王連紅　嚴(yán)　謹(jǐn)　陳佳睿

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州　遵義　563003)

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壓力性潰瘍?cè)u(píng)估與預(yù)防新進(jìn)展

王連紅嚴(yán)謹(jǐn)1陳佳睿2

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州遵義563003)

壓力性潰瘍；敷料；皮膚

據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年有6萬病人死于壓力性潰瘍引起的并發(fā)癥，每年壓力性潰瘍治療費(fèi)用高達(dá)110億，占醫(yī)療總花費(fèi)的4%〔1〕。 壓力性潰瘍的發(fā)生率是衡量護(hù)理質(zhì)量的核心指標(biāo)。本文就壓力性潰瘍的評(píng)估、預(yù)防與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1高風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)估老年、傷殘、危急重癥患者、活動(dòng)受限、意識(shí)障礙或昏迷患者、脊髓損傷者為壓力性潰瘍的高危人群，Baharestani等〔2〕把患急性病及活動(dòng)受限的早產(chǎn)兒、兒童也歸為壓力性潰瘍的高危人群，并且有報(bào)道〔3,4〕顯示壓力性潰瘍?cè)趦嚎浦匕Y監(jiān)護(hù)室(PICU)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的發(fā)病率分別高達(dá)27%和20%，且多數(shù)發(fā)生在入院2 d內(nèi)，非重癥住院兒科患者壓力性潰瘍的發(fā)病率0.47%～13%。周圍血管性疾病、心肌梗死、腦卒中、多發(fā)性創(chuàng)傷、胃腸出血、神經(jīng)障礙、癡呆等患者均為壓力性潰瘍的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.2住院部門壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床中大都采用Braden評(píng)估表對(duì)住院病人進(jìn)行壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該表主要從感知覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、剪切力和摩擦力等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。香港理工大學(xué)的彭美慈于1998年在Braden評(píng)估表的基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)人特點(diǎn)制定了Braden評(píng)估表修訂版，2003年彭美慈教授再次對(duì)Braden評(píng)估表進(jìn)行了修改，薛小玲等〔5〕證明了Braden評(píng)估表修訂版的壓力性潰瘍預(yù)測(cè)效果較好，推薦在臨床中使用。Braden-Q評(píng)估表是主要針對(duì)兒童的壓力性潰瘍危險(xiǎn)性評(píng)估表，該評(píng)估表包含移動(dòng)度、活動(dòng)度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營(yíng)養(yǎng)、灌注與氧和等7部分內(nèi)容。Curley等〔6〕證明了Braden-Q評(píng)估表用于21 d～8歲兒童壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效性，但是顧曉蓉等〔7〕發(fā)現(xiàn)Braden-Q評(píng)估表并不適合國(guó)內(nèi)兒童的壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因此，目前仍無適合國(guó)內(nèi)兒童壓力性潰瘍預(yù)測(cè)評(píng)估的量表。

壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的最佳時(shí)間和頻率仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院,2001年出版的《壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防》一書中規(guī)定壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人具體情況而定，但是在病人入院后6 h內(nèi)應(yīng)完成評(píng)估，對(duì)于危重病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估的頻率可以是1次/d；Bergstrom等〔8,9〕發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)技術(shù)較好的護(hù)理機(jī)構(gòu)80%的壓力性潰瘍發(fā)生在入院后2 w內(nèi)，96%的壓力性潰瘍發(fā)生在入院后3 w內(nèi),建議壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的最佳時(shí)間為48～72 h；美國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔10〕把對(duì)住院病人壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素每48 h評(píng)估一次改為每24 h評(píng)估一次；王久峰等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d是病人壓力性潰瘍的高發(fā)時(shí)段；謝小燕等〔12〕強(qiáng)調(diào)，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人入院時(shí)即進(jìn)行評(píng)估，此后每24 h評(píng)估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估,長(zhǎng)期護(hù)理的病人應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每周評(píng)估2次，當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

1.3非住院部門壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估隨著人口老年化程度不斷加深，疾病的嚴(yán)重及并發(fā)癥的發(fā)生，非住院部門如門診、急診科、放射科等也需加強(qiáng)對(duì)壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素評(píng)估。有的治療或檢查需要病人保持某種制動(dòng)的體位長(zhǎng)達(dá)2 h或更長(zhǎng)的時(shí)間，這將讓病人處于一個(gè)發(fā)生壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素中，由于非住院部門環(huán)境比較特殊，加上壓力性潰瘍危險(xiǎn)性評(píng)估表在這些地方的可及性較差，通過如下判斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估：①是否躺在床上或是坐在輪椅上，是否在幫助的情況下才能移動(dòng)；②是否不動(dòng)或安靜的狀態(tài)已經(jīng)超過了2 h；③是否大小便失禁；④是否現(xiàn)在有壓力性潰瘍或有壓力性潰瘍史；⑤是否存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良。上述問題中，只要其中一個(gè)存在，說明病人是壓力性潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)立即采取預(yù)防措施。

2　皮膚局部溫度評(píng)估

目前對(duì)于局部皮膚溫度是否可以作為預(yù)測(cè)壓力性潰瘍發(fā)生的因素，國(guó)外引起了很大的爭(zhēng)議，Clark〔13〕測(cè)量比較了52例老年病人的骶骨部皮膚溫度，發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓力性潰瘍的6例老年病人的骶骨部皮膚溫度與沒有發(fā)生壓力性潰瘍的老年人皮膚溫度沒有差異，但是另有研究〔14〕顯示，在骶骨部發(fā)生壓力性潰瘍之前，該部位皮膚溫度在24～96 h之前至少升高1.2℃。為了證實(shí)穩(wěn)定的皮膚溫度是否與發(fā)生壓力性潰瘍有關(guān)，Rapp等〔15〕對(duì)醫(yī)院的一部分病人進(jìn)行了為期5 d的研究，結(jié)果顯示發(fā)生壓力性潰瘍或容易發(fā)生壓力性潰瘍的病人，皮膚溫度變化最小。研究者〔16〕為了解局部皮膚溫度的改變是否會(huì)對(duì)壓力在組織的作用產(chǎn)生影響而進(jìn)行了一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，局部組織在承受5 h、壓力為100 mmHg作用下，局部組織溫度為35℃可以看到中等程度的組織損傷，溫度為40℃和45℃時(shí)，可以觀察到皮膚損傷和深部組織損傷，溫度為25℃沒有損傷，研究者們認(rèn)為降低局部溫度可預(yù)防壓力性潰瘍的發(fā)生，然而，對(duì)于這一觀點(diǎn)也有研究〔17〕認(rèn)為病人在手術(shù)室發(fā)生壓力性潰瘍與手術(shù)室的低溫有關(guān)系。皮膚溫度是否能作為預(yù)測(cè)壓力性潰瘍發(fā)生的因素，有待進(jìn)一步研究。

3　壓力性潰瘍的預(yù)防進(jìn)展

3.1減輕壓力是預(yù)防的關(guān)鍵，避免局部組織長(zhǎng)期受壓傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為壓力性潰瘍由于久臥不翻身導(dǎo)致，因此，臨床中常常采取鼓勵(lì)和協(xié)助病人至少每2 h翻身一次，但姜麗萍等〔18〕認(rèn)為每4 h翻身一次的效果優(yōu)于2 h。有研究〔19〕表明與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30°并用枕頭支撐的體位有利于某些解剖部位壓力分散和血液流動(dòng)，陳茜等〔20〕認(rèn)為90°翻身對(duì)外踝和粗隆部產(chǎn)生很大壓力，建議采取仰臥位翻身左或右斜30°。翟海龍〔21〕在傳統(tǒng)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上提出了長(zhǎng)期坐位不改變體位是壓力性潰瘍的主要危險(xiǎn)因素，并建議坐的時(shí)間應(yīng)設(shè)定在30～60 min，隔幾日逐漸增加坐位時(shí)間，脊髓損傷癱瘓坐輪椅患者應(yīng)教會(huì)其每30 min轉(zhuǎn)移體重30 s或每60 min轉(zhuǎn)移體重1 min，以改善臀部皮膚組織的血液循環(huán)。

3.2使用輔助減壓設(shè)施除常規(guī)翻身、變換體位外,還可采用各種減壓器具減輕組織壓力。有研究證實(shí)〔22〕通過對(duì)壓力性潰瘍支撐性工具應(yīng)用的循證分析,探討了非電子驅(qū)動(dòng)床墊、液體流動(dòng)床和氣墊床、電力驅(qū)動(dòng)床墊3類支撐性工具通過增加受力部位的面積減輕局部壓力,達(dá)到預(yù)防壓力性潰瘍的目的。國(guó)外最新研究〔23〕表明，鋪用天然羊皮的墊子有助于預(yù)防壓力性潰瘍，還有研究者〔24〕推薦用雙室氣墊代替膠皮泡沫軟墊。

3.3皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥,保持床單及衣物的清潔平整，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力。對(duì)于大小便失禁、引流液污染、出汗等病人,尤其是老年病人,應(yīng)及時(shí)清理、更換。清潔皮膚時(shí)用溫水和中性清潔劑，避免用肥皂、含酒精的用品清潔皮膚，以免引起皮膚干燥或使皮膚殘留堿性殘余物。皮膚干燥可以使用潤(rùn)膚露，易潮濕的皮膚可采用保護(hù)膜。

3.4營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良不僅促進(jìn)壓力性潰瘍的發(fā)生，而且延緩壓力性潰瘍的愈合〔25〕，可視病情給予患者高蛋白、高熱量、高維生素膳食，對(duì)不宜進(jìn)食者應(yīng)考慮胃腸外營(yíng)養(yǎng)。盡管不同的病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求并不相同，但是很多研究〔26，27〕都推薦每天應(yīng)保證病人攝入足夠的能量、蛋白質(zhì)、液體、維生素和礦物質(zhì)，其中攝入熱能30～35 kcal/kg體重、蛋白質(zhì)1.25～1.5 g/kg體重。

3.5健康教育在壓力性潰瘍的預(yù)防及管理中病人及其家庭成員、照顧者都是非常重要的因素，加強(qiáng)對(duì)他們的健康教育可有效降低壓力性潰瘍的發(fā)生率，健康教育內(nèi)容主要包括：①導(dǎo)致壓力性潰瘍發(fā)生的原因；②防止壓力性潰瘍發(fā)生的措施；③日常營(yíng)養(yǎng)的需求；④體位的變換；⑤感染的征兆；⑥組織顏色的區(qū)別。積極主動(dòng)地向病人和家屬介紹預(yù)防壓力性潰瘍知識(shí)宣教,使其認(rèn)識(shí)到壓力性潰瘍的危害，了解各種護(hù)理工作的重要性與必要性。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理做好隨訪工作,可減少壓力性潰瘍的復(fù)發(fā)。

4　壓力性潰瘍的治療進(jìn)展

4.1密閉性敷料密閉性敷料的選擇要以傷口組織、皮膚狀況及治療目標(biāo)為基礎(chǔ)，并且隨著傷口的愈合或惡化包扎敷料的類型也應(yīng)隨之改變〔28〕。密閉性敷料是基于濕性愈合理論，通過封閉創(chuàng)面，在敷料與創(chuàng)面之間形成一個(gè)低氧、濕潤(rùn)環(huán)境的一類敷料〔29〕。目前用于治療壓力性潰瘍的密閉性敷料較多，例如比較常見的水狀膠體類、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類、薄膜類、混合類、膠原蛋白等。

4.2清創(chuàng)當(dāng)壓力性潰瘍傷口出現(xiàn)壞死組織或焦痂(如黑色、堅(jiān)硬及失活組織)而影響肉芽組織的生長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)采取清創(chuàng)治療。清創(chuàng)通常包括4種方法：手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、化學(xué)清創(chuàng)及自溶清創(chuàng)。手術(shù)清創(chuàng)主要適用于創(chuàng)面較大其傷口較深的難治性壓力性潰瘍，國(guó)際指南〔23〕2009年推薦出現(xiàn)惡化的蜂窩組織炎、創(chuàng)面膿毒敗血癥、大面積組織壞死、無法預(yù)測(cè)傷口的深度、有感染的骨頭或異物需要移除等情況應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行；機(jī)械清創(chuàng)主要有濕-干敷料、按摩治療、傷口灌洗等3種方法，由于濕-干敷料法在去除壞死組織的同時(shí)也存在破壞健康組織，且人工消耗較大，引發(fā)病人疼痛，因此不建議采用〔30〕；化學(xué)清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)在清除壞死組織的同時(shí)對(duì)正常組織不產(chǎn)生影響而且能降低病人的疼痛感，主要適用于手術(shù)清創(chuàng)做不到的細(xì)小傷口、黏附的壞死組織很薄、有出血趨向等,但不推薦用于有感染的傷口。

4.3其他輔助治療常見的輔助治療包括：電剌激、高壓氧療法、負(fù)壓傷口治療、光療作用等。電刺激是利用趨電性吸引細(xì)胞對(duì)受傷創(chuàng)面的修復(fù)，同時(shí)還具有增加局部組織血液量、氧含量、抗菌和減輕疼痛的作用；高壓氧療法可以增加氧氣到傷口的擴(kuò)散作用，同時(shí)還具有促進(jìn)膠原合成、血管再生、肉芽組織的形成、上皮形成、傷口收縮等作用。

綜上，從流行病學(xué)看，壓力性潰瘍的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢(shì)，至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題〔31〕。雖然目前在壓力性潰瘍的預(yù)防與治療方面取得了很大的進(jìn)步，但是仍存在很多需要去改進(jìn)和證實(shí)的地方。壓力性潰瘍的前期危險(xiǎn)因素評(píng)估與預(yù)防是壓力性潰瘍管理的重中之重，護(hù)理人員應(yīng)正確評(píng)估壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，從而有效預(yù)防壓力性潰瘍的發(fā)生及發(fā)展。

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〔2015-05-22修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

嚴(yán)謹(jǐn)(1972-)，女，博士，主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理研究。

王連紅(1981-)，女，博士，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理研究。

R473.5

A

1005-9202(2016)17-4401-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.129

1中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院護(hù)理部2中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院