季　瑋　朱　亮

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海　200437

?

修改后病歷的證據(jù)證明力

季瑋朱亮

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437

摘要：臨床實踐中病歷修改的現(xiàn)象較為常見，并有多樣性和復雜性的特點，區(qū)分合理的病歷修改和病歷篡改是醫(yī)療侵權(quán)案審理中的難點。從目的、時間、內(nèi)容和方式上，對病歷修改進行辨析，對于其性質(zhì)確定有一定的意義。病歷是重要的書證，病歷修改會影響病歷證據(jù)證明力的認定，合理的修改其證明力可被認定，對于被篡改的瑕疵病歷的證明力，理論研究和各地司法實踐中觀點不一，多遵循法官自由心證原則。

關鍵詞：病歷修改；病歷篡改；證據(jù)；證明力

近年來我國社會經(jīng)濟飛速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不斷提升，國民的維權(quán)意識也逐漸增強，醫(yī)患糾紛的節(jié)節(jié)攀升已成為人們關注的熱點問題。病歷一直是醫(yī)療侵權(quán)案審理中重要的證據(jù)材料，由于病歷是多人多時段隨手記錄而成，制作過程中難免存在錯誤、遺漏和不規(guī)范。為了還原病歷的真實性與客觀性，對病歷進行規(guī)范修改有其合理性，并且在我國立法上對病歷修改也有相關規(guī)定。

《侵權(quán)責任法》的頒布實施，明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)“隱匿、偽造、篡改”病歷，推定醫(yī)療機構(gòu)具有過錯，使得病歷修改的問題更為突出?！半[匿”與“偽造”這兩個行為相對容易判定。而“篡改”與“修改”都是對已制作的病歷進行改動，司法實踐中不易鑒別。如何確定病歷修改的法律性質(zhì)？如何認定修改后病歷的證據(jù)證明力？這是醫(yī)療侵權(quán)案審理的關鍵，卻缺乏相關的法律條文為依據(jù)，學術界對此亦頗多爭議，各地在司法實踐中的操作也不相同。因此對“病歷修改”進行系統(tǒng)的梳理，明確其法律性質(zhì)和證據(jù)證明力，對于醫(yī)療侵權(quán)案的審理有著積極作用，也給醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理提供借鑒，以減少不規(guī)范的病歷修改，避免由此導致的醫(yī)療糾紛。

一、病歷的概述

目前普遍依據(jù)的是衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》第一條，即：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。按照病歷所反映記錄人的主客觀認識，病歷可分為客觀病歷和主觀病歷；按照病歷記錄的形式，可分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。

二、病歷的證據(jù)價值

(一)病歷的價值

病歷是臨床醫(yī)療中的重要資料，有著醫(yī)學資料的收集和保存、傳遞和共享、醫(yī)學思維養(yǎng)成及為教學科研提供服務這三方面的價值。[1]

(二)病歷的證據(jù)價值

在醫(yī)療相關案例中，病歷更多地體現(xiàn)出其法律價值。病歷記載了醫(yī)療活動的全過程。病歷是判斷醫(yī)療行為是否合法合規(guī)、醫(yī)療過程是否存在過錯、診療行為與損害后果間是否存在因果關系的重要證據(jù)。[2]

病歷資料從證據(jù)種類上劃分屬于書證，是我國訴訟法上所規(guī)定的法定證據(jù)的一種。[3]除了醫(yī)療侵權(quán)訴訟，保險理賠、交通事故傷殘鑒定和工傷鑒定等程序中也需要使用病歷。[4]美國也將醫(yī)院記錄作為傳聞證據(jù)規(guī)則的一個例外，允許采納為證據(jù)。[5]

(三)病歷證據(jù)的特征

傳統(tǒng)的證據(jù)理論認為，證據(jù)具有客觀性、關聯(lián)性、合法性，稱之為“三性說”。[6]病歷完全具備這三種證據(jù)基本特征。[7][8]

近年來也有學者提出了證據(jù)學“新三性說”：相關性、可采信和證明力。[9]

證據(jù)能力決定證據(jù)材料是否可以作為訴訟證據(jù)，屬于對證據(jù)的形式要件的認定，需通過對證據(jù)資料是否具有客觀性、關聯(lián)性、合法性進行審查、分析、判斷。證明力決定已經(jīng)作為訴訟證據(jù)的材料對待證事實的證明效果，是對證據(jù)實質(zhì)要件的認定，主要通過對證據(jù)資料所反映的內(nèi)容是否具有客觀真實性以及關聯(lián)性進行審查判斷。

我國已有多個法條涉及病歷資料相關行為將影響病歷資料的證據(jù)證明力的認定，如：《侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定：偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。《醫(yī)療事故處理條例》第九條規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

三、病歷修改概述

病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療行為的全過程中獲得資料，并運用醫(yī)學知識進行歸納、分析、整理而成。由于病歷書寫的時限性要求強，在醫(yī)療過程中由多人隨手而成的記錄，不可能不存在缺陷。據(jù)報道我國住院病歷缺陷發(fā)生率在13.78%-59.24%。[10-13]此外，醫(yī)療機構(gòu)的病歷質(zhì)量控制和醫(yī)院等級評審等檢查活動，也是導致病歷修改的原因，為了使病歷符合各種檢查的要求，個別醫(yī)院病歷返修率甚至達到了100%。[14]

為了恢復病歷的真實性，病歷修改是合理現(xiàn)象。對于病歷修改也有相關法規(guī)作依據(jù)：衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。僅管法規(guī)中對部分病歷修改的情形作了規(guī)定，但是臨床實踐中不規(guī)范進行病歷修改的現(xiàn)象也不在少數(shù)。有些醫(yī)院臨床不規(guī)范修改病歷率達到65%。[15]

四、病歷修改的性質(zhì)確定

醫(yī)務人員未按規(guī)范修改病歷，即可能被認定為“篡改病歷”，從而推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。[16]如何來確定修改的性質(zhì)是目前醫(yī)療侵權(quán)案例中，控辯雙方對爭議病歷的焦點所在。

修改病歷是為了修正錯誤，因此病歷中的實質(zhì)性內(nèi)容絕不允許更改，更不能隨意編造原本不存在的內(nèi)容。[16]篡改病歷則主觀上是故意，為了逐利或避責；客觀上有更改行為；結(jié)果上與事實不符或使人曲解。滿足這三個特征才能適用侵權(quán)責任法中的過錯責任推定原則。[17]主觀故意是區(qū)分合理修改和篡改病歷的關鍵因素，而這一點的判斷尤為困難，一般可從以下幾方面進行綜合分析，以確定其性質(zhì)：

(一)修改的目的

正常的修改通常是自行或上級醫(yī)師審核發(fā)現(xiàn)錯誤，為了恢復病歷的客觀真實性，而進行的修改。篡改則是為了逃避責任、謀取不正當利益，是違背真實性所進行的改動。[18]

(二)修改的時間

在《病歷書寫基本規(guī)范》中，對于病歷中不同內(nèi)容的記錄時限有著明確的規(guī)定，在相關病歷內(nèi)容完成的時限前內(nèi)，一般允許修改。但是記錄者在完成時限后發(fā)現(xiàn)病歷錯誤是否可以修改？上級醫(yī)師審核及質(zhì)控審查的時間一般都晚于完成時限，此時是否可以修改病歷？另外，雖然尚未超過規(guī)定的時限，然而已出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，此時的病歷又是否可以修改？

若修改發(fā)在醫(yī)療診治過程中，或醫(yī)療糾紛發(fā)生之前，一般視為正常修改。若是在醫(yī)療糾紛發(fā)生之后，篡改的可能性較大。[4]若患方認為記錄的修改時間與實際不符，應當舉證證明。不能提供有證明力的證據(jù)，一般只能認定是正常修改。[19]另外，病歷歸檔后、發(fā)生醫(yī)療糾紛后、病歷封存或復印后，病歷不允許修改。[20]

(三)修改的內(nèi)容

除了經(jīng)治醫(yī)師在病歷記錄后短時間內(nèi)即進行規(guī)范的修改，病歷的實質(zhì)性內(nèi)容不允許改動，否則應當認定為篡改。[21]對于病歷中的主觀分析及形式內(nèi)容，如：醫(yī)師對病情的分析過程、病歷記錄的格式和錯別字、漏字等，一般認為可進行合理規(guī)范的修改。

病歷各組成部分的修改，一般遵循以下規(guī)則，違規(guī)修改則可能被認定為篡改。

1.知情同意書：患方簽署后不允許修改。

2.醫(yī)囑單：執(zhí)行前按規(guī)范使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名，執(zhí)行后不允許修改。

3.檢驗檢查報告：簽發(fā)后一般不會修改，特殊情況(如錯發(fā)報告)，需按質(zhì)控要求進行全過程的追蹤、原因查找及后續(xù)整改。

4.入院記錄：可按規(guī)范記錄上級醫(yī)師診斷、補充診斷和更正診斷，其它核心內(nèi)容一般不會修改。

5.麻醉記錄、手術記錄、護理記錄、搶救記錄：其核心部分，如心率呼吸頻率、血壓、手術過程、搶救過程和病情變化部分一般不允許修改。

6.病程記錄：記錄者和上級醫(yī)師可以修改分析討論的內(nèi)容；但客觀病情部分不允許修改。

(四)修改的方式

關于病歷修改的方法在《病歷書寫基本規(guī)范》中有原則性要求，即病歷修改應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、貼、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。

但是在病歷中同一頁面存在三處及以上修改，法規(guī)中未做規(guī)定，傳統(tǒng)沿用下來的做法是要求重抄，但是重抄后的病歷無改動痕跡保留，是否允許尚需進一步研討。

《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。從字面上理解，是禁止在已打印并簽字的紙質(zhì)病歷上做修改，對電子文檔進行編輯修改并重新打印未禁止。由于病歷記錄是連續(xù)發(fā)生的，對前面的內(nèi)容重新編輯打印，必然會造成此后的所有記錄也都會重新排版，重新打印并補齊所有記錄人簽名，是很難在規(guī)定時限內(nèi)完成的，對于小錯誤，直接在紙質(zhì)病歷上修改可操作性反而更強。

目前大部分醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷缺少電子簽名和第三方監(jiān)管，不是真正意義上的電子病歷，但是系統(tǒng)內(nèi)還是會對修改痕跡予以保留。司法實踐中電子病歷的后臺數(shù)據(jù)也可作為證據(jù)，任何實質(zhì)性的修改，都易被認定為篡改和偽造病歷。

五、修改后病歷的證據(jù)證明力

非正常修改的病歷資料即為瑕疵書證。對于瑕疵書證的證明力各國認定各異，但都遵循法官自由心證原則[22]。學者對瑕疵病歷所持觀點也不一致：第一種觀點否定其證明力；第二種觀點認為具有部分證明力；第三種觀點主張若醫(yī)患雙方無異議，或與醫(yī)療損害與不矛盾時，整份病歷資料仍具有證明力。

病歷一旦被篡改，難以對真實和虛假的病歷部分做出判斷結(jié)論，即增加了鑒定難度，也會影響鑒定結(jié)論的一致性，因而對整份病歷不予采信[23]。這有利于司法實踐中的具體操作。然而病歷中個別的瑕疵不能否定整份病歷的客觀性，未被篡改部分仍能體現(xiàn)記錄者真實意思表示。如果完全否定瑕疵病歷的證明力，將導致醫(yī)療鑒定無法進行，醫(yī)方直接承擔不利后果。這樣對于病歷的內(nèi)在質(zhì)量過于苛求，易導致醫(yī)療機構(gòu)為了不承擔責任，刻意改動病歷情況的增加[24]。

目前我國立法并沒有對其證明力予以規(guī)定，各地司法實踐上也不一致。如北京市高級人民法院2010年頒布的《關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見(試行)》中基本也是采納了認定部分證明力的理論。浙江文件還規(guī)定了錯別字、未按規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認定。[25]

病歷修改的情形復雜，其性質(zhì)確定有一定難度。因不規(guī)范的病歷修改而認定的瑕疵病歷，其證據(jù)證明力的判斷更存在爭議，有待立法來進一步規(guī)范，從而為醫(yī)療機構(gòu)病歷修改的質(zhì)量管理提供建議，促進醫(yī)務人員規(guī)范修改病歷，減少由此導致的醫(yī)療糾紛。

[參考文獻]

[1]鄧虹，周楠，彭艷霞.病歷中的法律風險防范[J].醫(yī)學與法學，2015(3)：37-40.

[2]閆軍讓.論病歷資料的法律價值[J].醫(yī)學與哲學，2008，29(2)：63-64.

[3]劉鑫，劉愛民.病歷規(guī)范化書寫與舉證[M].北京：華夏出版社，2002：64-65.

[4]呂九紅.醫(yī)療糾紛中篡改病歷之法律確定及效力分析[J].贛南醫(yī)學院學報，2015，35(5)：820-821.

[5]劉曉丹.美國證據(jù)規(guī)則[M].北京：中國檢察出版社，2003：124.

[6]樊崇義.證據(jù)法學(第3版)[M].北京：法律出版社，2003：132-135.

[7]孫銘溪.醫(yī)療糾紛證據(jù)認定的制度性調(diào)和——以瑕疵病歷認定為視角[J].法律適用，2015(12)：62-67.

[8]楊琳，趙軍，杜清香.淺析病案的證據(jù)作用[J].中國病案，2014，15(1)：34-35.

[9]張保生.證據(jù)法學[M].北京：中國政法大學出版社，2009：20.

[10]金燕玲.7140份終末病歷質(zhì)量缺陷分析及管理對策[J].中國病案，2014，15(10).

[11]鐘旋，盧建軍，陳婉東等.基于醫(yī)院評審的病歷質(zhì)量缺陷分析與對策建議[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(5)：45-47.

[12]董莉，張麗華.運行病歷常見缺陷分析與改進措施[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(2)：105-106.

[13]楊成，李曉晴，王建華等.3963份運行電子病歷質(zhì)量分析[J].中國病案，2012，13(5)：23-24.

[14]邸巖.關于修改病歷問題的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18(4)：246-247.

[15]陳紅，賀敬平.103份打印病案修改缺陷分析及改進措施[J].中國病案，2012，13(6).

[16]鄧虹，車倫.規(guī)范病歷書寫保障醫(yī)患合法權(quán)益[J].中國心血管醫(yī)師，2013，3(2)：15-17.

[17]孫玉昕，張韜，肖磊.合法修改病案減少醫(yī)療糾紛[J].中國病案，2010，11(5)：21-23.

[18]姚軍.病歷更改的民責承擔——<侵權(quán)責任法>對篡改病歷資料推定過錯適用情形之正解[J].醫(yī)學與法學，2011，03(3)：61-66.

[19]李俊.關于新形勢下病歷修改的思考[J].Guide of China Medicine，2010，08(32)：344-345.

[20]劉鑫.病歷法律評估研究[J].證據(jù)科學，2014，22(3)：325-345.

[21]李小平.關于“住院病歷修改和修改原則”的討論[J].華北國防醫(yī)藥，2007，19(5)：77-80.

[22]肖建華，李美燕.論瑕疵書證及其證明力[J].山東警察學院學報，2014，26(1)：5-8.

[23]周曉蓉，常云峰，鄧振華等.醫(yī)療糾紛中篡改病歷相關法律責任研究[J].證據(jù)科學，2005，12(2)：119-122.

[24]呂九紅.醫(yī)療糾紛中篡改病歷之法律確定及效力分析[J].贛南醫(yī)學院學報，2015，35(5)：820-821.

[25]劉鑫，連憲杰.醫(yī)療侵權(quán)案件地方司法指導文件證據(jù)規(guī)定研究[J].證據(jù)科學，2015(2).

中圖分類號：D923.8

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4379-(2016)22-0014-03

作者簡介：季瑋(1971-)，女，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，醫(yī)務處副處長，急診醫(yī)學副主任醫(yī)師，華東政法大學同等學力法學專業(yè)碩士在讀，研究方向：民商法學。