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臺灣家庭責任醫(yī)師養(yǎng)成教育與訓練及未來挑戰(zhàn)

詹其峰

作者單位：10002臺灣臺北市，臺大醫(yī)院家庭醫(yī)學部

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學；教育，醫(yī)學

【Key words】General medicine；Education，medical

詹其峰.臺灣家庭責任醫(yī)師養(yǎng)成教育與訓練及未來挑戰(zhàn)[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(1)：82-83.[www.chinagp.net]

Zhan QF.Education and training of family doctors in Taiwan and the future challenges[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：82-83.

家庭醫(yī)師/全科醫(yī)師的繼續(xù)教育、終身學習是全科醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的熱點、難點問題。我應(yīng)《中國全科醫(yī)學》雜志的邀請撰寫此文，對臺灣家庭責任醫(yī)師養(yǎng)成教育與訓練及未來挑戰(zhàn)進行了論述。

1臺灣家庭醫(yī)學發(fā)展簡史

●1976年8月臺灣衛(wèi)生處委托臺大醫(yī)院辦理“全科醫(yī)師養(yǎng)成訓練計劃”；

●1983年8月高雄醫(yī)學院家庭醫(yī)學科成立；

●1986年3月臺灣家庭醫(yī)學醫(yī)學會成立；

●1988年5月臺灣家庭醫(yī)學醫(yī)學會正式成為世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)的會員；

●1989年11月在北京舉辦全科醫(yī)學學術(shù)會議，臺灣與大陸進行基層醫(yī)療經(jīng)驗分享交流；

●1999年3月世界家庭醫(yī)學會亞太區(qū)域會議在臺北召開，海峽兩岸家庭醫(yī)學/全科醫(yī)學學術(shù)研討會同時舉行；

●1999年12月大陸衛(wèi)生部頒布“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法”，發(fā)展全科醫(yī)學教育；

●2003年3月全民健保整合性家庭醫(yī)師服務(wù)制度試辦；

●2011年1月公告實施二代健保。

2培養(yǎng)具備全人全家全小區(qū)照護能力的家庭責任醫(yī)師

以人為中心、小區(qū)醫(yī)療為導向、在地健康照護與慢性病管理為21世紀國際健康照護體系的發(fā)展方向。醫(yī)學教育也應(yīng)隨著醫(yī)療照護體系的發(fā)展趨勢而改革。從家庭醫(yī)學列為醫(yī)學生必修的核心課程、小區(qū)醫(yī)學訓練中心的成立、醫(yī)學生新途徑(New Pathway)整合式教學改革，到畢業(yè)后一般醫(yī)學訓練計劃的實施，臺灣醫(yī)學教育從過去側(cè)重專科化的訓練逐漸導向強調(diào)一般醫(yī)學與小區(qū)醫(yī)學的訓練模式。

所謂具備全人全家全小區(qū)照護能力的家庭責任醫(yī)師，系指具有可近性、為民眾面臨健康問題時接觸的第一位醫(yī)療人員(Availability)，強調(diào)以病人為中心的全方位服務(wù)(Comprehensive)，提供縱貫性(Longitudinal)的持續(xù)照護(Continuity)，協(xié)調(diào)整個醫(yī)療照護體系，有效使用醫(yī)療資源(Coordination)，對病人及其家庭小區(qū)的健康負有特別的責任(Accountability)。家庭責任醫(yī)師制度是一種提供給民眾的以人為中心、以家庭為單位、以小區(qū)為范疇的全人、全家、全小區(qū)的三全照護模式。其所提供的服務(wù)內(nèi)容和項目，應(yīng)包含預防醫(yī)學三段五級從出生至死亡、由健康狀態(tài)至疾病末期的全程照護，包括：個人照護的整合和質(zhì)量改善、健康評估、健康促進、疾病預防保健、病人教育與自我照顧支持、急性傷害與疾病的診斷與處置以及轉(zhuǎn)介、慢性病的診斷與處置、復健服務(wù)包括長期照護的整合與提供、支持性治療、末期照顧；兒童、青少年、婦女及老年人群的健康照護、基層精神衛(wèi)生照護、在醫(yī)療體系內(nèi)為民眾代言等。

臺灣的二代健保法于2011-01-26公告，其中第42條“醫(yī)療服務(wù)給付項目及支付標準之訂定，應(yīng)以相對點數(shù)反映各項服務(wù)成本及以同病、同質(zhì)量、同酬為原則，并得以論量、論病例、論質(zhì)量、論人或論日等方式訂定之”。第44條“為促進預防醫(yī)學、落實轉(zhuǎn)診制度，并提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)病關(guān)系，應(yīng)訂定家庭責任醫(yī)師制度。前項家庭責任醫(yī)師制度之給付，應(yīng)采論人計酬為實施原則，并依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正后之人頭費，計算當年度之給付總額”。

為迎合第三次以體系為基礎(chǔ)的醫(yī)學教育改革和高齡化社會的來臨，醫(yī)學教育需著重人文關(guān)懷素養(yǎng)、整合性醫(yī)療概念及保險給付制度之改變，借此培養(yǎng)更多具備全人全家全小區(qū)照護能力的家庭責任醫(yī)師。

3醫(yī)學生的家庭醫(yī)學核心學程應(yīng)與接續(xù)的住院醫(yī)師訓練接軌

目前的醫(yī)學生醫(yī)學教育仍有許多缺失：包括保險制度、醫(yī)療經(jīng)濟、慢性病控制、老年醫(yī)學等課程不足；過早開始專科化的教學、又太晚太少進入門診及小區(qū)學習，使醫(yī)學生所學與將來的執(zhí)業(yè)及多數(shù)民眾的醫(yī)療需求脫節(jié)。家庭醫(yī)學與基層醫(yī)療制度，借由整體性、協(xié)調(diào)性及符合成本效益的健康照護方法，提高健康照護質(zhì)量，并節(jié)省國家醫(yī)療支出。因此發(fā)展家庭醫(yī)學的核心學程被認為是醫(yī)學教育的必要工作，唯有將重視醫(yī)患關(guān)系、全人照護、小區(qū)預防保健服務(wù)的家庭醫(yī)學理念落實在醫(yī)學生的教育課程內(nèi)，并與接續(xù)的住院醫(yī)師訓練接軌，才能實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)師培育的目標，利于建立家庭責任醫(yī)師制度。增加家庭責任醫(yī)師制的介紹及相關(guān)課程，以利日后學生們的接受和主動參與。強調(diào)生物、心理與社會整合的全人醫(yī)療教育；培養(yǎng)關(guān)懷弱勢的情操與人文精神。提早開始門診教學、綜合門診及病房學習，才能參與病人全程的醫(yī)療照顧。提早接觸小區(qū)基層醫(yī)療，以實作方式參與小區(qū)健康促進。實際了解大多數(shù)民眾的健康與醫(yī)療需求，而不只是醫(yī)學中心中的片段學習。增加評估群體健康的課程，不僅能醫(yī)人，還能夠以群體健康的角度進行整個小區(qū)的健康照護。建立家庭醫(yī)學、基層醫(yī)療及小區(qū)醫(yī)學核心課程，作為一致性的基本訓練指引。因此，在醫(yī)學生時代，加強其對醫(yī)療體系的認識，可增加健康保險制度課程，使醫(yī)學生提早了解該制度的優(yōu)缺點及重要性；可增加醫(yī)療體系與經(jīng)濟學課程，讓學生了解國家的醫(yī)療資源，思考如何有效地利用有限的資源，同時可以了解預防醫(yī)學的經(jīng)濟效益。在健康照護方面，可加強慢性病的篩檢、診斷、照護、追蹤、個案管理相關(guān)課程，并加強老年醫(yī)學的訓練內(nèi)容，學習對老年人的功能性評估等高齡社會所需面對的健康議題。

4一般醫(yī)學訓練的核心課程與之后的住院醫(yī)師訓練應(yīng)具有延續(xù)性，讓各?？频尼t(yī)師都有家庭責任醫(yī)師的概念，共同合作推動家庭責任醫(yī)師制度

家庭責任醫(yī)師制度是提供以人為中心的醫(yī)療照護，國內(nèi)外的醫(yī)學教育皆重視畢業(yè)后一般醫(yī)學訓練(PGY)與住院醫(yī)師訓練課程。臺灣即將于2019年起，實施兩年的“畢業(yè)后一般醫(yī)學訓練”。為應(yīng)對未來的醫(yī)療需求與健康照顧模式，一般醫(yī)學訓練與住院醫(yī)師訓練內(nèi)容，應(yīng)導入家庭責任醫(yī)師的觀念。建議：

●在一般醫(yī)學訓練階段：提升六大核心能力訓練，并委托臺灣家庭醫(yī)學醫(yī)學會設(shè)計1個月的家庭責任醫(yī)師制度訓練內(nèi)容，作為一般醫(yī)學訓練選修1個月家庭醫(yī)學科的主要訓練課程；而在未來一般醫(yī)學訓練改為兩年后，則將家庭責任醫(yī)師制度訓練內(nèi)容(家庭醫(yī)學科)列為必修課程(1個月)。

●在住院醫(yī)師階段：設(shè)計各?？谱≡横t(yī)師的全人照護與家庭責任醫(yī)師課程，作為各科住院醫(yī)師繼續(xù)學習家庭責任醫(yī)師的必要訓練內(nèi)容，使每位完訓醫(yī)師在未來執(zhí)業(yè)時具備成為家庭責任醫(yī)師認證的資格。

家庭醫(yī)學?？埔酝獾尼t(yī)師擔任家庭責任醫(yī)師可能較不足的訓練內(nèi)容，包括：

●擔任第一線醫(yī)療(Primary Care)的重大責任，強調(diào)以問題為基礎(chǔ)的學習方式，提供連續(xù)性、周全性、協(xié)調(diào)性的照顧；

●強調(diào)以病人為中心的診療模式，兼顧生理、心理及社會的照護模式，落實以人為本位、家庭為取向、小區(qū)為范疇的醫(yī)療照顧；

●整合預防醫(yī)學于臨床診療的家庭醫(yī)學管理；

●行為科學訓練(含錄像教學討論、巴林特小組)，以增進醫(yī)病關(guān)系，學習評估及處置身心問題的技能，并引導良好的健康行為；

●整合醫(yī)療照護資源，領(lǐng)導醫(yī)療團隊；

●醫(yī)學相關(guān)信息技術(shù)；

●老年醫(yī)學的知識與技能；

●安寧緩和醫(yī)療的理論與實務(wù)；

●青少年醫(yī)學的知識與技能；

●肥胖醫(yī)學與運動醫(yī)學的知識與技能；

●國際旅游醫(yī)學的知識與技能；

●醫(yī)療政策及經(jīng)濟等相關(guān)知識；

●衛(wèi)生教育及營養(yǎng)咨詢相關(guān)知識與技能；

●家庭訪視、居家照護訓練(含長期照護資源的整合與應(yīng)用)等。

5參與家庭醫(yī)師整合性照顧計劃的臨床醫(yī)師認證教育，應(yīng)確保訓練課程質(zhì)量

家庭責任醫(yī)師制度的臨床醫(yī)師認證教育訓練課程建議以全人照護為導向，除了增加各種常見慢性病及癥狀診治的繼續(xù)教育外，也應(yīng)加強衛(wèi)生教育、預防保健及心理咨商等內(nèi)容；臨床實作討論應(yīng)加強老年人慢性病照護，強調(diào)以避免失能為中心、以全人照護為主體的概念；增加人文關(guān)懷、老年人與弱勢團體的服務(wù)；合作醫(yī)院所提供的訓練課程及繼續(xù)教育內(nèi)容應(yīng)經(jīng)過正式的管理單位統(tǒng)籌規(guī)劃，并確保訓練課程的質(zhì)量；設(shè)立適當?shù)馁|(zhì)量提升管理辦法、獎勵機制與執(zhí)行成效不佳的輔導機制；進行家庭責任醫(yī)師訓練教育的相關(guān)研究。

6多元衛(wèi)教管道倡導讓民眾認同家庭責任醫(yī)師制度，增進民眾對于家庭責任醫(yī)師制度的支持

依據(jù)針對民眾的調(diào)查顯示，民眾最期待的新好家庭醫(yī)師需具備的特性有：可以處理大部分民眾第一線就診的健康問題(最理想應(yīng)可達90%以上)；能夠執(zhí)行健康促進；能夠執(zhí)行健康篩檢；能夠診治常見急性病癥；能夠治療與管理常見慢性?。荒軌蜻m當轉(zhuǎn)介病人；掌握其他健康照護資源(其他專科、社福、長照資源等)；有能力提供小區(qū)導向健康照護服務(wù)等。

家庭責任醫(yī)師制度是以促進民眾健康為最大目的，除了醫(yī)療相關(guān)人員的參與，亦需要完善的小區(qū)健康支持網(wǎng)絡(luò)。建議利用各種管道積極倡導家庭責任醫(yī)師制度，讓民眾更容易得到相關(guān)訊息內(nèi)容，如將家庭責任醫(yī)師制度的概念融入十二年國民基本教育，善用新聞、平面、網(wǎng)絡(luò)媒體進行倡導活動，以提高民眾認同家庭責任醫(yī)師制度，加強民眾了解家庭責任醫(yī)師制度的理念及對自身健康的幫助，進一步認同家庭責任醫(yī)師是第一線照護醫(yī)師的理念。

7未來挑戰(zhàn)與建言

觀之世界潮流，并應(yīng)高齡化社會的需求，家庭責任醫(yī)師制度的推展正迎合二十一世紀國際間健康照護體系所要求的發(fā)展方向：以人為中心、以小區(qū)醫(yī)療為導向、以在地健康照護為模式、以慢性病管理為優(yōu)先。但如果沒有完整教育訓練系統(tǒng)，則難以落實家庭責任醫(yī)師制度。為落實家庭責任醫(yī)師制度，在教育與訓練方面，建議在醫(yī)學生的課程增加人文關(guān)懷素養(yǎng)、整合性醫(yī)療概念以及醫(yī)療體系新趨勢；在一般醫(yī)學訓練醫(yī)師和各?？谱≡横t(yī)師的教育訓練導入家庭責任醫(yī)師的概念以及充實對醫(yī)療體系的體認；推動臨床專科醫(yī)師“家庭責任醫(yī)師認證”、制定考核管理與回饋機制、并同時進行家庭醫(yī)師教育訓練的相關(guān)研究；在一般民眾方面，亦須將家庭責任醫(yī)師制度的概念融入國民基本教育與生活中，使民眾支持并參與家庭責任醫(yī)師制度。

(本文編輯：閆行敏)

·全科醫(yī)學教育研究·

收稿日期：(2015-11-10)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.016