尹娟

(山西省太原市太鋼總醫(yī)院消化內(nèi)科　山西　太原　030001)

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食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血影響因素分析

尹娟

(山西省太原市太鋼總醫(yī)院消化內(nèi)科山西太原030001)

【摘要】目的：探討內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張患者后早期再出血的影響因素。方法：收集50例食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血患者作為觀察組，另選取50例食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后未再出血患者作為對(duì)照組，分析食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血的影響因素。結(jié)果：2組腹水、門靜脈內(nèi)徑、血肌酐、血清鈉、乙肝病毒檢測(cè)結(jié)果等方面對(duì)比存在較大的差異(P<0.05)。其中腹水、血肌酐和乙肝病毒檢測(cè)陽(yáng)性是影響治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：合并血肌酐升高、腹水等患者更容易發(fā)生內(nèi)鏡治療早期再出血，臨床應(yīng)強(qiáng)化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血影響因素的預(yù)防和干預(yù)，降低發(fā)生率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】食管胃底靜脈曲張；內(nèi)鏡；早期再出血；影響因素

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥患者十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有病情兇猛、死亡率高等特點(diǎn)。關(guān)于食管胃底靜脈曲張的治療，目前主要采用內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎術(shù)，操作簡(jiǎn)單，療效確切，是獲得臨床認(rèn)可的一線治療手段。不過(guò)，內(nèi)鏡下手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張仍面臨著較高的早期再出血風(fēng)險(xiǎn)，一些出血甚至危及患者生命。因此，深入研究影響內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療后早期再出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床工作有著重要的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月在我院住院治療的50例內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血患者作為研究對(duì)象，均診斷為早期再出血,，排除胃癌出血、消化性潰瘍出血患者。其中男34例，女16例；年齡37～72歲，平均(55.3+6.4)歲。另選取50例同期在我院接受內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療后未出血患者作為對(duì)照組，其中男32例，女18例；年齡35～74歲，平均(56.3+6.3)歲。2組年齡、性別等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 早期再出血診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)內(nèi)鏡治療后24h～42d內(nèi)消化道出血；(2)再次出現(xiàn)黑便或嘔血；(3)胃部引流管引流出血性液體；(4)血紅蛋白含量降低至少20g/L，或24h內(nèi)需輸入紅細(xì)胞≥2個(gè)單位；(5)出現(xiàn)低血容量休克。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡治療方法 采用血管注射法，將5%的魚肝油酸鈉注入患者的曲張靜脈中，一次劑量控制在0.5ml/kg。套扎過(guò)程中，建議選用7連發(fā)套扎器，自下往上密集套扎。套扎聯(lián)合硬化治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員可采用套扎聯(lián)合序貫硬化對(duì)曲張靜脈先行套扎治療，待曲張靜脈明顯減輕且無(wú)法再行套扎時(shí)，對(duì)殘留曲張靜脈少量、多點(diǎn)注射硬化劑。如果患者再出血為活動(dòng)性出血，建議患者選擇硬化治療止血，再根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行套扎處理。內(nèi)鏡治療1～2周/1次，2～4周為一個(gè)療程。

1.3.2 研究方法 2組食管胃底靜脈曲張患者均接受內(nèi)鏡下套扎手術(shù)治療，回顧性分析2組患者一般資料，包括年齡、性別、門靜脈內(nèi)徑、血肌酐、腹水、肝功能Child-Pugh評(píng)分、乙肝病毒檢測(cè)結(jié)果等，并進(jìn)行Logistic多因素分析。

2.結(jié)果

2.1 50例治療后早期再出血患者轉(zhuǎn)歸 50例食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后24h～14d再出血41例，15d～42d再出血9例。早期再出血原因：套扎后5～7d皮圈脫落出血9例，硬化后食管潰瘍出血5例，急性糜爛性胃炎出血4例，其余32例系未閉塞的曲張靜脈出血。

2.2 食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血單因素分析 資料顯示，觀察組腹水、門靜脈內(nèi)徑、血肌酐、血清鈉、乙肝病毒檢測(cè)結(jié)果等與對(duì)照組存在較大的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腹水、門靜脈內(nèi)徑、血肌酐、血清鈉、乙肝病毒檢測(cè)結(jié)果是引起治療后早期再出血的影響因素。見(jiàn)表1.

表1　食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血單因素分析

2.3 多因素分析 對(duì)上述5項(xiàng)單項(xiàng)目進(jìn)行Logistic回歸分析，得出腹水、血肌酐、乙肝病毒檢測(cè)結(jié)果(陽(yáng)性)是食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2.

表2　影響早期再出血的多因素分析結(jié)果

3.討論

食管胃底靜脈曲張?jiān)谄屏亚闆r下會(huì)表現(xiàn)出急劇出血，起病突然，且病情進(jìn)展迅猛，死亡率高。從再出血階段來(lái)看，食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血可以發(fā)生在內(nèi)鏡治療期間，也可能出現(xiàn)在治療后早期，也有在治療結(jié)束后數(shù)周或數(shù)月爆發(fā)，即遲發(fā)再出血。目前臨床關(guān)于內(nèi)鏡治療后早期再出血尚無(wú)一致的定義，多數(shù)認(rèn)為出血控制后72h～42d再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血，或內(nèi)鏡治療后24h～12d再次出現(xiàn)上消化道出血可確診為早期再出血。本研究以內(nèi)鏡治療后24h～42d再次出現(xiàn)上消化道出血作為選取樣本的依據(jù)，經(jīng)對(duì)50例患者行套扎加硬化治療后轉(zhuǎn)歸情況分析發(fā)現(xiàn)，治療后24h～14d再出血者41例，占總數(shù)的82.0%，15d～42d再出血僅9例，或提示以治療后24h～14d再出血來(lái)定義食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血更為恰當(dāng)。

本研究重點(diǎn)探討了影響食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血的影響因素，從分析結(jié)果來(lái)看，腹水、門靜脈內(nèi)徑、血肌酐、血清鈉、乙肝病毒檢測(cè)陽(yáng)性等構(gòu)成了內(nèi)鏡治療后早期再出血的危險(xiǎn)因素，而進(jìn)一步對(duì)該五項(xiàng)單因素進(jìn)行Logistic回歸分析后得出，腹水、血肌酐和乙肝病毒檢測(cè)陽(yáng)性成為內(nèi)鏡治療后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。學(xué)者Xu等對(duì)342例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者行內(nèi)鏡套扎治療后發(fā)現(xiàn)，腹水量大、套扎治療數(shù)量及患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等是引起早期再出血的重要因素，與本文研究結(jié)論綜合后可以看出，二者均涉及到腹水因素。腹水是反映肝功能狀況的重要指標(biāo)，腹水越多，提示肝功能越差，說(shuō)明門靜脈高壓癥狀越嚴(yán)重。不過(guò)，本研究并未證實(shí)出肝功能(Child-Pugh)是預(yù)測(cè)靜脈曲張出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因或仍是腹水因素扮演著最終角色。血肌酐是治療后早期再出血的另外一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝硬化門靜脈高壓常出現(xiàn)內(nèi)臟血管的擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、腎動(dòng)脈灌注壓的下降和腎功能受損，引起血肌酐水平的升高。從這個(gè)角度上說(shuō)，血肌酐水平間接預(yù)示著患者門靜脈壓力升高，這與有文獻(xiàn)報(bào)道的血肌酐可作為預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張治療后再出血指標(biāo)的結(jié)論相一致。至于乙肝病毒作為影響治療后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因或在于乙型肝炎病毒復(fù)制將持續(xù)破壞肝細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)肝硬化發(fā)生、發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號(hào)】R571+.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009-6019(2015)23-0090-02