鄒文爽 安頌歌 常盼盼 通訊作者：劉鐵軍

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130121

2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)

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劉鐵軍從“肺與大腸相表里”論治便秘型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)

鄒文爽1安頌歌2常盼盼2通訊作者：劉鐵軍1

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130121

2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)

劉鐵軍；腸易激綜合征；便秘型；肺與大腸相表里

劉鐵軍教授，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，吉林省名中醫(yī)，長(zhǎng)春名醫(yī)。現(xiàn)任長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科主任。劉鐵軍教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作40年，據(jù)經(jīng)尊典，博采眾方，遵古而不泥古，謹(jǐn)遵中醫(yī)整體觀念及辨證論治原則，并在經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上予以發(fā)揮，自擬眾多方劑，在消化系統(tǒng)疾病的臨證方面形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想及見(jiàn)解。本文主要總結(jié)并分析劉鐵軍教授從“肺與大腸相表里”論治便秘型腸易激綜合征的臨證驗(yàn)案，以供同道參考。

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見(jiàn)的胃腸疾病，多發(fā)于女性，發(fā)病人群多為30～40歲的中年人，是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，但無(wú)器質(zhì)性疾病的證據(jù)。由于本病腸道實(shí)際并無(wú)炎癥，功能紊亂也不僅限于結(jié)腸，故統(tǒng)稱為腸易激綜合征。臨床上依據(jù)大便性狀分為腹瀉型、便秘型、混合型及不定型。其中便秘型臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹部不適或腹痛，排便頻率的延長(zhǎng)，大便性狀的改變，多以大便干燥為主。

根據(jù)臨床表現(xiàn)本病可歸屬中醫(yī)學(xué)的“便秘”“腹痛”“脾約”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大便和小便的病變與腎的關(guān)系密切；《傷寒雜病論》則提出便秘當(dāng)從陰陽(yáng)上分類，如“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也”。巢元方在《諸病源候論》中提出很多導(dǎo)致津虧液竭的因素，如發(fā)汗太過(guò)、感受外邪、胃腸熱結(jié)和過(guò)度傷陰等；《圣濟(jì)總錄·大便秘澀》將便秘的證治分類大體概括為寒、熱、虛、實(shí)。張潔古首先提出“實(shí)秘”與“虛秘”之別，《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》曰：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實(shí)秘。有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利”。這種虛實(shí)分類法至今沿用。李梴在《醫(yī)學(xué)入門》提出：蟲積、七情氣閉、痰滯不通、臟寒、血液枯等皆可致便秘，更充實(shí)了便秘的病因?qū)W說(shuō)。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為該病病位主要在肝脾，也可及腎，多因飲食失節(jié)或情志不暢，致脾胃受損，或脾胃素虛，又復(fù)感外邪，使脾胃升降和肝膽疏泄功能受到影響，導(dǎo)致熱結(jié)、寒凝、氣滯、血瘀、氣血陰陽(yáng)虧虛相互影響作用于大腸，使大腸的傳導(dǎo)功能紊亂而發(fā)病。

劉鐵軍教授認(rèn)為，脾胃為一身氣機(jī)升降之樞紐，七情失和可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，津液代謝失司，腸道失潤(rùn)，腸道傳導(dǎo)失常而致便秘。因此本病直接病位在于大腸，致病因素可概括四個(gè)方面：脾虛是根本，肝郁是關(guān)鍵，陰虧是結(jié)果，氣機(jī)郁滯貫穿著整個(gè)過(guò)程?！妒颐劁洝氛f(shuō)：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”，所以本病的氣機(jī)郁滯及陰液虧虛多表現(xiàn)為肺與大腸的氣機(jī)失司、陰液代謝失調(diào)。而在中醫(yī)臟腑解剖關(guān)系及經(jīng)絡(luò)關(guān)系上，肺臟與大腸相表里。從中醫(yī)基礎(chǔ)理論肺為水之上源、肺主行水、小腸主液、大腸主津等臟腑功能角度分析，提示在機(jī)體水液代謝方面，肺與大腸、小腸均有密切的聯(lián)系。另外，肺主一身之氣，為人之上竅，主宣發(fā)肅降，肺氣的宣降功能對(duì)于大腸傳導(dǎo)糟粕具有顯著的影響。故本病的治療在解決肝郁脾虛的基礎(chǔ)上，從肺與大腸角度解決津液的代謝及氣機(jī)的調(diào)暢尤為重要。

結(jié)合以上理論，劉鐵軍教授在治療本病時(shí)，在注重疏肝健脾的同時(shí)，尤其重視肺與大腸相表里的重要理論。組方以經(jīng)典方劑承氣湯類為基礎(chǔ)，自擬瓜蔞承氣湯一方，藥物組成如下：全瓜蔞30 g，枳實(shí)20 g，厚樸20 g，大黃(后下)3 g。方中取承氣湯之意，加入全瓜蔞一味以潤(rùn)肺開(kāi)胸，滋水行舟?，F(xiàn)將劉鐵軍教授從肺與大腸相表里論治便秘型腸易激綜合征驗(yàn)案介紹如下，以供同道參考。

典型病例

患者，女，38歲，2015年6月10日初診。主訴：便秘反復(fù)發(fā)作1年，加重10 d?；颊?年前因情志不舒而發(fā)便秘，排便困難，自覺(jué)排便無(wú)力，脅腹痞悶，腹脹，噯氣頻作，間斷自行應(yīng)用排便藥(具體藥物不詳)，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。10 d前因家庭事務(wù)生氣后癥狀加重，自服排便藥物無(wú)效?，F(xiàn)癥：便秘，大便不干，排便困難，自覺(jué)排便無(wú)力，脅腹痞悶，腹脹，噯氣頻作，納食尚可，寐安，小便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。給予查血常規(guī)、便常規(guī)、結(jié)腸鏡未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：便秘型腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：便秘，氣秘，肝郁氣滯證。治以疏肝行氣導(dǎo)滯。方予柴胡疏肝散(《景岳全書》)合自擬瓜蔞承氣湯加減：柴胡10 g，陳皮10 g，白芍15 g，甘草10 g，川芎10 g，甘松6 g，黃芪20 g，防風(fēng)15 g，全瓜蔞30 g，枳實(shí)20 g，厚樸20 g，大黃(后下)3 g。上方7劑，日1劑，水煎取汁300 mL,早晚飯后分服，并囑調(diào)節(jié)情緒，忌生氣。二診：服藥后患者便秘明顯好轉(zhuǎn)，自覺(jué)排便有力，脅腹痞悶較前好轉(zhuǎn)，余同前。上方再進(jìn)7劑，諸癥消失。繼用中成藥逍遙丸以調(diào)和肝脾，養(yǎng)血益氣。隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：該患多因平素情志不舒，致肝氣郁結(jié)，氣有余便化火，木火刑金，而致肺氣不降，導(dǎo)致大腸氣機(jī)郁滯，通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停而形成便秘。氣滯于內(nèi)，故胸脅痞悶。濁氣上攻致胃氣上逆，故噯氣。脈弦則為肝郁脾虛，舌淡紅，苔薄黃，則為氣滯欲化火之象。當(dāng)以疏肝理氣、行氣導(dǎo)滯法治之。劉鐵軍教授以柴胡疏肝湯為基本方，以助疏肝行氣，調(diào)暢氣機(jī)，而減枳殼、香附兩味辛散藥物，恐其香散之性發(fā)散太過(guò)，傷機(jī)體陰津，使便秘加重。平素情志不舒，肝氣郁結(jié)日久，而致中焦氣機(jī)不利，大腸氣機(jī)郁滯，方中枳實(shí)、厚樸為脾胃氣分之藥，可行氣寬中。氣機(jī)不暢，無(wú)以推動(dòng)，故大便排便無(wú)力，方中黃芪補(bǔ)“胸中之大氣”，以助大腸傳導(dǎo)之力及枳實(shí)、厚樸行氣之功。《丹溪心法》中說(shuō)：“亦有腸胃受風(fēng),涸燥秘澀,此證以風(fēng)氣蓄而得之”，《醫(yī)學(xué)正傳》載：“風(fēng)燥者,加以防風(fēng)、羌活、秦艽、皂莢之類”。因此，方中加風(fēng)藥中潤(rùn)劑防風(fēng)以祛風(fēng)潤(rùn)燥、潤(rùn)腸通便。方中瓜蔞一味最為關(guān)鍵，其味甘、苦，性寒，入肺、胃、大腸經(jīng)，既能上清肺胃之熱，又可寬中下氣、開(kāi)胸散結(jié)、潤(rùn)腸通便；合柴胡使全身氣機(jī)通暢，則氣郁自去，共奏疏肝理氣、潤(rùn)腸通便之功，朱丹溪云：“津液氣血皆化為痰矣”；與大黃配伍，用于肺失清肅，津液不能下達(dá)所致的大便秘結(jié)以及大腸實(shí)熱、腑氣不通，影響肺的肅降，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)所致的胸滿、心悸、善太息、喘咳等癥，瀉下排毒，防大腸素有之積熱，共奏邪祛正安之功；與枳實(shí)配伍，破氣除積、通便散結(jié)[1]。少量甘松可疏肝，醒脾如神，佐使之用。另外，劉鐵軍教授強(qiáng)調(diào)在本病的治療中情緒疏導(dǎo)尤為重要，要做到治病先治心，治心先知心，以幫助患者調(diào)節(jié)情志，則事半功倍。

腸易激綜合征是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，西醫(yī)學(xué)對(duì)該病病因尚不明確，認(rèn)為它是一種多因性疾病，可能與精神因素、飲食及腸道感染有關(guān)。認(rèn)為該病是重要的心身疾病之一，誘發(fā)及加重均與情志活動(dòng)密切相關(guān)，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，劉鐵軍教授認(rèn)為本病病位在大腸，但與肺、肝、脾密切相關(guān)，“腸失濡潤(rùn)”為便秘型腸易激綜合征的主要病機(jī)。其中肝郁脾虛變生濕熱痰濁，是病理因素產(chǎn)生的主要原因，津虧則是病理演變的結(jié)果之一。肺為嬌臟，津虧最先表現(xiàn)為肺臟的損傷。因此，潤(rùn)肺行氣在本病的治療過(guò)程中尤為重要。該病雖有腸道腑實(shí)之標(biāo)實(shí)，但究其病因大多因虛而致[2]。《蘭室秘藏》說(shuō)便秘“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚”。因此，在本病的治療過(guò)程中應(yīng)精準(zhǔn)辨證，小心用藥，不可急于取效而大用攻下之品，“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗”，進(jìn)而“虛虛”，“雖暫通而即秘矣”(《丹溪心法》)?？蛇x用少量大黃配合瓜蔞、防風(fēng)、麻仁等潤(rùn)劑，以徐徐圖之，方可從根本上取效。劉鐵軍教授亦認(rèn)為，該病的病理學(xué)表現(xiàn)多無(wú)器官實(shí)質(zhì)性病變，臨床上多與患者情志不舒有關(guān)。西醫(yī)學(xué)治療方法較為單一，效果不甚理想且復(fù)發(fā)率高，而中醫(yī)的整體觀念及辨證論治原則，為該病的治療創(chuàng)造了個(gè)體化的治療機(jī)會(huì)，在治療中應(yīng)注意肺與大腸表里同治，值得同道們深入探索。

[1]吉興旺,劉彥晶.劉鐵軍教授應(yīng)用“對(duì)藥”治療肝病的經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(2):109-111.

[2]翟興紅,王和天.趙榮萊教授治療腸易激綜合征(便秘型)經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2006,21(1):43-44.

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