李貴忠

(同煤集團(tuán)三醫(yī)院，山西 大同 037017)

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肩鎖鉤鈦板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并鎖骨遠(yuǎn)端骨折

李貴忠

(同煤集團(tuán)三醫(yī)院，山西 大同 037017)

為了更好地使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后穩(wěn)定，損傷的結(jié)構(gòu)得以重建，同時(shí)恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。我院骨科2010年1月—2014年1月使用肩鎖鉤鈦板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并鎖骨遠(yuǎn)端骨折31例，療效滿意。

一般資料

本組31例，男26例，女5例；年齡21～66歲，平均37歲；右側(cè)22例，左側(cè)9例；致傷原因：車禍傷13例，摔傷8例，墜落傷5例，擊打傷5例。均為新鮮骨折患者；脫位類型按Post[1]分類：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅴ級(jí)3例，Ⅵ級(jí)1例；鎖骨遠(yuǎn)端呈三角形大骨塊骨折者26例，粉碎性骨折者5例。其中合并同側(cè)肋骨骨折血?dú)庑卣?例，合并肩胛骨骨折者2例，合并腰椎壓縮性骨折者2例。手術(shù)時(shí)間為創(chuàng)傷后8 h內(nèi)或3～5 d軟組織水腫基本消退后。

手術(shù)方法

采用高位臂叢或全身麻醉?；颊咂脚P位，患肩墊高，常規(guī)消毒后沿鎖骨上后緣，從肩峰外緣至鎖骨中段做長(zhǎng)7～10 cm切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)后，探查鎖骨遠(yuǎn)端碎骨塊和斷裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破裂的關(guān)節(jié)盤、軟骨面及疤痕組織。若鎖骨遠(yuǎn)端為單一三角形骨折塊，且較大，則將肩鎖關(guān)節(jié)及骨塊復(fù)位后，選擇合適的預(yù)彎好的3～5孔肩鎖鉤鈦板，將鉤部斜插入肩峰下、肩鎖關(guān)節(jié)后緣，鈦板體部緊貼鎖骨，起始部第一枚螺釘固定骨塊，然后逐一固定鎖骨。若為嚴(yán)重粉碎性骨折，術(shù)中應(yīng)參考健側(cè)鎖骨長(zhǎng)度，先復(fù)位固定鎖骨骨折近端，骨折遠(yuǎn)端骨缺損處可植入碎骨塊及同側(cè)髂骨，然后用周圍筋膜縫合包裹。術(shù)中必須修補(bǔ)喙鎖韌帶，同時(shí)盡可能修復(fù)肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，如系PostⅤ級(jí)或PostⅥ級(jí)損傷，則需考慮斜方肌和三角肌的修復(fù)。手術(shù)結(jié)束前，C型臂透視檢查復(fù)位及植入固定情況。術(shù)后三角巾懸吊1周，逐漸進(jìn)行患肩功能鍛煉，半年后據(jù)骨折愈合情況取出肩鎖鉤鈦板。

治療結(jié)果

本組31例隨訪9個(gè)月～1年，平均隨訪11個(gè)月，所有患者均獲得早期功能鍛煉，無(wú)脫位復(fù)發(fā)及骨折不愈合。其中1例損傷嚴(yán)重的患者遺留患肩活動(dòng)受限。5例患者訴肩峰下部位疼痛，考慮為鉤與皮下組織摩擦形成纖維硬化組織或鎖骨遠(yuǎn)端外骨痂形成未完全吸收有關(guān)。

根據(jù)Lazzcano功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定療效。優(yōu)：肩部無(wú)痛，無(wú)自覺(jué)或他覺(jué)力量減弱，肩部活動(dòng)范圍正常，恢復(fù)原工作；良：肩部活動(dòng)時(shí)輕微疼痛，肩部活動(dòng)范圍輕微受限，外展上舉不到180°，自覺(jué)力量稍弱；差：肩部活動(dòng)時(shí)疼痛，力弱，肩活動(dòng)受限。

本組優(yōu)25例，良5例，差1例。優(yōu)良率為96.8%。

討論

肩鎖關(guān)節(jié)在功能上屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。其穩(wěn)定性主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，肩鎖關(guān)節(jié)脫位并鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)上述兩種韌帶有可能同時(shí)斷裂或肩鎖韌帶斷裂，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)分離。病因多為肩峰外側(cè)受到直接沖撞或鎖骨外側(cè)端擊打傷所致。在治療上因既有脫位又有鎖骨骨折，所以主要以手術(shù)復(fù)位固定為主。手術(shù)治療的目的主要是恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能。手術(shù)固定方法眾多，如Phemister法、Bosworth法、Henrg法、Weaver法、Dewar法等。而克氏針或螺釘固定、韌帶的修補(bǔ)及重建，因有鎖骨遠(yuǎn)端骨折，即使脫位及骨折復(fù)位理想，術(shù)后也加重肩鎖關(guān)節(jié)損傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)融合、肩鎖關(guān)節(jié)半脫位等，增加術(shù)后疼痛和肩部活動(dòng)受限的可能性。

肩鎖鉤鈦板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并鎖骨遠(yuǎn)端骨折有很大的優(yōu)越性：①肩鎖鉤鈦板通過(guò)在鎖骨遠(yuǎn)端的釘板固定和通過(guò)肩峰的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端碎骨片起到了夾板固定作用，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境，大大提高了骨折、韌帶及軟組織的愈合力及愈合質(zhì)量。②肩鎖鉤鈦板穿過(guò)肩峰的鉤為光滑的表面設(shè)計(jì)，這樣在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)，允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng)，可防止肩鎖關(guān)節(jié)區(qū)肌肉萎縮，促進(jìn)骨折、韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，使患者可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，基本達(dá)到肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍。③鎖骨遠(yuǎn)端碎骨塊移位或在愈合過(guò)程中骨痂大量生長(zhǎng)會(huì)造成肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)融合的發(fā)生，肩鎖鉤板的“Z”彎起到了有效的隔離作用，能阻止鎖骨遠(yuǎn)端軟骨面骨折線處骨痂生長(zhǎng)及肩鎖關(guān)節(jié)的融合。④肩鎖鉤鈦板3～5孔的設(shè)計(jì)，為鎖骨遠(yuǎn)端骨折提供了便利的選擇性。若為嚴(yán)重粉碎骨折，復(fù)位后可選用5孔鉤鈦板空開粉碎骨折處板孔，于鎖骨近側(cè)擰釘固定，這樣仍不影響板在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。⑤肩鎖鉤鈦板在板鉤交界處鉤向后偏斜，并且鉤是從肩鎖關(guān)節(jié)的下方穿過(guò)，這種設(shè)計(jì)符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，使肩鎖和喙鎖韌帶的重建和修復(fù)有一充分空間。

總之，此法既固定了脫位又固定了骨折，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)破壞少，復(fù)位理想，固定可靠，減輕了肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，解除了術(shù)后半脫位及關(guān)節(jié)融合的發(fā)生。術(shù)后只需三角巾懸吊1周，即可進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是值得推廣的一種好方法。

[1]Post M.Current conceps in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocarion[J].Clin Orthop,1985 (200):234.

[2]雷明新,劉輝，楊寬宏.喙鎖韌帶重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J]. 中華外科雜志，1987,25(2)：70.

2016-02-29)