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魏德源治療痹證經(jīng)驗

方鐵巖姜宇

(吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 132012)

【關(guān)鍵詞】魏德源；痹證；治療經(jīng)驗

魏德源主任醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會委員，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，從事風(fēng)濕病臨床、科研工作近30年，擅長中醫(yī)內(nèi)外兼治治療痹證，筆者有幸侍診魏教授，得其言傳身教，現(xiàn)將其診治痹證經(jīng)驗總結(jié)如下。痹證是由于風(fēng)寒濕等外邪侵襲人體，導(dǎo)致營衛(wèi)澀滯、經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利、甚或關(guān)節(jié)灼熱、腫大等為主要臨床表現(xiàn)的病癥，是中醫(yī)內(nèi)科臨床的常見疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)。

魏德源老師對于RA證治小有心得，簡言之：一個原則，六個要點。

一個原則

以辨證為主結(jié)合辨病的治療原則，辨證論治是基礎(chǔ)，中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，從無一方包括百病，一病只限一方之說。證變方變，藥隨證轉(zhuǎn)。結(jié)合辨病治療，中醫(yī)病的特點：風(fēng)濕痹阻骨節(jié)肌肉脈絡(luò)。西醫(yī)病的特點：結(jié)締組織自身免疫損害。

六個要點

1.風(fēng)濕相搏、當(dāng)先發(fā)汗。《金匱要略》曰：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解。”祛風(fēng)除濕可應(yīng)用于RA全過程，但不一定發(fā)表取汗。發(fā)表取汗法適應(yīng)于RA初起，氣候驟變，腫痛驟然加重。功效：微微汗出，汗出痛減，可用1周，甚至1～2個月。常用藥：輕者羌活、獨活、荊芥、防風(fēng)等，重者非麻黃、桂枝、細辛莫屬。

2.病情活動多用清法。清法適應(yīng)證：①風(fēng)濕熱痹當(dāng)清：急性活動常見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，身熱煩渴——風(fēng)濕熱痹，在“無寒即是熱”即急性活動期病熱較急，腫痛驟增，血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)明顯上升，只要無明顯寒象，即可作熱證處理，亦當(dāng)清。功效：有利于抑制病勢，緩解病情。常用藥：知母、生石膏、忍冬藤、牡丹皮、赤芍、黃柏、水牛角、鬼箭羽、黃芩、山梔、桑枝、生地黃、木通等。其中木通瀉火行水，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“通利關(guān)節(jié)”，臨床用以利濕熱、消關(guān)節(jié)腫脹；生石膏治療熱壅痛劇者效果頗著。②溫清并用：急性活動期既有關(guān)節(jié)冷痛，畏寒喜溫等寒象，又兼有發(fā)熱煩渴，苔黃，ESR、RF明顯升高等表現(xiàn)，應(yīng)溫清并用。功效：減輕癥狀，控制病情。常用藥：桂枝、芍藥、知母、制附片、黃柏、防風(fēng)、威靈仙、白芷、忍冬藤、尋骨風(fēng)等。

3.痹從絡(luò)治、剔絡(luò)和絡(luò)。經(jīng)絡(luò)是氣血津液運行的通道，也是邪氣侵襲人體的途徑。絡(luò)脈有廣義與狹義之分，廣義的絡(luò)脈泛指人體整個經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)；狹義的絡(luò)脈是指由十五絡(luò)分出的網(wǎng)絡(luò)全身的細微氣血津液運行通道，RA以小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，滑膜炎為基本病理改變，血管翳、骨破壞、關(guān)節(jié)強直畸形、病情遷延反復(fù)，以上病變特點均與絡(luò)病有關(guān)。

(1)蟲類剔絡(luò)。葉天士認為“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，須用蟲類搜剔，以動物藥使血無凝著，氣可宣通”。吳鞠通曰：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破?！背ゲ糠终湎”Ｗo動物，價格昂貴、藥源稀少動物，作用緩和、食療動物藥。常用藥為全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇、白花蛇、地鱉蟲、穿山甲、水蛭、僵蠶、蜣螂、蜂房、狗骨、鹿角片、鹿角膠、晚蠶砂、螞蟻、壁虎等。

《本草綱目》52卷共記載動物藥243種，其中有關(guān)祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、治痹定痛藥物45味?！吨腥A本草》記載祛風(fēng)濕、治痹痛的動物藥100余種。按動物來源分類涉及哺乳動物、節(jié)肢動物、環(huán)節(jié)動物、爬行動物、兩棲動物、魚類、鳥類等。上述藥物各具特性，宜辨證選用。動物藥應(yīng)用要點：辨證選藥，合理配伍，協(xié)同增效，切忌堆砌組方。審察利弊，減少毒副作用。

(2)化瘀通絡(luò)。血絡(luò)痹阻，不通則痛，當(dāng)化瘀通絡(luò)。RA病期與瘀血關(guān)系：早期瘀滯、中期瘀結(jié)、晚期瘀積。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種久病頑疾，久病多瘀，久瘀多虛,互為影響，常見關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，固定不移，兼見肌膚甲錯，口渴不欲飲，神疲乏力，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細澀等。常用藥：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖、土鱉蟲、全蝎、水蛭等。

(3)化痰開絡(luò)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初期，關(guān)節(jié)尚未腫大，可按一般痹證辨治，若關(guān)節(jié)腫大疼痛一旦形成，則應(yīng)從痰論治。凡關(guān)節(jié)腫大疼痛多屬有形之邪留滯其間，痰濁、水飲、瘀血皆其類也。RA病期與痰的關(guān)系：早期痰濕，中期痰濁，晚期老痰頑痰。常用藥：膽南星、白芥子、半夏、茯苓、蒼術(shù)、白附子、陳皮、枳殼、竹茹、石菖蒲、僵蠶、地龍、全蝎、蠶砂等。

(4)藤類入絡(luò)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病在肢體位置不一，故應(yīng)注意根據(jù)病位所在選藥。藤類纏繞蔓延，無所不至?！侗静荼阕x》曰：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕愃幐骶咛攸c，可選擇使用。其中祛風(fēng)通絡(luò)用絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤。清熱通絡(luò)用忍冬藤。養(yǎng)血通絡(luò)用雞血藤、石楠藤、天仙藤。

(5)養(yǎng)血和絡(luò)。《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“痹者散風(fēng)為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補血之劑，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！背Ｓ盟帲寒?dāng)歸、川芎、芍藥、地黃、阿膠、鹿角膠、龜板膠等。個人體會：治血強于補腎。

4.疼痛劇烈、強力定痛。常用藥：川草烏、穿山甲、徐長卿、馬錢子、細辛、芍藥、延胡索、全蝎、蜈蚣、穿山甲等。上藥各具特點，多有毒副作用，注意用法用量。

5.根據(jù)病位、藥物引經(jīng)。上肢：桂枝、羌活、姜黃；下肢：獨活、牛膝、木瓜；頸項：葛根、伸筋草、桂枝；腰部：桑寄生、續(xù)斷、杜仲；小關(guān)節(jié)：土貝母、貓眼草、威靈仙。

6.根據(jù)癥狀特點、審因論治。風(fēng)邪：關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，或有寒熱表證，藥用荊芥、防風(fēng)、白芷、藁本、秦艽、海風(fēng)藤、尋骨風(fēng)。寒邪：關(guān)節(jié)冷痛，得溫痛減，筋脈拘急，藥用桂枝、麻黃、細辛、生姜、附子、川草烏、干姜。濕邪：關(guān)節(jié)酸楚沉重，肢體漫腫，藥用羌活、獨活、威靈仙、蒼術(shù)、薏苡仁、晚蠶砂、防己、木瓜。熱邪：關(guān)節(jié)灼熱疼痛，肌膚色紅，或有身熱煩渴，藥用知母、黃柏、黃芩、山梔、生石膏、忍冬藤、生地黃、牡丹皮、水牛角片、赤芍。痰邪：肢體腫脹局限，麻木重著，皮下結(jié)節(jié)，藥用膽南星、白芥子、半夏、僵蠶。瘀血：關(guān)節(jié)刺痛，僵硬強直畸形，皮膚瘀斑，藥用桃仁、紅花、全當(dāng)歸、虎杖、鬼箭羽、土鱉蟲、牛膝。

此外，還要因時制宜，根據(jù)季節(jié)、氣候的變化，隨時變更藥物，如夏季天熱可加蒲公英、白茅根等清熱藥，減少熱性藥如杜仲、狗脊之類的用量；冬季則反之，可加用骨碎補、狗脊等，并減少清熱藥的用量。

總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療總結(jié)為一個原則，六個要點，在臨床治療時應(yīng)辨證論治，靈活運用，方能奏效，此病乃頑疾，需持久治療，才能達到控制病情的目的。

(收稿日期2015-05-18)