孫 娟 張敏青 王 艷

(山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，250012)

?

·古方今用·

乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)之虛秘治驗(yàn)

孫 娟 張敏青 王 艷

(山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，250012)

患者，女，8歲，2014年4月18日初診。大便秘結(jié)1年8個(gè)月，加重半年。

自2012年8月起無(wú)明顯誘因大便4～5 d一行，最長(zhǎng)10 d一次大便，曾給予飲食調(diào)理、推拿按摩、貼肚臍、服用乳果糖、雙歧桿菌及中藥清熱潤(rùn)腸、理氣導(dǎo)滯通便等治療，癥狀稍有緩解，大便約3 d行1次。2013年10月再現(xiàn)4～5 d大便一次，甚則10 d一次。2014年3月11日就診于青島某醫(yī)院，行鋇灌腸檢查，見(jiàn)：灌前腹平片示腹部腸管內(nèi)氣糞影較多，結(jié)腸擴(kuò)張，未見(jiàn)氣液平。常規(guī)插管順利，注入稀釋鋇劑約700 mL，鋇到達(dá)肝曲，直腸及所顯示結(jié)腸擴(kuò)張，乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)，拔管后未見(jiàn)排出鋇劑。檢查診斷：乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，直腸及所顯示結(jié)腸擴(kuò)張。請(qǐng)結(jié)合臨床，建議隔期復(fù)查。醫(yī)生建議每天用開(kāi)塞露，訓(xùn)練排便習(xí)慣，定期復(fù)查，認(rèn)為根治辦法是手術(shù)治療，建議必要時(shí)手術(shù)。家長(zhǎng)希望能保守治療，故求治于我處?，F(xiàn)患兒大便先干而后軟，4 d內(nèi)無(wú)便意，需用開(kāi)塞露協(xié)助排便，食欲欠佳，無(wú)腹脹及腹痛，余無(wú)特殊不適。形體消瘦，面色晦暗，郁郁寡歡，心肺無(wú)明顯異常，舌體偏瘦，舌質(zhì)淡苔薄少，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：便秘(脾氣虛、脾陰虛)。西醫(yī)診斷：乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥。

四診合參，辨為脾氣虛、脾陰虛之便秘證。臟腑嬌嫩，稟賦不足，后天失調(diào)，偏食炙煿，因病而用燥熱通利之品，皆耗氣損陰傷津。法當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)陰潤(rùn)下。方以補(bǔ)中益氣湯、慎柔養(yǎng)真湯加減。處方：升麻6 g，柴胡6 g，黃芪9 g，生白術(shù)15 g，當(dāng)歸9 g，太子參9 g，山藥12 g，火麻仁9 g，郁李仁9 g，炒枳實(shí)9 g，炒杏仁9 g，白芍12 g，麥冬9 g，雞內(nèi)金6 g，炙甘草6 g。免煎劑7劑，水沖服。囑：1劑分2～3次服完。飲食清淡，宜食紅薯、蔬菜等食物，忌油膩炙煿，適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)，起居有時(shí)，定時(shí)排便。

二診：2014年4月25日。藥后患兒未用開(kāi)塞露，于第3天自行排便1次，第6天又自行排便1次，大便先干后軟。家長(zhǎng)喜出望外。查體同前。效不更方，繼進(jìn)14劑。

三診：2014年5月11日。服藥后大便3～4 d一行，有時(shí)仍需用開(kāi)塞露。形體消瘦，面色偏暗，光澤欠佳，精神轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)紅苔薄少，脈細(xì)弱。慮其陰虛為主，減升提補(bǔ)氣之品，防其溫燥生熱傷陰，加強(qiáng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥之力。調(diào)方如下：上方去升麻、柴胡，加生地黃9 g，石斛9 g。取14劑。加芒硝9 g(單包)另服。

四診：2014年5月25日。上方服用第3天，家長(zhǎng)來(lái)電述，服上藥出現(xiàn)上課時(shí)大便解出而不自知。急囑停用芒硝，余方繼服，并告知家長(zhǎng)解除其便秘的思想負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)移其注意力，告知患兒中藥為強(qiáng)身健體之用。來(lái)診時(shí)神情開(kāi)朗，笑容滿(mǎn)面，大便3 d行1次，舌體偏瘦，舌尖紅苔薄少，脈細(xì)弱。宜健脾益氣，養(yǎng)陰潤(rùn)下，兼顧心腎。調(diào)方如下：升麻6 g，黃芪9 g，太子參9 g，生白術(shù)15 g，山藥12 g，郁李仁9 g，生地黃9 g，麥冬9 g，白芍12 g，炒枳實(shí)9 g，炒杏仁9 g，雞內(nèi)金6 g，酒肉蓯蓉9 g，益智仁9 g，柏子仁9 g。14劑。

五診：2014年6月8日?，F(xiàn)大便2～3 d一行，2 d一行為多，可以自行解大便，形體、面色較前略有好轉(zhuǎn)，精神好，舌體偏瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄少，脈細(xì)弱。上方微調(diào)，去枳實(shí)、杏仁，加陳皮9 g，蓮子12 g。繼進(jìn)28劑。

六診：2014年7月7日。大便保持1～2 d一行，2 d一行為多，可自解大便，形體較前略胖，面色較紅潤(rùn)，精神好，舌體偏瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白略少，脈象有力。其后間斷服用中藥28劑，排便情況至今穩(wěn)定。

按：便秘一證，總由大腸傳導(dǎo)功能失常而致。究其根源，多責(zé)之于脾胃。結(jié)構(gòu)上，胃腸相連，“大腸小腸皆屬于胃”。功能上，脾胃是人體氣機(jī)之樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾主運(yùn)化，胃主受納。如脾胃健運(yùn)，則“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，水谷清氣上行，糟粕濁氣下降，身體元?dú)獬渑?，氣機(jī)升降出入正常；若脾胃失健，清氣不升，濁氣不降，就可出現(xiàn)脾氣不升、胃氣不降的便秘證。如脾胃健運(yùn)，則“清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，陽(yáng)氣精血津液各自發(fā)揮其正常功能，面色紅潤(rùn)，精神飽滿(mǎn)，形體健碩；否則面色不澤，形神俱病?！鹅`樞·口問(wèn)》載：“中氣不足，溲便為之變?！薄镀⑽刚摗份d：“脾胃虛則九竅不通?！苯哉f(shuō)明大便的病變和脾胃關(guān)系最為密切。

初診之時(shí)，首辨虛實(shí)?！度f(wàn)氏家藏育嬰秘訣》有言:“夫飲食之物，有入必有出也。茍大便不通，宜急下之，使舊谷去而新谷得入也。然有實(shí)秘者，有虛秘者，臨病之時(shí)，最宜詳審?！盵1]觀此患兒病程較長(zhǎng)，體質(zhì)較弱，病情反復(fù)，糞質(zhì)先干后軟，曾用清熱潤(rùn)腸通便或理氣導(dǎo)滯通便之品效果差，且神志、精神、面色、舌脈皆為虛象，斷為虛秘?zé)o疑。

次定病位。大便先干而后軟，納差，舌淡，脈弱為脾氣虛；形瘦，面暗，苔少，脈細(xì)為脾陰虛。脾氣虛則清陽(yáng)不升，濁陰不降，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，脾陰虛則腸道津液不足，失潤(rùn)干澀，無(wú)以行舟?！皻馓摬荒芡扑?，陰虛不能濡潤(rùn)”[2]，二者疊加更致便秘難愈。故辨為脾氣虛、脾陰虛之便秘證。法當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)陰潤(rùn)下。方以補(bǔ)中益氣湯、慎柔養(yǎng)真湯化裁治之。

補(bǔ)中益氣湯為《內(nèi)外傷辨惑論》方，功效補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷，常用于脾胃氣虛，氣虛發(fā)熱，或氣虛下陷、久瀉脫肛等癥。筆者用此治便秘取其補(bǔ)中益氣、升清降濁之旨，用黃芪、太子參(未用人參或黨參，用太子參益氣養(yǎng)陰效果更佳，以下同理)、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源；以升麻、柴胡協(xié)同黃芪升舉清陽(yáng)，恢復(fù)中焦升降之職，清升則濁陰降；用當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)潤(rùn)腸。筆者體會(huì)，升麻可升陽(yáng)明清氣，柴胡可升少陽(yáng)清氣，用量宜小，中病即止，達(dá)到使氣機(jī)斡旋之效即可。如同拉拉鎖，欲使其拉下，很多時(shí)候，需稍微提一提，即可順利拉開(kāi)。

慎柔養(yǎng)真湯出自《慎柔五書(shū)》，原方由人參、甘草、茯苓、白術(shù)、黃芪、山藥、蓮子、白芍、五味子、麥冬組成，是治療脾陰虛的代表方劑[3]。筆者取太子參、甘草、白術(shù)、山藥、白芍、麥冬等甘平甘涼、質(zhì)地濡潤(rùn)之品，意在補(bǔ)而不燥，滋而不膩。未用茯苓，恐健脾滲濕而傷陰；未用五味子，恐其酸斂固澀。

以上二方合用，更加火麻仁、郁李仁、杏仁潤(rùn)腸通便；枳實(shí)理氣導(dǎo)滯，雞內(nèi)金消食健脾。共奏益氣健脾、養(yǎng)陰潤(rùn)下、升清降濁之效。

三診時(shí)，辨脾陰虛為主，減升提補(bǔ)氣之品，防其溫燥生熱傷陰，加強(qiáng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥之力，上方去升麻、柴胡之升提，加生地黃、石斛養(yǎng)陰潤(rùn)腸，方證相應(yīng)。為圖速效，加芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)。然服藥后出現(xiàn)大便解出而不自知的現(xiàn)象。蓋本為虛秘，芒硝雖潤(rùn)燥軟堅(jiān)，更瀉熱通便，實(shí)熱便秘宜用之，虛秘?cái)嗖豢捎?，吾犯虛虛之戒矣！至為重要的是，筆者對(duì)“魄門(mén)亦為五臟使”(《素問(wèn)·五臟別論篇》)有了更深的理解：魄門(mén)的啟閉功能與心神的主宰、肝氣的條達(dá)、脾氣的升提、肺氣的宣降、腎氣的固攝有密切關(guān)系[4]。心主神志，為君主之官，若心失主宰與統(tǒng)攝，指令不達(dá)，腸失君命，則大腸失司而發(fā)生便秘或便不自知。腎司二便，《蘭室秘藏》云：“腎主二便，主五液，津液盛則大便如常，若饑飽勞役，損傷胃氣，及過(guò)食辛熱濃味，則火邪伏于血中，耗散真陰，津液不足，故大便燥結(jié)”[5]。腎陰不足，不能滋潤(rùn)，大便干結(jié)；腎氣不足，關(guān)門(mén)不固，便不自知。故排便不能自知，和心腎關(guān)系尤為密切。治心，用柏子仁養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便，麥冬清心養(yǎng)陰；治腎，用益智仁補(bǔ)腎虛，肉蓯蓉補(bǔ)腎潤(rùn)腸通便，山藥亦有補(bǔ)腎陰作用，臨床用藥可靈活加減，四診時(shí)用藥做了調(diào)整。另外，肝主疏泄，若七情失暢，肝失疏泄，氣機(jī)不利，大便不暢；心主神志，心氣郁結(jié)，累及魄門(mén)。所以心理調(diào)適亦十分重要，解除思想負(fù)擔(dān)，保持心情愉悅，“病為本，工為標(biāo)”，患兒自身的氣機(jī)調(diào)達(dá)，可以扶助正氣，助病痊愈。黃芪補(bǔ)肺健脾，有提壺揭蓋之功，助肺氣之宣降，利魄門(mén)之開(kāi)闔。

五診、六診，思其病程長(zhǎng)，易反復(fù)，當(dāng)固其本，從脾胃論治。去枳實(shí)、杏仁破氣力大之品，加陳皮、蓮子理氣健脾，調(diào)和中州，不溫不火，不燥不烈，守方守法，而獲全效。

[1]萬(wàn)全.萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1986：186.

[2]趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：106.

[3]胡慎柔.慎柔五書(shū)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985：34.

[4]李青霞,白中山.“魄門(mén)亦為五臟使”臨床意義[J].河北中醫(yī),2013,35(12):1809.

[5]李東垣.蘭室秘藏[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：93.

2016-02-16)