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中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(十六)
——性侵害導(dǎo)致應(yīng)激障礙

Case Studies of Mental Health in Chinese Community(16)

——StressDisordersCausedbySexualAbuse

周馨竹，付義，齊麗，等.中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(十六)——性侵害導(dǎo)致應(yīng)激障礙[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(1)：123-124.[www.chinagp.net]

Zhou XZ,Fu Y,Qi L,et al.Case studies of mental health in Chinese community(16)——stress disorders caused by sexual abuse[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：123-124.

1病例簡(jiǎn)介

小麗，21歲，女，大一學(xué)生，兩個(gè)月前被高中同學(xué)在某旅館軟禁4 d，被警方解救。近期出現(xiàn)注意力下降、易激惹、不能控制地回現(xiàn)當(dāng)時(shí)場(chǎng)景等癥狀，被母親帶來(lái)進(jìn)行咨詢。

2背景

小麗的母親介紹，小麗同學(xué)品學(xué)兼優(yōu)，擅長(zhǎng)舞蹈和鋼琴，是個(gè)很恬靜的姑娘，平素人際關(guān)系良好，睡眠正常。從初中起就不乏有男孩子追求，但她一直都沒(méi)有明確表示出對(duì)某個(gè)男孩子的好感。小強(qiáng)是小麗的高中同學(xué)，使用過(guò)各種方式追求小麗，在高中畢業(yè)后，即便不在一個(gè)城市，也沒(méi)有停止追求小麗。兩個(gè)月前的一個(gè)早晨，小強(qiáng)將從宿舍去教室上課的小麗攔下，拉著小麗說(shuō)去聊聊，之后小麗消失了4 d。小麗的母親經(jīng)報(bào)案并聯(lián)系到小強(qiáng)父母，小麗才得救。4 d中具體發(fā)生什么，小麗表述部分遺忘。后經(jīng)司法機(jī)關(guān)對(duì)小強(qiáng)進(jìn)行審問(wèn)證實(shí)，小麗在被軟禁的4 d中遭受了多次性侵害。

3一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

初診印象：小麗步入診室，情緒穩(wěn)定，衣著得體。母親講述小麗近1個(gè)月月經(jīng)失調(diào)、失眠且經(jīng)常從睡夢(mèng)中驚醒，有頭痛、注意力不集中、健忘等癥狀，未查出其他精神病癥狀。自訴經(jīng)常不自覺(jué)地反復(fù)回憶被帶走的場(chǎng)景，經(jīng)常想如果當(dāng)初不同意走，該怎么做，這個(gè)念頭根本停不下來(lái)。

4提問(wèn)

4.1如何診斷？

4.2治療中應(yīng)該注意什么？

4.3治療思路與治療經(jīng)過(guò)是怎樣的？

4.4治療的理論依據(jù)是什么？

5解答

5.1診斷該案例疾病由于性侵害所致應(yīng)激障礙，屬于“創(chuàng)傷性心理障礙(PTSD)”的范疇。因沒(méi)有其他明顯的精神科癥狀，可排除其他精神疾病的診斷。

5.2治療注意事項(xiàng)

5.2.1及時(shí)處理情緒一般性侵害的被害人，如果不是第一時(shí)間進(jìn)行心理咨詢，通常情況下已經(jīng)被親人、司法人員就案件的始末問(wèn)詢過(guò)數(shù)次，因此直接問(wèn)詢細(xì)節(jié)并不是最好的方式。相反，如果運(yùn)用傾聽(tīng)、無(wú)條件接納等技術(shù)，與患者建立信任關(guān)系，陪伴患者處理患者的情緒，才是建立咨詢關(guān)系，進(jìn)一步處理身心癥狀的前提。

5.2.2準(zhǔn)確把握問(wèn)題實(shí)質(zhì)性侵害導(dǎo)致的應(yīng)激障礙，身心癥狀較多，在癥狀背后什么樣的認(rèn)知是最核心的認(rèn)知？這是在建立信任關(guān)系、處理情緒之后首要考慮的問(wèn)題。對(duì)于多數(shù)的受害人來(lái)說(shuō)自罪自責(zé)、羞恥感、不潔感以及由于自身或者長(zhǎng)輩的信仰導(dǎo)致的認(rèn)知偏差都是產(chǎn)生身心癥狀的主要因素。抓住癥狀背后的認(rèn)知偏差，在處理情緒的同時(shí)，將認(rèn)知加以調(diào)整是治療的重心之一。

5.2.3引導(dǎo)來(lái)訪者建立新的應(yīng)對(duì)方式一般在性侵害后，大多數(shù)受害人都處于思維不靈活的創(chuàng)傷狀態(tài)，在經(jīng)歷性侵害事件，以及之后的親人、朋友等就此事的態(tài)度影響之后，顯少能進(jìn)行正常的邏輯思維，這時(shí)就需要咨詢師進(jìn)行引導(dǎo)，看清創(chuàng)傷事件發(fā)生的因果關(guān)系，建立新的認(rèn)知和行為方式，才可能逐步從無(wú)路可走的靜息狀態(tài)中走向原諒他人、寬容自己的健康狀態(tài)。

5.3治療思路與經(jīng)過(guò)

5.3.1建立信任咨詢關(guān)系的同時(shí)明確診斷訪談的第一步，如何與沉默不語(yǔ)的小麗建立信任關(guān)系，給予安全感，從而使其情緒宣泄是該階段治療的主要目標(biāo)，同時(shí)也通過(guò)這一過(guò)程，明確診斷和治療方案。由于初診時(shí)，小麗的表現(xiàn)極其冷靜且看不出情緒變化(這與之前與司法人員及他人數(shù)次表述過(guò)受侵害始末而未得到情緒宣泄有關(guān))，因此，小麗母親的表述就成為攝入性會(huì)談的切入點(diǎn)，透過(guò)母親的表述，一點(diǎn)一點(diǎn)與小麗進(jìn)行溝通，運(yùn)用傾聽(tīng)、共情、無(wú)條件積極關(guān)注等技術(shù)，建立信任的咨詢關(guān)系，借以明確診斷。

5.3.2尋找主要矛盾，糾正偏差認(rèn)知從表面上看，一系列的身心癥狀是亟待解決的問(wèn)題，但通過(guò)交流不難發(fā)現(xiàn)，小麗事后不能接納自己，自罪自責(zé)是最明顯的認(rèn)知表現(xiàn)。小麗提到：“每天，我的腦子里總是閃現(xiàn)當(dāng)時(shí)被他帶走的畫(huà)面，我總是在不停地想，當(dāng)時(shí)如果我堅(jiān)持拒絕而不是想好好和他解釋——不跟他走，是不是就不會(huì)發(fā)生這樣的事情了？我想過(guò)無(wú)數(shù)次，我當(dāng)時(shí)該怎么做，才不會(huì)發(fā)生這樣的事！他可能也不想傷害我，是我給他了機(jī)會(huì)，是我的錯(cuò)，都是我的錯(cuò)?！边@時(shí)咨詢師及時(shí)提問(wèn)到：“你覺(jué)得這件事情他是沒(méi)有計(jì)劃的么？他前后有步驟地實(shí)施行為，是隨機(jī)就可以完成的么？”小麗有些猶豫。咨詢師繼續(xù)問(wèn)道：“你覺(jué)得當(dāng)初你直接拒絕他這個(gè)主意，比好聚好散好好談?wù)劦南敕ǜ妹?？哪一個(gè)是更容易刺激到他，更容易讓他產(chǎn)生沖動(dòng)行為的？”之后小麗又說(shuō)道：“如果我每天不打扮自己，就不會(huì)被他喜歡，就不會(huì)有這樣的事情發(fā)生了！”咨詢師進(jìn)一步提問(wèn)：“打扮是女孩的天性，很多女孩都打扮，并且被男孩愛(ài)慕追求，但每一個(gè)女孩都被男孩窮追并且有過(guò)這樣的被傷害經(jīng)歷么？”之后，還牽涉到羞恥感、父母信仰導(dǎo)致的某些認(rèn)知偏差等，咨詢師循循善誘地引導(dǎo)小麗面對(duì)客觀事實(shí)，破解小麗的一個(gè)個(gè)認(rèn)知偏差，在此過(guò)程中小麗的表情和情緒都發(fā)生了明顯的變化。最后咨詢師說(shuō)道：“這不是你的錯(cuò)”，小麗嚎啕大哭。透過(guò)創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的一系列身心癥狀，抓住事物的本質(zhì)，找到認(rèn)知偏差這一主要矛盾，從改變認(rèn)知、宣泄情緒入手，讓小麗接納自我從而帶動(dòng)解決目前的身心癥狀。

5.3.3提供建設(shè)性方案在引導(dǎo)小麗接納自我后，咨詢面臨兩個(gè)問(wèn)題：一是小麗如何面對(duì)性侵害這一傷害事件以及傷害人小強(qiáng)，二是如何開(kāi)始今后的生活。當(dāng)小麗提及第一個(gè)問(wèn)題時(shí)，咨詢師說(shuō)：“我們終其一生在追求完美，可人生恰恰是不完美甚或殘缺的，想想出生就背負(fù)殘疾的人，想想災(zāi)害中失去親人的人，我們每一個(gè)人都要接受不可抗拒的事件發(fā)生，這就是人生，盡管差強(qiáng)人意，但是每一個(gè)人都必須面對(duì)，才能夠開(kāi)始新的生活！”當(dāng)小麗談到今后的生活時(shí)，咨詢師說(shuō)：“放下沉重的包袱，向前走，這只是一種經(jīng)歷，是加速你成長(zhǎng)的經(jīng)歷，生命還在，人生還把握在你的手中！”，并且與小麗及家人在現(xiàn)實(shí)層面建立可行性計(jì)劃，幫助小麗建立積極健康的價(jià)值觀，接納自己，原諒他人，接納事件已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)，樹(shù)立積極生活觀念，增加自信。

5.3.4定期隨訪半個(gè)月后，小麗母親說(shuō)小麗的身心癥狀明顯改善。半年之后，小麗母親回饋，小麗已經(jīng)聯(lián)系好學(xué)校，準(zhǔn)備出國(guó)深造。

5.4治療的理論依據(jù)

5.4.1心理學(xué)理論積極心理學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，人如果要快樂(lè)幸福，重要的環(huán)節(jié)就是接納自己。被他人接納，并不能解決受害者的核心問(wèn)題，自我接納才是核心問(wèn)題。在自我接納的基礎(chǔ)上去接納他人和生活中不可預(yù)知的事件，才是解決問(wèn)題的方向和出路。在咨詢過(guò)程中，運(yùn)用以人為中心療法、認(rèn)知行為療法等多種療法的咨詢技術(shù)，達(dá)到這一目的，可以很好地解決性侵害受害者的身心問(wèn)題。

5.4.2哲學(xué)理論哲學(xué)范疇的主要矛盾問(wèn)題是指導(dǎo)心理咨詢的重要哲學(xué)理論。我們要善于從實(shí)踐中找到最核心的問(wèn)題，這并不是說(shuō)忽略其他非核心問(wèn)題，而是“集中精力解決了主要矛盾，可以帶動(dòng)全局，其他矛盾就比較容易解決。抓不到主要矛盾，就如墜煙海，找不到中心，也就找不到解決問(wèn)題的正確方法[1]。”在本案例診斷、治療和建立新應(yīng)對(duì)方式的全程心理治療中，都運(yùn)用了這一方法，撥云見(jiàn)日從而達(dá)到良好的咨詢效果，應(yīng)避免陷入身心癥狀等“非主要矛盾”的迷霧中，找不到治療的方向。

5.4.3辯證統(tǒng)合心理療法辯證統(tǒng)合心理療法認(rèn)為，只有運(yùn)用唯物辯證法來(lái)指導(dǎo)臨床思維，才能夠運(yùn)用信手拈來(lái)的心理學(xué)知識(shí)而靈活處理不同患者面臨的不同問(wèn)題[2]。本案例中，我們從辯證法的高度，運(yùn)用“矛盾論”，明確診斷，解決核心問(wèn)題，為性侵害方向的心理咨詢提供了清晰的診療思路。

作者貢獻(xiàn)：周馨竹撰寫(xiě)論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；付義對(duì)文章哲學(xué)部分進(jìn)行質(zhì)量控制；齊麗進(jìn)行資料評(píng)估；李薦中對(duì)全文進(jìn)行質(zhì)量控制。

參考文獻(xiàn)

[1]阮青.馬克思主義經(jīng)典著作精選導(dǎo)讀[M].北京：中共中央黨校出版社，2011：192.

[2]李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:282-288.

修回日期：2015-11-09)

(本文編輯：崔沙沙)

·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，我刊又推出了“中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過(guò)一個(gè)個(gè)生動(dòng)的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國(guó)內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見(jiàn)問(wèn)題中的全科思維與診療經(jīng)驗(yàn)，受到了讀者的廣泛好評(píng)。今年本刊將繼續(xù)邀請(qǐng)李薦中教授組稿本專欄，以推動(dòng)我國(guó)社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動(dòng)社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗(yàn)和技巧，希望得到國(guó)內(nèi)外專家的點(diǎn)評(píng)，歡迎您登錄《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時(shí)注明本欄目即可。

周馨竹，付 義，齊 麗，李薦中

作者單位：161006黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院(周馨竹，齊麗)；中共中央黨校(付義)；南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(李薦中)

【關(guān)鍵詞】應(yīng)激障礙,創(chuàng)傷后；心理治療過(guò)程；辯證統(tǒng)合心理療法；全科醫(yī)學(xué)；精神衛(wèi)生

【Key words】Stress disorders,post-traumatic;Psychotherapeutic processes;Differentiation and integration of psychotherapy;General practice;Mental health

收稿日期：(2015-09-10；

【中圖分類號(hào)】R 395.5 R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.026

通信作者：李薦中，210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院；E-mail:13739193157@163.com

基金項(xiàng)目：黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目(12532436)——心理學(xué)視閾下醫(yī)學(xué)生信仰狀況、成因及對(duì)策研究；2013年度黑龍江省高等教育教學(xué)改革立項(xiàng)項(xiàng)目(JG2013010563)——災(zāi)害救護(hù)教育培訓(xùn)模式的研究與實(shí)踐