀持續(xù)2 w以上，且嚴(yán)重?fù)p害自身的社會職業(yè)功能，才可考慮診斷該病〔1〕。本文對圍絕經(jīng)期抑郁癥診治新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 現(xiàn) 狀

抑郁癥的患病率無論是國內(nèi)還是國外均較高，據(jù)全球范圍統(tǒng)計(jì)〔2〕，抑郁癥的患病率為3.2%，另外，慢性病患者中也約有9.3%的病人伴有抑郁癥。而國內(nèi)報(bào)道的抑郁癥的患病率為5%〔3〕。抑郁癥居所有疾病中的第四位，預(yù)測到2020年，其致殘情況和治療成本僅次于缺血性心臟病，排第二〔4〕。在性別方面，女性的患病率是男性的兩倍〔5〕；在年齡方面，其好發(fā)于青春期、經(jīng)前期、分娩后及圍絕經(jīng)期〔6〕。在江西農(nóng)村地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，高達(dá)14.68%的婦女出現(xiàn)圍絕經(jīng)期抑郁癥〔7〕。北京城區(qū)圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)生率為46.1%〔8〕，而上海地區(qū)的發(fā)生率為24.80%〔9〕。國外類似的調(diào)查也顯示：圍絕經(jīng)期婦女中有50%～75%患輕度抑郁癥，1%～3%患嚴(yán)重抑郁癥〔10〕。Freeman等〔11〕對沒有抑郁病史的女性觀察8年，通過比較絕經(jīng)前后發(fā)現(xiàn)，一旦進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，其患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍。國家婦女健康狀況研究組織(SWAN)〔12〕對不同年齡組女性抑郁癥的發(fā)病率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前期女性抑郁癥的發(fā)病率5.8%，圍絕經(jīng)期為9.1%，絕經(jīng)后為9.8%。由此可見，圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病率高，患病風(fēng)險(xiǎn)大。

2 病 因

抑郁癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，病因主要有兩類，即生物源性和心理源性。生物學(xué)因素有：①中樞神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺、多巴胺、孤啡肽等的量及功能的變化；②內(nèi)分泌激素如雌孕激素、催乳素、甲狀腺素等對中樞神經(jīng)遞質(zhì)的影響；③遺傳因素；④免疫系統(tǒng)的變化；⑤某些微量元素或者維生素的缺乏〔13〕。心理因素包括：①家庭因素：家庭對人格的形成至關(guān)重要，童年期父母分離或童年期父母對子女管教控制程度過高而關(guān)心照顧程度過低的家庭，子女成年后發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)度增加，家庭支持差亦有明顯影響。②社會因素：在大城市，生活節(jié)奏加快，工作壓力大，社會支持差等都易導(dǎo)致抑郁癥。另外，很重要一發(fā)病因素即是應(yīng)激。應(yīng)激是指個(gè)體在某些情況下出現(xiàn)的情緒或生理方面的混亂狀態(tài)，可由軀體疾病導(dǎo)致，也可由某些生活事件如婚變、喪偶等重大變故而產(chǎn)生，屬于生物源性和心理源性兼而有之。女性抑郁癥的患病率較男性高〔14〕，有其特殊原因：①遺傳因素：女性基因中比男性有更多的與抑郁癥有關(guān)的突變基因；②女性性格上更容易情緒化，且更容易遭遇某些特殊情況，如性虐待、家庭暴力等；③女性存在服用避孕藥、月經(jīng)、流產(chǎn)、妊娠分娩和絕經(jīng)等特殊生理時(shí)期，這期間內(nèi)分泌激素波動大，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的變化。圍絕經(jīng)期女性好發(fā)抑郁〔15〕的原因：①圍絕經(jīng)期雌激素水平明顯下降或雌激素的高水平震蕩波動可能是抑郁發(fā)作的生物因素〔16〕；②圍絕經(jīng)期婦女軀體疾病逐漸增多且多為慢性疾病〔17〕，如子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤多發(fā)于圍絕經(jīng)期，其診治過程也易誘發(fā)抑郁癥及退休后社會角色變化、空巢現(xiàn)象、婚姻變化、親人的喪失等問題〔18〕；③多米諾學(xué)說認(rèn)為：圍絕經(jīng)期綜合征的一系列癥狀如潮熱、盜汗、睡眠障礙、性欲低下、陰道干澀、性交困難和疼痛、性生活不滿意和由此引發(fā)的夫妻不和等，進(jìn)而誘發(fā)抑郁〔19〕；④圍絕經(jīng)期抑郁癥與消極社會心理因素〔20〕：進(jìn)入圍絕經(jīng)期，心理狀態(tài)發(fā)生變化，出現(xiàn)失落感，失落感可引起無助、失望甚至絕望，當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致抑郁，不愿參加社會活動、認(rèn)為自己一無是處、進(jìn)而發(fā)展為抑郁癥。何志暉等〔20〕報(bào)道圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)生率與遇到重大生活事件及社會支持低呈明顯正相關(guān)；⑤既往抑郁癥病史，圍絕經(jīng)期也易再次復(fù)發(fā)〔21〕。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)抑郁癥國際指南，抑郁癥的癥狀有〔22〕:(1)在心理方面有心理反芻、絕望、抑郁情緒等異常心理反應(yīng)。(2)在功能方面有:①社會生活中的對人和事方面興趣減低，如對業(yè)余愛好的興趣減低等；②個(gè)體享受能力減低；③工作效能減低。(3)軀體方面的癥狀:包括食欲降低、消化能力弱、體重減輕、睡眠困難等方面的障礙。

對于圍絕經(jīng)期抑郁癥〔23〕，根據(jù)癥狀分類，可分為三個(gè)亞組：焦慮型、抑郁型、偏執(zhí)型。焦慮型患者有莫名的驚恐不安、終日或間歇無故焦慮緊張、心神不定、坐立不安、誠惶誠恐、搓手頓足、感覺過敏、疑病傾向，該型患者常伴有如頭痛、頭暈、失眠等自主神經(jīng)功能的癥狀。抑郁型患者對任何事物缺乏興趣和樂趣、生活無活力、憂郁悲觀、沮喪、無助、孤立、思維遲鈍、少言寡語、無價(jià)值無意義感、有消極言行、懶散，該型患者常伴有焦慮不適和睡眠障礙。偏執(zhí)型患者敏感多疑、無事生非、多思多慮、猜疑叢生、對人不信任、嫉妒妄想、被害妄想、疑病妄想、病理性意志增強(qiáng)等。

4 抑郁癥的診斷和鑒別診斷

依據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)，美國精神障礙的診斷統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-Ⅳ)及中國精神疾病分類方案及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)對抑郁癥進(jìn)行診斷。抑郁癥評定量表有兩種，包括癥狀量表和診斷量表。前者多用于療效評定、病情觀察及藥理學(xué)研究，而后者則是在疾病診斷時(shí)使用。癥狀量表包括貝克抑郁自評量表(BDI)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD，輕度抑郁8～19分、中度抑郁20～34分、重度抑郁≥35分〔24〕)、改良圍絕經(jīng)期癥狀評分表(KMI，用于評價(jià)自主神經(jīng)的功能在圍絕經(jīng)期的變化，<20分為輕度，20～35分為中度，>35分為重度〔25〕)，診斷量表包括情感障礙和精神分裂癥評定量表。

醫(yī)生接診時(shí)應(yīng)注意患者：①步態(tài)：走路緩慢；②表情：痛苦、神情呆滯、愁眉苦臉；③外表：疏于打扮；④語調(diào)：平淡、反應(yīng)遲鈍；⑤行為：嘆氣、流淚、不安的神情、呆滯不動等。這時(shí)候應(yīng)關(guān)心患者，盡量使其放松，并傾訴主要的問題，問診應(yīng)由簡單入復(fù)雜、由表及里，如:你睡眠怎么樣？有沒有早醒？你吃飯?jiān)趺礃樱磕阌X得累嗎？你每天下班干什么？你現(xiàn)在是否愿意做之前喜歡的事？你情緒怎么樣？有什么不順心的事嗎？你有沒有覺得活著很沒意思？你有過自殺的念頭嗎？你有過怎么自殺的想法嗎？1994年WHO調(diào)查了世界各地基層單位，根據(jù)結(jié)果，上海地區(qū)抑郁癥的識別率21.0%，治愈率僅為3.5%〔26〕。也有研究提示，初診非精神科醫(yī)生不易識別抑郁癥，三分之二的病人被非精神科醫(yī)生漏診，且部分不需要治療的病人被誤診〔27〕。分析其原因可能為以下幾方面：①患者以軀體癥狀就診而忽略了心理問題；②患者對抑郁常有錯(cuò)誤認(rèn)識；③抑郁具有隱匿性；④普通非精神科醫(yī)師未掌握抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤醫(yī)療模式單一等。

抑郁可使圍絕經(jīng)期癥狀加重，圍絕經(jīng)期潮熱出汗等癥狀又可加重抑郁，使治療不滿意。婦產(chǎn)科是圍絕經(jīng)期患者求助的第一線，婦產(chǎn)科醫(yī)生提高識別抑郁癥的能力能更好地解決患者的問題，不但有利于圍絕經(jīng)期癥狀的改善，而且可以更好地與圍絕經(jīng)期綜合征鑒別。

5 治 療

圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制不明確，因此對其治療觀點(diǎn)不統(tǒng)一〔28〕。治療的原則：首先明確診斷，全面評估病情，內(nèi)容包括軀體癥狀〔29〕、可能病因、可獲得的家庭社會支持情況、患病后對他人的影響、繼續(xù)工作對其的影響、可否住院治療等。評估完成后進(jìn)一步選擇治療方案及可用于評價(jià)療效的指標(biāo)和工具，治療期間建立良好的醫(yī)患關(guān)系，適時(shí)評價(jià)療效，提高依從性，改善患者預(yù)后。

生物學(xué)模式和心理社會治療模式是抑郁癥治療的主要模式。生物學(xué)模式內(nèi)容包括：①藥物治療(精神類藥物和非精神類藥物)；②電痙攣治療；③光療；④精神外科治療；⑤中醫(yī)中藥治療。心理社會治療模式包括：①交互作用心理治療；②人際關(guān)系療法；③婚姻和家庭治療；④認(rèn)知行為療法。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道音樂治療對抑郁癥也有著一定作用〔30〕。

抗抑郁藥治療、性激素補(bǔ)充治療(HRT)及抗抑郁藥聯(lián)合性激素補(bǔ)充治療是圍絕經(jīng)期抑郁癥的主要藥物治療方案。(1)抗抑郁藥包括氟西汀、艾司西酞普蘭、文拉法辛、氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)等，該類藥物可同時(shí)抗抑郁和抗焦慮；(2)HRT包括雌激素治療、雌孕激素治療和雄激素治療三種類型：對于雌激素治療，緩解圍絕經(jīng)期癥狀方面效果明顯，通過改善睡眠質(zhì)量，從而改善情緒，因此有人認(rèn)可其抗抑郁作用，認(rèn)為對改善認(rèn)知功能有好處，主張用于輕中度抑郁者〔31〕；對于雌孕激素方案，加用孕激素主要原因是長期單用雌激素使子宮內(nèi)膜癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加，但孕激素不但不能改善情緒，反而導(dǎo)致煩躁，易怒等，降低雌激素的抗抑郁作用，反復(fù)地周期性服用孕激素也可能導(dǎo)致抑郁。對于雄激素治療方案，因其可通過生物轉(zhuǎn)化生成雌激素或直接影響大腦功能，從而對情緒起調(diào)節(jié)作用，有研究表明在卵巢切除的患者中，睪酮有改善情緒作用。HRT對重度抑郁的效果與安慰劑相當(dāng)，大多數(shù)研究結(jié)果都不支持使用雌激素或聯(lián)合雌孕激素治療圍絕經(jīng)期嚴(yán)重抑郁癥〔32〕；(3)抗抑郁藥聯(lián)合性激素補(bǔ)充治療對圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療效果明顯，其聯(lián)合用藥的療效優(yōu)于單藥的兩倍。有報(bào)道〔25〕提示HRT可安全用于圍絕經(jīng)期抑郁癥患者，尤其是雌激素(經(jīng)皮)和空白對照組比較，發(fā)現(xiàn)抗抑郁效果明顯。

關(guān)于HRT在圍絕經(jīng)期抑郁癥中的應(yīng)用，目前還有爭論，其抗抑郁的機(jī)制，仍不明確，有研究提示雌激素可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素等〔33〕。國內(nèi)學(xué)者〔34〕也有報(bào)道合用西酞普蘭和HRT治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，可以顯著提高療效。圣約翰草提取物(路優(yōu)泰)聯(lián)合HRT治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的療效優(yōu)于單藥〔35〕。國內(nèi)學(xué)者〔36〕也得到類似的結(jié)論，單純用抗抑郁藥或激素替代治療效果均不理想，而聯(lián)合用藥效果明顯。賴愛鸞等〔37〕報(bào)道對于重度抑郁癥患者，抗抑郁藥物聯(lián)合HRT的治療效果優(yōu)于HRT單藥。雖然HRT用于圍絕經(jīng)期抑郁癥各家報(bào)道不統(tǒng)一，尚無指南推薦，效果存在爭議，且激素治療的用量、治療時(shí)間及如何與抗抑郁藥聯(lián)用等問題均有待研究；但是其應(yīng)用前景值得深入研究。

6 預(yù) 防

預(yù)防圍絕經(jīng)期抑郁癥的措施包括：①圍絕經(jīng)期婦女人群及易患人群的健康教育，提前讓該群體認(rèn)識本病的病因及病理機(jī)制，了解主要表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸，正確認(rèn)識并積極應(yīng)對，穩(wěn)定情緒；②倡導(dǎo)圍絕經(jīng)期婦女的樂觀生活態(tài)度，以正常豁達(dá)的心態(tài)對待生活，保持家庭和諧，社會關(guān)系融洽；③ 及時(shí)的心理干預(yù)，對可疑人群積極開展心理咨詢，糾正人格特征中的不正常理念，進(jìn)行有效而及時(shí)的溝通與關(guān)愛，處理問題于早期初發(fā)階段；④家庭和社會在大環(huán)境上多一些對圍絕經(jīng)期婦女的支持理解〔38〕，生活中，多姿多彩，工作中，寬容理解；⑤幫助高危人群培養(yǎng)廣泛興趣，減少誘因，合理安排生活，適當(dāng)鍛煉，多聽輕音樂；⑥在突發(fā)事件時(shí)及時(shí)介入幫助，讓高危人群正確對待如喪偶、患病等情況，提高精神上的調(diào)節(jié)能力；⑦進(jìn)行相應(yīng)咨詢與媒體宣傳，合理用藥，通過藥物盡可能減輕圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀，順利度過圍絕經(jīng)期。

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〔2015-11-17修回〕

(編輯 杜 娟)

四川省科技廳基金項(xiàng)目(No.2015JY0056)；南充市科技局基金項(xiàng)目(No.14a0098)

徐 凡(1986-)，男，住院醫(yī)師，博士，主要從事婦科內(nèi)分泌疾病研究。

于 麗(1965-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦科內(nèi)分泌疾病研究。

R711.59

A

1005-9202(2016)24-6325-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.133

1 南充市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科