張朝貴　瞿昌華　楊　華　鄭洪波

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北　恩施　445000)

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小球囊預(yù)擴(kuò)張后遠(yuǎn)端濾器保護(hù)下頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療老年頸動(dòng)脈次全閉塞32例

張朝貴瞿昌華楊華鄭洪波1

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北恩施445000)

目的探討遠(yuǎn)端保護(hù)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療老年頸動(dòng)脈次全閉塞的可行性及安全性。方法回顧性分析采用小球囊預(yù)擴(kuò)張后遠(yuǎn)端濾器保護(hù)下、自膨式頸動(dòng)脈支架植入治療老年癥狀性頸動(dòng)脈次全閉塞32例資料。結(jié)果31例小球囊預(yù)擴(kuò)張后成功植入支架，1例失敗。無(wú)死亡及心肌梗死發(fā)生。術(shù)后血壓、心率改變10例，多在48 h內(nèi)恢復(fù)正常。全部病例隨訪6個(gè)月至6年，隨訪期間僅1例半年內(nèi)再次出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作，復(fù)查數(shù)字減影血管造影(DSA)為支架內(nèi)再狹窄，予支架內(nèi)球囊擴(kuò)張治療后2年無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論小球囊預(yù)擴(kuò)張后遠(yuǎn)端濾器保護(hù)下頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療老年頸動(dòng)脈次全閉塞是一種安全、有效的方法，廣泛的臨床運(yùn)用尚需更大規(guī)模的臨床研究。

頸動(dòng)脈次全閉塞；頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置

頸動(dòng)脈次全閉塞是發(fā)生缺血性腦卒中的高危因素。研究表明〔1〕，盡管采用了抗血小板治療，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(>70%)的年腦卒中率仍高達(dá)13%。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)已證實(shí)降低腦卒中發(fā)生率明顯優(yōu)于單純藥物治療〔2，3〕。近年來(lái)，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)以其圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率和死亡率與CEA類似，但只需局麻、微創(chuàng)及手術(shù)成功率高，已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段之一。CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但治療老年頸動(dòng)脈次全閉塞國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道較少。本文采用小球囊預(yù)擴(kuò)張后遠(yuǎn)端濾器保護(hù)下，CAS治療老年頸動(dòng)脈次全閉塞，初步探討其可行性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者32例，男20例，女12例。年齡61～79(中位72.3)歲。術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影(DSA)，確診為頸動(dòng)脈次全閉塞，病因均系動(dòng)脈粥樣硬化。所有患者頸動(dòng)脈直徑狹窄率≥95%以上(NASCET法)，狹窄部位直徑<1 mm，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置無(wú)法安全通過(guò)，狹窄長(zhǎng)度4～15 mm。臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)23例，磁共振成像(MRI)證實(shí)非致殘性腦梗死9例，治療頸動(dòng)脈均為“犯罪”血管。合并雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄/閉塞(對(duì)側(cè)狹窄率≥80%)6例，合并優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處重度狹窄7例。合并高血壓12例，糖尿病5例，冠心病4例(2例術(shù)前曾行冠脈支架術(shù)，2例術(shù)后行冠脈搭橋術(shù))。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)，頸動(dòng)脈彩超、頭部MRI/CT檢查，DSA全面評(píng)估主動(dòng)脈弓、頭頸部血管，相關(guān)血液學(xué)檢查。術(shù)前至少3 d口服阿托伐他汀20～40 mg/d，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。術(shù)前尼莫地平0.5～1 mg/h微持續(xù)滴注，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度。

1.2.2手術(shù)方法局麻下股動(dòng)脈穿刺，置入8F導(dǎo)管鞘，肝素化后指引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈合適位置。復(fù)查造影并測(cè)量血管狹窄的相關(guān)參數(shù)后，選擇合適規(guī)格、直徑及長(zhǎng)度的自膨式支架及球囊備用。0.14 In 微導(dǎo)絲頭端塑形后，路徑圖下小心穿越狹窄段達(dá)巖骨段，選(1.5～2)mm×20 mm Sprinter球囊8～10 Atm于狹窄段緩慢預(yù)擴(kuò)張后撤出球囊；將保護(hù)傘導(dǎo)絲塑性后小心穿過(guò)狹窄段，于頸動(dòng)脈狹窄段遠(yuǎn)端至少3 cm直段將保護(hù)傘打開(kāi)，靜推阿托品0.5～1 mg，選4 mm×(20～40)mm球囊8～10 Atm下緩慢擴(kuò)張狹窄病變，沿保護(hù)傘導(dǎo)絲將合適支架準(zhǔn)確定位于狹窄段后緩慢釋放(支架兩端至少覆蓋病變5 mm以上)。支架植入后即刻造影，如殘余狹窄大于30%，則再次選(4～6)mm×40 mm球囊行支架內(nèi)擴(kuò)張；狹窄擴(kuò)張滿意后造影評(píng)價(jià)顱內(nèi)血供及血管情況并床旁評(píng)價(jià)NIHSS；收回保護(hù)傘，調(diào)整平均動(dòng)脈壓100 mmHg左右，自然中和肝素。7例合并椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者同期行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況決定與CAS的先后順序，椎動(dòng)脈開(kāi)口支架均未使用保護(hù)傘。

1.4術(shù)后處理所有患者術(shù)后嚴(yán)格控制血壓90～120/60～80 mmHg，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及血氧飽和度。繼續(xù)口服術(shù)前藥物，3～9個(gè)月后改為氯吡格雷或者阿司匹林單藥口服至終生。術(shù)后分別于第1、3、6、12個(gè)月隨訪頸動(dòng)脈彩超，必要時(shí)CTA/DSA，無(wú)特殊癥狀每年復(fù)查1次頸動(dòng)脈彩超。

2　結(jié)　果

31例患者CAS成功，同期7例行椎動(dòng)脈開(kāi)口支架全部成功。術(shù)中1例出現(xiàn)短暫反應(yīng)遲鈍，2例出現(xiàn)煩躁和四肢抖動(dòng)，小心回收保護(hù)傘后癥狀即刻緩解，未見(jiàn)持續(xù)1 h以上的神經(jīng)功能缺損。10例出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象，18例腦保護(hù)傘撤回后濾網(wǎng)內(nèi)肉眼可見(jiàn)碎屑。31例CAS成功患者30 d內(nèi)無(wú)腦卒中、心肌梗死和死亡。1例患者因頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲二次成角，小球囊預(yù)擴(kuò)張后保護(hù)傘無(wú)法通過(guò)而支架植入失敗，準(zhǔn)備急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)過(guò)程中發(fā)生治療血管區(qū)腦梗死，出院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分4分。術(shù)后心率減慢及血壓下降10例，9例對(duì)癥處理于48 h內(nèi)恢復(fù)正常；1例持續(xù)使用小劑量多巴胺11 d后恢復(fù)正常。全部病例隨訪6個(gè)月至6年，隨訪期間僅1例半年內(nèi)再次出現(xiàn)TIA發(fā)作，復(fù)查DSA為支架內(nèi)再狹窄，予支架內(nèi)球囊擴(kuò)張后2年無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。

3　討　論

頸動(dòng)脈次全閉塞是指頸動(dòng)脈狹窄95%～99%〔4〕，伴同側(cè)癥狀是高危頸動(dòng)脈狹窄，CEA及CAS都是其有效治療方法。但本組患者高齡、多有內(nèi)科并發(fā)癥、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或合并椎動(dòng)脈狹窄，多屬于CEA高危標(biāo)準(zhǔn)患者。帶保護(hù)傘的CAS是否能替代CEA，目前國(guó)外仍有爭(zhēng)議〔5〕。但最近1項(xiàng)歐洲的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，CAS組和CEA組術(shù)后短期和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果均顯示，兩組各項(xiàng)臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率無(wú)顯著差異〔6～10〕。

微導(dǎo)絲安全通過(guò)狹窄部位是CAS成功的關(guān)鍵步驟之一。由于多數(shù)患者血管嚴(yán)重扭曲，部分狹窄通道不規(guī)則或者伴斑塊潰瘍而形成假通道，選擇合適的微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管輔助，有助于微導(dǎo)絲安全通過(guò)狹窄部位而避免栓子脫落。微導(dǎo)絲通過(guò)后，用(1.5～2.0)mm×20 mm 小球囊預(yù)擴(kuò)張，以便遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置安全通過(guò)狹窄段〔11〕。小球囊擴(kuò)張時(shí)應(yīng)緩慢加壓、低壓擴(kuò)張、一次完成，從而避免保護(hù)裝置到位前腦栓塞。濾網(wǎng)式保護(hù)裝置到位后可選3～5 mm直徑球囊再次擴(kuò)張以利支架通過(guò)。緩慢的球囊加壓及減壓過(guò)程可減少對(duì)斑塊的擾動(dòng)，鈣化明顯的斑塊可于球囊張開(kāi)后維持壓力1～2 min，盡量避免多次球囊擴(kuò)張。此過(guò)程多數(shù)患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇反射而出現(xiàn)心率、血壓急劇下降甚至心臟停搏，使用阿托品、咳嗽、憋氣動(dòng)作可迅速逆轉(zhuǎn)。但是，合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄/閉塞患者，由于代償不良，球囊擴(kuò)張阻斷顱內(nèi)供血后易導(dǎo)致急性腦缺血癥狀。因此，術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)間還要根據(jù)患者是否耐受血流阻斷來(lái)決定。術(shù)中保護(hù)傘近端易出現(xiàn)無(wú)血流或慢血流現(xiàn)象，最常見(jiàn)原因?yàn)轭i動(dòng)脈痙攣或(和)保護(hù)傘內(nèi)碎屑堵塞。發(fā)生無(wú)血流現(xiàn)象時(shí)如患者無(wú)癥狀，造影保護(hù)傘內(nèi)無(wú)明顯充盈缺損，小心回收保護(hù)傘即可；如果患者躁動(dòng)，會(huì)給造影觀察帶來(lái)極大困難，可將保護(hù)傘部分回收入鞘造影觀察，待前向血流恢復(fù)、患者安靜后再小心回收保護(hù)傘，切忌慌亂中回撤保護(hù)傘，以免發(fā)生碎屑溢出保護(hù)傘外或支架掛住保護(hù)傘。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生率通常在2%左右，部分患者為癥狀性再狹窄。本文中1例CAS失敗，失敗的關(guān)鍵在于術(shù)前評(píng)估過(guò)于樂(lè)觀地估計(jì)了支撐導(dǎo)絲的作用，或許使用近端球囊保護(hù)裝置，選035超硬泥鰍導(dǎo)絲置入兼容035導(dǎo)絲的SMART支架或能成功。當(dāng)然，對(duì)于此類血管解剖異常困難的患者，CEA應(yīng)該是最好的選擇。所以，術(shù)前充分評(píng)估是減少并發(fā)癥最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

腦保護(hù)裝置主要有遠(yuǎn)端球囊閉塞抗栓裝置，近段球囊導(dǎo)管抗栓裝置及血管內(nèi)濾器抗栓裝置，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。Cremoesi等〔12〕報(bào)道，CAS特別是需要球囊預(yù)擴(kuò)的患者，使用腦保護(hù)裝置，術(shù)后同側(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生明顯減少。本組患者均需球囊擴(kuò)張后才能行支架植入，因此，近段球囊導(dǎo)管抗栓裝置是一種較理想的抗栓裝置。其已在歐洲應(yīng)用，我國(guó)部分醫(yī)院已有應(yīng)用，但本治療中心暫時(shí)無(wú)法獲得近段球囊導(dǎo)管抗栓裝置。本組31例患者全部應(yīng)用了血管內(nèi)濾器抗栓裝置，均成功釋放、撤回。無(wú)TIA及腦梗死發(fā)生。

綜上所述，本文顯示通過(guò)全面、仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，選擇合適的病例，小球囊預(yù)擴(kuò)張后遠(yuǎn)端濾器保護(hù)下的頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療老年頸動(dòng)脈次全閉塞是一種安全、有效的方法。

1Aburahma AF,Bates MC,Edas K,etal.Safety and Efficacy of Carotid Angioplasty/stenting in 100 Consecutive High Surgical Risk Patients：immediate and long-term follow-up〔J〕.Vasc Endovasc Surg，2008;42(5):433-9.

2Chambers BR，Dorman GA.Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2005；f41：CD00l923.

3Cina C,Clase C,Haynes RB.Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis〔J〕.Comm Stroke,2010;41(10):2186-90.

4Isabel W，Arnd D，Uwe D，etal.Endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms〔J〕.Am Soci Neuroradiol，2002；23：756-61.

5Wiesmann M，Sch?pf V，Jansen O，etal.Stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in patients with carotid artery stenosis：meta-analysis of randomized trial data〔J〕.Eur Radiol，2008；18(12)：2956-66.

6Eckstein HH，Ringleb P，Allenberg JR，etal.Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy(SPACE) study to treat symptomatic stenosis at 2 years：a multinational，prospective，randomised trial〔J〕.Lancet Neurol，2008；7(10)：893-902.

7Fiehler J，Jansen O，Berger J，etal.Differences in complication rates among the centres in the SPACE study〔J〕.Neuroradiology，2008；50(12)：1049-53.

8Jansen O，F(xiàn)iehler J，Hartmann M，etal.Protection or nonprotection in carotid stent angioplasty：the influence of interventional techniques on outcome data from the SPACE Trial〔J〕.Stroke，2009；40(3)：841-6.

9Wasser K，Hildebrandt H，Gr?schel S，etal.Age-dependent effects of carotid endarterectomy or stenting on cognitive performance〔J〕.J Neurol，2012；259(11):2309-18.

10Perkins WJ，Lanzino G，Brott TG，etal.Carotid stenting vs endarterectomy：new results in perspective〔J〕.Mayo Clin Proceed，2010；85(12)：1101-8.

11Bates ER，Babb JD.ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007；49(1):126-70.

12Cremoesi A，Manetti R，Setacci F，etal.Protected carotid stenting：clinical advantages and complications of embolie protection devices in consecutive patients〔J〕.Stroke，2003；34(8)：1936-41.

〔2015-10-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

楊華 (1966-)，女，主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科疾病研究。

張朝貴(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)介入臨床及神經(jīng)病學(xué)研究。

R743

A

1005-9202(2016)15-3697-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.040

1四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科