陳　瑩

(閩南師范大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，福建　漳州　363000)

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老年人多元化需求與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)

陳瑩

(閩南師范大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，福建漳州363000)

多元化需求；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

社區(qū)醫(yī)療范圍是指一般的醫(yī)療保健，即病人在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或?qū)？魄暗囊恍┽t(yī)務(wù)治療，為社區(qū)居民提供整合、便利的醫(yī)療保健服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的醫(yī)護(hù)人員在患者有需求的情況下可以提供的入戶診療，為居民提供醫(yī)療、保健、心理咨詢等服務(wù)。徐剛等〔1〕認(rèn)為老年人的潛在醫(yī)療需求很大，因此應(yīng)積極開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，把為老年人提供連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)列為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)，形成從單一醫(yī)療向集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康促進(jìn)、健康教育為一體的社區(qū)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。路丹丹〔2〕也提出應(yīng)整合社區(qū)各種資源，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居家養(yǎng)老服務(wù)中心為基礎(chǔ)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式。但是這些學(xué)者僅從政策層面上提出一些較籠統(tǒng)和寬泛的建議，并未從系統(tǒng)的角度構(gòu)建針對(duì)老年人的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。本文從系統(tǒng)的角度詳細(xì)規(guī)劃和構(gòu)建更加全面的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。

1　老年人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的多元化需求評(píng)估

1.1香港社區(qū)醫(yī)療照顧的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)分享社區(qū)照顧是一個(gè)有多種服務(wù)項(xiàng)目的、能進(jìn)行持續(xù)照顧的服務(wù)體系，可以給不同需求的老年人提供選擇服務(wù)的機(jī)會(huì)，其目的在于通過(guò)整合、協(xié)調(diào)社會(huì)服務(wù)資源，確保有一個(gè)整體性的服務(wù)方案對(duì)老年人提供專(zhuān)業(yè)化、持續(xù)性和個(gè)別化的照顧，以保證服務(wù)質(zhì)量，從而在滿足老年人照顧需求的同時(shí)，增強(qiáng)其自立生活的能力，并達(dá)到成本控制的目的〔3〕。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)作為社區(qū)照顧的主要內(nèi)容之一，也是老年人社區(qū)照顧多元化需求評(píng)估體系中的一個(gè)重要組成部分。根據(jù)馬斯洛的五層次需求理論，人類(lèi)的需求包括5個(gè)層次，分別為生理需求、安全需求、愛(ài)和歸屬需求、尊重需求及自我實(shí)現(xiàn)需求，醫(yī)療服務(wù)需求屬于安全保障類(lèi)需求，這個(gè)層次的需求在老年群體身上表現(xiàn)得尤為突出。香港老年人社區(qū)照顧服務(wù)中首要服務(wù)內(nèi)容就是醫(yī)療照顧，可見(jiàn)醫(yī)療在老年人社區(qū)照顧需求中的分量和地位。

香港醫(yī)療照顧服務(wù)的最大宗旨就是如非必要盡量避免入院，通過(guò)家庭和社區(qū)醫(yī)療做好預(yù)防工作。此特點(diǎn)也最符合內(nèi)地老年群體的醫(yī)療需求，從武漢市的居家養(yǎng)老需求意愿調(diào)查〔4〕數(shù)據(jù)可證實(shí)，老人最熱衷于醫(yī)療巡診，比例高達(dá)51.2%，這個(gè)比例甚至超過(guò)一般性的生理需求(如：送餐需求7.3%，家政服務(wù)14.6%，水電維修20.6%)。香港醫(yī)療照顧的另一個(gè)突出理念就是清楚地認(rèn)識(shí)到為老年人提供的醫(yī)療服務(wù)的精髓不是根治病痛，而是放在如何改善老年人的生活質(zhì)量，保持或提高其自理能力。由于許多老人患有慢性病很難根治，如果目標(biāo)僅僅放在治病上，不僅浪費(fèi)資源達(dá)不到治療效果，還會(huì)增加老年人的身心負(fù)擔(dān)，適得其反。香港醫(yī)療照顧除考慮到老年人的需求外，還關(guān)注老年人主要照顧者或家人的需求。

從香港社區(qū)醫(yī)療照顧的主要提供機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生署和醫(yī)院管理局來(lái)看，也可間接明了社區(qū)老年人的醫(yī)療服務(wù)需求的不同層次。衛(wèi)生署是政府衛(wèi)生顧問(wèn)，負(fù)責(zé)執(zhí)行健康護(hù)理政策，通過(guò)促進(jìn)健康和預(yù)防疾病的工作，為老人提供普通門(mén)診和長(zhǎng)者健康中心服務(wù)，屬于社區(qū)基層健康服務(wù)層面，目的是促進(jìn)香港老年人的健康和提高生活質(zhì)量。普通門(mén)診的主要服務(wù)包括：增加老年人優(yōu)先籌的比例；制定和推廣慢性病預(yù)約安排，使老年人節(jié)省等候時(shí)間；為老年人易患慢性病訂下臨床指引，由醫(yī)生和護(hù)士組成專(zhuān)門(mén)小組，為老年病人作詳細(xì)的診治和特別輔導(dǎo)，以達(dá)到有效控制病情的目標(biāo)；健康教育，針對(duì)老年人易患的慢性病，門(mén)診經(jīng)常舉辦專(zhuān)題講座和放映健康教育影片，并提供大量資料單給病人，以幫助他們了解慢性病并加強(qiáng)預(yù)防。在社區(qū)內(nèi)設(shè)立長(zhǎng)者健康服務(wù)中心，并配有相應(yīng)的外展隊(duì)伍，通過(guò)提供健康的生活方式，教授及早發(fā)現(xiàn)疾病和自我照顧的方法，為老年人帶去更科學(xué)的健康生活模式，并鼓勵(lì)社區(qū)其他人士參與老年人健康工作。其主要服務(wù)包括：每年由醫(yī)生檢查身體一次；以問(wèn)卷或通過(guò)健康檢查評(píng)估老年人的健康狀況；開(kāi)展健康教育和個(gè)人輔導(dǎo)；開(kāi)展特別檢查及測(cè)驗(yàn)，如心電圖和婦科檢查，復(fù)診和按需要做出轉(zhuǎn)診；為老年患者組織自我照顧小組。香港管理局轄區(qū)的醫(yī)院給老年人的服務(wù)大致分為：急性或延續(xù)性照顧，急性照顧涵蓋所有的專(zhuān)科門(mén)診，需要康復(fù)的老年人安排在延續(xù)性照顧病房；流動(dòng)性照顧主要是針對(duì)無(wú)須再住院但又要定期復(fù)查的老人，通過(guò)專(zhuān)科門(mén)診或日間醫(yī)院的方式提供繼續(xù)照顧，專(zhuān)科門(mén)診會(huì)預(yù)留號(hào)給老人，日間醫(yī)院也會(huì)提供固定的名額給老人；社區(qū)照顧主要為行動(dòng)不便或老人照顧者無(wú)暇陪伴的社區(qū)老人提供上門(mén)服務(wù)，主要依據(jù)社區(qū)老人科評(píng)估和精神科評(píng)估服務(wù)為主；開(kāi)設(shè)新的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)老人的需求變化不斷提供相應(yīng)的新的配套服務(wù)。

1.2老年人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求層次評(píng)估從香港醫(yī)療照顧的服務(wù)理念、服務(wù)機(jī)構(gòu)及服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，充分考慮到社區(qū)老年人對(duì)于醫(yī)療照顧的多方面需求，結(jié)合我國(guó)內(nèi)地社區(qū)老年人醫(yī)療需求的現(xiàn)狀，老年人的醫(yī)療服務(wù)需求大致包括以下幾個(gè)層次：社區(qū)內(nèi)的健康生活服務(wù)，以預(yù)防疾病為目的，為老年人提供相關(guān)的服務(wù)和交流平臺(tái)；社區(qū)內(nèi)一般性疾病的門(mén)診和跟蹤服務(wù)；社區(qū)醫(yī)生制度的建立及巡診服務(wù)，社區(qū)中患病的老人都有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生提供專(zhuān)門(mén)的服務(wù)，對(duì)疾病嚴(yán)重的建議轉(zhuǎn)介，對(duì)需要康復(fù)療養(yǎng)的建議在家康復(fù)或進(jìn)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)康復(fù)，對(duì)于在家康復(fù)的老人提供巡診服務(wù)。為老人們建立健康醫(yī)療小分隊(duì)，定期進(jìn)社區(qū)巡診；社區(qū)周邊的醫(yī)院應(yīng)提供針對(duì)老年人的專(zhuān)門(mén)門(mén)診和相應(yīng)的優(yōu)惠照顧。

2　滿足老年人多元化需求的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)

2.1社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主客體

2.1.1社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體醫(yī)療服務(wù)屬于社區(qū)照顧的范疇，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體包括正式組織和非正式組織。正式組織主要是依靠政府的衛(wèi)生部門(mén)和公立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)管理中心是提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的核心機(jī)構(gòu)，管轄社區(qū)衛(wèi)生站和社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其主要任務(wù)是為所管轄社區(qū)內(nèi)的所有老人建立身體健康評(píng)估卡，建立社區(qū)醫(yī)生制度，和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站共同開(kāi)展社區(qū)老年人的健康生活服務(wù)，為社區(qū)老年人營(yíng)造一個(gè)遠(yuǎn)離疾病、健康生活的新環(huán)境。社區(qū)衛(wèi)生站為社區(qū)內(nèi)患一般性疾病的老人提供普通門(mén)診，并配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，培養(yǎng)全科醫(yī)生，為患慢性病的老年人建立自己的社區(qū)醫(yī)生，提供長(zhǎng)期醫(yī)療照顧。社區(qū)周邊的公立醫(yī)院可配合社區(qū)衛(wèi)生管理中心為老年人提供門(mén)診和住院的優(yōu)惠照顧，并為老年人設(shè)立專(zhuān)門(mén)的專(zhuān)科門(mén)診部和住院服務(wù)。此外，第三方組織也參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作，針對(duì)在家護(hù)理和康復(fù)的老人，提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)、照顧者支持服務(wù)、心理康復(fù)服務(wù)等；針對(duì)無(wú)條件在家接受康復(fù)的老人，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的集醫(yī)療、康復(fù)、健康養(yǎng)老為一體的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

非正式組織主要是老年人主要照顧者、家人、親友、鄰里及志愿者。老年人的主要照顧者和家人除了是照顧老人的主體外，也是接受服務(wù)的客體，他們?cè)诶夏耆酸t(yī)療照顧服務(wù)方面承擔(dān)著重要的責(zé)任，同時(shí)也承受著巨大的壓力，需要親友、鄰里、志愿者團(tuán)隊(duì)的支持和輔助。

2.1.2社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的客體社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的客體主要是老年人自身及其主要照顧者和家人。老年人依據(jù)其身心健康狀態(tài)可以劃分為不同的類(lèi)型。身心健康的老人需要的更多是疾病預(yù)防、健康生活方式的相關(guān)講座、體檢、知識(shí)宣傳等服務(wù)；患有慢性病但不是很?chē)?yán)重的老人需要的是定期的門(mén)診服務(wù)、社區(qū)固定醫(yī)生的定期聯(lián)系、建議和保健、個(gè)別心理康復(fù)服務(wù)；身體長(zhǎng)期有嚴(yán)重慢性病自理能力受限的老人需要的更多是社區(qū)固定醫(yī)生上門(mén)巡診服務(wù)，社區(qū)第三方組織的上門(mén)護(hù)理康復(fù)服務(wù)、心理康復(fù)服務(wù)，周邊公立醫(yī)院的優(yōu)惠照顧服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)等；身體疾病較重，行動(dòng)不便，基本喪失或完全喪失自理能力的老人需要的更多是專(zhuān)業(yè)的上門(mén)護(hù)理服務(wù)、心理康復(fù)服務(wù)，或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的全程照護(hù)服務(wù)。對(duì)于老年人的主要照顧者和家人需要的是相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持和協(xié)助，增加照顧常識(shí)和照顧溝通技巧，并同時(shí)減輕他們的壓力和建立信心。

2.2社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容和方式

2.2.1遠(yuǎn)離疾病，建立健康的生活方式身體相對(duì)健康的老人面臨自己身體不斷老化的壓力，希望能盡量延緩老去，身體功能最大限度得到正常運(yùn)轉(zhuǎn)。定期開(kāi)展老年人體檢活動(dòng)，為老年人檢查基礎(chǔ)身體狀況及一些常發(fā)性疾病的初步檢測(cè)，有效保證老年人早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)；定期開(kāi)展老年人常見(jiàn)疾病，特別是慢性病的預(yù)防和控制方面的講座和知識(shí)宣傳，幫助老年人有效預(yù)防此類(lèi)病狀的發(fā)生，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)提早控制；定期開(kāi)展老年人健康生活方式的講座和知識(shí)宣傳，包括如何吃得健康，如何吃可以預(yù)防一些慢性病的產(chǎn)生并控制其發(fā)展，如何運(yùn)動(dòng)可以更加延年益壽，并延緩衰老；建立社區(qū)老年人的身心健康檔案，隨時(shí)了解老年人的身體狀況，并根據(jù)體檢結(jié)果和對(duì)疾病的了解及時(shí)更新信息；建立老年人溝通交流平臺(tái)及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，定期舉行一些交流互動(dòng)活動(dòng)，幫助提供老年人及家人的自助互助小組的場(chǎng)地和資源。

2.2.2一般性疾病的診治，防止并發(fā)癥對(duì)于社區(qū)老年人看病難及難以根治，并容易引發(fā)并發(fā)癥的現(xiàn)狀，社區(qū)衛(wèi)生所可以為社區(qū)內(nèi)的老人解決一般性疾病的門(mén)診治療，提供專(zhuān)門(mén)的治療療程服務(wù)和后期跟蹤服務(wù)，在老人疾病康復(fù)過(guò)程中配有相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行輔助飲食等方面的干預(yù)，并根據(jù)老年人的身心狀況及時(shí)調(diào)整藥物治療配方，待老年人康復(fù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，預(yù)防并發(fā)癥，直至基本恢復(fù)。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生所無(wú)法診治的疾病，幫助老年人轉(zhuǎn)介到周邊的大型醫(yī)院，公立醫(yī)院提供優(yōu)待服務(wù)，包括預(yù)約門(mén)診、安排治療和提供住院綠色通道等，幫助社區(qū)衛(wèi)生所銜接后續(xù)工作，待老人在公立醫(yī)院治療結(jié)束后及時(shí)轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生重復(fù)后續(xù)康復(fù)服務(wù)。

2.2.3特殊疾病的診治、康復(fù)和引導(dǎo)對(duì)于社區(qū)內(nèi)患有一種或多種慢性病的老人，一般已經(jīng)由公立醫(yī)院階段性治療結(jié)束，回到社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)，這些老人需要持續(xù)的藥物和康復(fù)治療，并喪失了一定的生活自理能力，需要照護(hù)和陪伴，針對(duì)這樣的老年群體，一般根據(jù)老年人的意愿在家康復(fù)或進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的療養(yǎng)機(jī)構(gòu)康復(fù)。如果是前者，需要公立醫(yī)院主治醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)、老年人的主要照顧者或家人、親朋好友、鄰里和志愿者的共同配合，目的不是根治，而是幫助老年人盡量康復(fù)，并預(yù)防疾病惡化，保持或提高老年人的生活自理能力，提升其晚年的生活質(zhì)量。醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)控制疾病，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)，并輔之以飲食、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)計(jì)劃；社區(qū)第三方組織可以提供一些護(hù)理、照護(hù)、家政服務(wù)等，幫助老年人維持有序的生活，并達(dá)到最好的照護(hù)目的；主要照顧者和家人在醫(yī)生和其他專(zhuān)業(yè)人士的支持下，提高照顧老人的方法和技巧，并配合老人最大限度地康復(fù)，減少病痛；讓老年人看到生活的希望，并建立信心，找到生存的價(jià)值感。如果是后者，那么主要由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其全部的醫(yī)療康復(fù)和生活照護(hù)，當(dāng)然這些機(jī)構(gòu)也需要社區(qū)其他資源和人士的關(guān)心和支持，與社區(qū)其他系統(tǒng)建立充分的交流和聯(lián)系，保證老年人在機(jī)構(gòu)內(nèi)生活得愉快、滿足。

2.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估模式主要包括上一級(jí)衛(wèi)生管理中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生管理局和社區(qū)衛(wèi)生所的工作情況、社區(qū)周邊的公立醫(yī)院配套服務(wù)提供情況、社區(qū)其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)作現(xiàn)狀加以監(jiān)督和管理，定期評(píng)估工作進(jìn)展；建立社區(qū)衛(wèi)生管理局和社區(qū)衛(wèi)生所的自我評(píng)估體系，提高工作效率；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的自我評(píng)估主要突出醫(yī)療服務(wù)水平、專(zhuān)業(yè)的評(píng)估項(xiàng)目；對(duì)社區(qū)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平和服務(wù)水平的考核和評(píng)估；老年人及主要照顧者和家人對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估等。這些評(píng)估體系和評(píng)估項(xiàng)目的設(shè)立目的是為了提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，增強(qiáng)服務(wù)提供者的職業(yè)和專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)，為居家養(yǎng)老的老年人帶去高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和高質(zhì)量的老年生活。

綜上，內(nèi)地的各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)和醫(yī)療單位可學(xué)習(xí)和借鑒香港衛(wèi)生主管部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生管理、醫(yī)療體制改革、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)〔5〕。特別是借鑒香港老年人社區(qū)醫(yī)療照顧方面的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)楫?dāng)前我國(guó)大多數(shù)老年人的主要養(yǎng)老選擇仍是居家養(yǎng)老，社區(qū)是他們多元化醫(yī)療服務(wù)需求滿足的平臺(tái)。因此，依據(jù)香港的社區(qū)醫(yī)療照顧的經(jīng)驗(yàn)全面評(píng)估社區(qū)老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，并提出社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)策略，以滿足老年人健康醫(yī)療服務(wù)需求，提高生活質(zhì)量。但是，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建構(gòu)的基礎(chǔ)依然十分薄弱，面臨著資金緊缺、專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)難、各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不規(guī)范等一系列的問(wèn)題，在借鑒香港科學(xué)醫(yī)療理念、政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入和對(duì)個(gè)人就醫(yī)高額補(bǔ)貼〔6〕先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，更需要各方的共同投入和不懈努力。

1徐剛，袁兆康，朱宏.老年人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及利用〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010；30(10)：1417-9.

2路丹丹.論老年人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)〔J〕.才智，2012；(26)：268-9.

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5吳厚新.香港地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與啟示〔J〕.中國(guó)發(fā)展，2004；(4)：65-7.

6李艷艷.香港特別行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制對(duì)中國(guó)內(nèi)地的啟示〔J〕.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010；23(12)：50-2.

〔2015-08-15修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

2012年度漳州師范學(xué)院杰出青年科研人才培育計(jì)劃(SJ12010)

陳瑩(1981-)，女，講師，碩士，主要從事老年社會(huì)學(xué)、社會(huì)工作研究。

C916

A

1005-9202(2016)17-4399-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.128