王海平

(廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院，512100)

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旋前方肌蒂橈骨瓣治療腕舟骨骨折不愈40例臨床觀察

王海平

(廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院，512100)

為觀察應(yīng)用旋前方肌蒂橈骨瓣治療腕舟骨骨折不愈的臨床療效，筆者選擇40例腕舟骨骨折不愈患者應(yīng)用旋前方肌蒂橈骨瓣治療，并與常規(guī)復(fù)位治療的40例腕舟骨骨折不愈患者做對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

一般資料

本組治療組40例患者均為2009年2月—2015年2月在我院就診的患者，均經(jīng)DR、CT或MRI確診為腕舟骨骨折。臨床表現(xiàn)為36例有腕關(guān)節(jié)橈偏，活動(dòng)受限，且伴疼痛，患側(cè)手握力下降，持物疼痛；2例僅有腕關(guān)節(jié)疼痛，鼻煙窩區(qū)壓痛。40例患者中男26例，女14例；年齡18～43歲，平均24.3歲；其中DR見骨折線存在有8例，囊性變3例。對(duì)照組40例，一般資料與治療組比較無顯著差異。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。倫理審查遵照赫爾辛基宣言及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》,方案獲得廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。

治療方法

手術(shù)采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，患肢外展80°，前臂旋前平放于手術(shù)臺(tái)上，予以常規(guī)消毒鋪巾，抬高肢體，不驅(qū)血，上氣囊止血帶。經(jīng)腕部掌側(cè)S形切口顯露骨折斷端，清除骨折間纖維組織及鑿除骨折斷端硬化骨質(zhì)，以骨折部為中心沿舟骨縱軸鑿一長(zhǎng)5 mm×5 mm×15 mm的骨槽。將骨折端復(fù)位，用0.8 mm直徑的克氏針縱行穿過骨折端固定。鑿取5 mm×5 mm×15 mm帶旋前方肌的橈骨瓣植入骨槽內(nèi)，用0.8 mm直徑的克氏針從腕舟骨結(jié)節(jié)進(jìn)針貫穿肌骨瓣和腕舟骨作內(nèi)固定。術(shù)后使用石膏托固定患肢腕關(guān)節(jié)于稍屈曲位，每月復(fù)查X線證實(shí)骨折愈合程度[1]。

檢驗(yàn)指標(biāo)：治療前后分別予以DR檢查。

治療結(jié)果

功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]。優(yōu)：腕舟骨骨折達(dá)骨性愈合，患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，屈伸正常，活動(dòng)無疼痛，恢復(fù)原工作；良：腕舟骨骨折達(dá)骨性愈合，患肢腕關(guān)節(jié)屈伸稍受限，活動(dòng)無疼痛，一般工作無感覺，重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后腕部稍感覺不適；可：腕舟骨骨折愈合，腕關(guān)節(jié)屈伸稍受限，輕微疼痛，可做一般工作；差：骨折未愈合或近端壞死，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，功能障礙。

兩組治療效果見表1。

表1 治療組和對(duì)照組患者治療結(jié)果表(例)

小結(jié)

舟狀骨骨折在臨床上是腕部最常見的骨折，占腕部骨折的71.2%[2]。舟狀骨主要由尺橈動(dòng)脈分支供血，近1/3為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，無血管分支進(jìn)入。由于血管較少，且動(dòng)脈較細(xì)，一旦舟狀骨發(fā)生骨折時(shí)，舟狀骨近骨折段血供容易被阻斷，發(fā)生骨吸收壞死，造成骨折延遲愈合或不愈合[3]。

腕舟骨骨折非手術(shù)治療常應(yīng)用前臂管型石膏固定，患者自肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端至拇指指甲基底手掌近側(cè)橫紋(拇指人字形石膏)，腕關(guān)節(jié)保持稍橈偏和中立屈曲位。腕舟骨手術(shù)治療有單純螺釘固定術(shù)、可吸收螺釘固定、克氏針固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、內(nèi)固定加移植術(shù)。由于腕舟狀骨血液供應(yīng)的影響及其特點(diǎn)，在治療骨折時(shí)，為避免因血液供應(yīng)差導(dǎo)致腕舟骨發(fā)生缺血壞死、骨不連等并發(fā)癥，必須使用自體骨或帶血管蒂骨瓣移植[4]。本方法在本院成為治療不穩(wěn)定腕舟狀骨骨折較常規(guī)的治療方案。方法如下： 取位于腕背支持帶上方1、2伸肌間隙內(nèi)橈動(dòng)脈發(fā)出的回返支，近端結(jié)扎，取約5 mm×5 mm×15 mm 連帶1、2條伸肌間隙內(nèi)橈動(dòng)脈發(fā)出的回返支血管的橈骨遠(yuǎn)端骨塊，加工成合適大小，植入已加工的腕舟骨骨折斷處，再利用克氏針固定好植入的骨塊及舟狀骨，移植動(dòng)脈周圍小動(dòng)脈，盡量減少血供破壞，保護(hù)好動(dòng)脈分支，橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨加附帶動(dòng)脈移植治療腕舟狀骨骨折是一條優(yōu)良的手術(shù)方案，由于其取骨方法既可從背側(cè)又可從掌側(cè)入路進(jìn)入，方法更為實(shí)用。

腕舟骨骨折腕掌側(cè)手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)：①因生理上橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°，故切開腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊后，能較輕松顯露腕舟骨及骨折斷端[4]。②20%～30%是橈動(dòng)脈在魚際肌支分流出的細(xì)支動(dòng)脈經(jīng)掌側(cè)韌帶由舟骨結(jié)節(jié)方向進(jìn)入腕舟骨提供血供。故在腕舟骨手術(shù)中，經(jīng)由掌側(cè)切開和剝離關(guān)節(jié)囊時(shí)，出血量較少，而背側(cè)手術(shù)，出血量較多。

橈骨肌骨瓣的優(yōu)點(diǎn)：①橈骨遠(yuǎn)端粗，易取骨，且松質(zhì)骨較多，松質(zhì)骨及骨髓帶有大量的成骨細(xì)胞，有利于腕舟骨植骨處的骨折愈合。②患肢橈骨瓣植入腕舟骨骨槽內(nèi)，旋前方肌會(huì)被扭曲，這樣被取下的橈骨瓣的血管未被壓迫，血運(yùn)干擾小，有利于植入處骨質(zhì)生長(zhǎng)[5]。

手術(shù)時(shí)需注意：①鑿取橈骨瓣時(shí)，盡量靠橈骨的橈側(cè)，骨瓣的縱軸與旋前方肌纖維方向一致，以增加肌骨瓣的長(zhǎng)度。②植入橈骨瓣時(shí)，腕關(guān)節(jié)稍屈曲，以減少肌蒂的張力，以免損傷肌蒂的血運(yùn)。③用細(xì)克氏針固定好橈骨瓣[4]。

總之，對(duì)于腕舟骨的治療，旋前方肌蒂橈骨瓣的治療方法值得在臨床上推廣使用。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:348.

[2]林松慶，唐煥章.帶血管筋膜蒂橈骨莖突骨膜骨瓣修復(fù)舟狀骨骨不連[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19(4)：269.

[3]榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:908.

[4]張宏志，孫福祥，王光華，等.旋前方肌橈骨瓣治療陳舊性腕舟骨骨折[J].中華手外科雜志，1994,10(3):167-168.

[5] 陳廣禎，李峰，徐文峰，等.旋前方肌橈骨瓣植入和克氏針內(nèi)固定治療腕舟骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998,13(5):309-310.

2016-01-14)