尹惠茹　袁　華　石曉群　李文濤　安力彬

(吉林大學公共衛(wèi)生學院，吉林　長春　130021)

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深度老齡化背景下中國養(yǎng)老機構發(fā)展困境與對策

尹惠茹袁華1石曉群2李文濤3安力彬3

(吉林大學公共衛(wèi)生學院，吉林長春130021)

〔關鍵詞〕人口老齡化；養(yǎng)老機構；養(yǎng)老服務

由于老齡化速度嚴重超前于社會經濟發(fā)展水平，導致我國在養(yǎng)老、醫(yī)療、長期照料服務和公共資源分配等相關社會管理和社會政策體系都處在“未富先老”、“未備先老”狀態(tài)，養(yǎng)老機構在監(jiān)督與管理制度建設、服務質量與服務內容管理、養(yǎng)老床位以及專業(yè)護理人員供需等方面仍存在著較多問題。

1我國養(yǎng)老機構發(fā)展的總體環(huán)境

老年人口占比和老年贍養(yǎng)比(老齡人口與勞動人口的比例)是衡量老齡化階段性的指標〔1〕。國際上通常將60歲及以上人口達人口總數的10%或65歲及以上人口達人口總數的7%，作為一個國家或地區(qū)進入老齡化社會的標志，屆時老年贍養(yǎng)比約為1∶10。當老年贍養(yǎng)比達到1∶5即標志著該地區(qū)或國家進入深度老齡化社會，當老年贍養(yǎng)比達到0.5～3時，即被視為超級老齡化社會。根據國家統(tǒng)計局公布的相關數據，我國于1995～2000年間進入老齡化社會，約于2025～2030年間進入深度老齡化社會。但《中國老齡社會與養(yǎng)老保障發(fā)展報告(2013)》指出，受1963年生育高峰和女性50歲退休政策影響，我國已于2010年，即提前15年進入深度老齡化社會，預計2035年前后，中國將與西方國家同期進入超級老齡化社會。由于社會對人口老齡化問題的嚴重性認識不足，政策和制度準備嚴重滯后于老齡化的發(fā)展進程〔2〕，“未富先老”、“未備先老”問題嚴重。這將給我國機構養(yǎng)老服務的發(fā)展帶來巨大挑戰(zhàn)。

中國社會科學院發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》〔3〕指出，截至2013年底，我國60歲及以上老年人口已達2.02億，占總人口的14.8%，其中高齡人口0.23億人，且年均增長100萬人的態(tài)勢將持續(xù)到2025年，失能老年人口0.375億人，慢性病老年人已突破1億人。高齡、慢性疾病和失能老年人口的顯著增加將對我國養(yǎng)老機構的健康發(fā)展提出更多的要求。由于失去部分或全部自理能力，老年人日常生活照料需求巨大。據統(tǒng)計，失能老人中患病率高達96.3%，遠遠高于全國老年人患慢性病老人的比重〔4〕。老年病、慢性病和失能將嚴重影響這部分老年人的生活質量，其醫(yī)療服務需求將遠遠大于其他人群。

2我國養(yǎng)老機構發(fā)展面臨的困境

深度老齡化社會的全面來臨對我國社會養(yǎng)老服務體系形成很大沖擊。在家庭養(yǎng)老功能日趨弱化，社區(qū)養(yǎng)老服務專業(yè)化程度不高的情況下，機構養(yǎng)老在滿足老年群體多樣化的養(yǎng)老需求方面發(fā)揮重要作用，對于構建新型養(yǎng)老服務體系的影響深遠〔5〕。然而，當前我國養(yǎng)老機構的健康發(fā)展卻面臨很多問題。

2.1養(yǎng)老服務質量監(jiān)管機制不健全，監(jiān)督管理碎片化我國養(yǎng)老機構養(yǎng)老服務質量的監(jiān)督和管理機制尚不健全，養(yǎng)老機構的服務質量評價主要由機構自身完成，缺乏包含第三方參與的有效監(jiān)督評價系統(tǒng)。為規(guī)范養(yǎng)老機構的發(fā)展，我國各部委相繼頒發(fā)了一系列標準和辦法，如《養(yǎng)老機構設立許可辦法》、《老年人建筑設計規(guī)范》、《老年人社會福利機構基本規(guī)范》和《養(yǎng)老管理辦法》等，從政策上看，針對養(yǎng)老機構的管理和監(jiān)督體系已基本形成，但由于政策的非強制性和民間服務機構的復雜性，這些規(guī)范措施尚未形成領域全覆蓋并發(fā)揮出應有的作用。且一些法律法規(guī)中的部分條款，無法保證效力，在服務質量管理與評價中實操性也不強〔6〕。相較于發(fā)達國家和地區(qū)，我國養(yǎng)老機構服務質量的管理還處于結構和過程層面〔7〕，難以保證養(yǎng)老機構的服務質量。此外，由于國家和政府的扶持有限，養(yǎng)老機構很難吸引到專業(yè)的醫(yī)療和護理人員，養(yǎng)老服務主要以生活照料為主，難以滿足老年人的服務需求。如季紅莉等〔8〕調查發(fā)現養(yǎng)老機構中的老年人健康狀況較差，半數以上老年人不能完全自理，慢性病患病率達到96.5%，老年人抑郁發(fā)生率高，對醫(yī)療服務需求較高，希望養(yǎng)老機構提供更多更方便的醫(yī)療服務。張河川等〔9〕和代亞麗等〔10〕的調查也發(fā)現養(yǎng)老機構老年人有更高的醫(yī)療、護理和康復需求。而當前大部分養(yǎng)老機構由于監(jiān)督、管理機制的不健全，基礎設施差，沒有專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務設備條件〔11，12〕，服務管理水平低、品牌意識差、醫(yī)療護理糾紛多、服務內容單一〔13〕，服務質量良莠不齊，無法滿足老年人的多樣化需求。此外，我國養(yǎng)老機構管理模式為屬地化管理，缺乏統(tǒng)一的管理部門。根據2013年施行的《養(yǎng)老機構設立許可辦法》規(guī)定〔14〕，養(yǎng)老機構的設立許可由縣、不設區(qū)的市、直轄市的區(qū)人民政府民政部門實施，養(yǎng)老機構的指導、監(jiān)督和管理由縣級以上地方人民政府民政部門負責，其他有關部門依照職責分工對養(yǎng)老機構實施監(jiān)督。政府部門建立的公立養(yǎng)老機構由民政部門直接管理；由社會力量創(chuàng)辦的養(yǎng)老機構中，營利性養(yǎng)老機構由工商部門登記管理，非營利性養(yǎng)老機構由民政部門登記管理；對于一些個人興辦的小型養(yǎng)老機構和農村敬老院則不作登記；還有一些從事康復護理的養(yǎng)老機構是在衛(wèi)生部門申請作為非營利醫(yī)院，接受衛(wèi)生部門管理〔15〕。由于登記部門不統(tǒng)一，不同性質養(yǎng)老機構在政策、資金、稅收和監(jiān)管等方面獲得的支持存在差異，管理依據和標準分割，呈現出監(jiān)督和管理碎片化態(tài)勢。

2.2養(yǎng)老床位供需矛盾突出，利用不均衡從總體上來看，我國養(yǎng)老機構床位數相對缺乏，供需矛盾突出，與國際通行的養(yǎng)老床位數占老年人口數的5%～7%的水平相差甚遠〔16〕。根據民政部發(fā)布的《2013年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2013年，我國共有各類養(yǎng)老服務機構42475個，擁有床位493.7萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位24.4張，年末收留撫養(yǎng)老年人307.4萬人，雖然相較2012年，養(yǎng)老床位數量大幅提升，但是按照“平均每千名老人占有養(yǎng)老床位50張”的國際標準進行計算，我國仍缺少養(yǎng)老床位516.3萬張，缺口巨大。為滿足數量龐大的老年人口養(yǎng)老服務需求，縮小與發(fā)達國家之間的差距，我國養(yǎng)老床位數量逐年增加，但研究人員調查發(fā)現，我國大部分地區(qū)養(yǎng)老床位利用率不高。據王方刃等〔17〕等調查發(fā)現，杭州市入住率較高的養(yǎng)老機構入住率能達到85%以上，入住率較低的養(yǎng)老機構尚不足40%；唐萬琴等〔18〕調查發(fā)現南京市養(yǎng)老機構的入住率較低，平均入住率僅為64.8%；廖敏等〔19〕的調查結果顯示長沙市養(yǎng)老機構入住率總體不高且差別較大，入住率高的能達到98%，低的不足30%。此外，性質不同的養(yǎng)老機構也存在較為突出的利用不均衡問題，公立養(yǎng)老機構因其政策扶持力度大、條件優(yōu)厚、性價比高等優(yōu)勢而成為老年人理想的首選目標，以至于“一床難求”；營利性養(yǎng)老機構受市場經濟調節(jié)，入住費用年年攀升，普通收入階層的老年人根本無法承受；非營利性機構不以盈利為目的，是大多數老年人的養(yǎng)老保障，但由于資金來源有限，缺乏自主性和獨立性，生存、發(fā)展十分艱難，無法很好地為老年人提供養(yǎng)老服務〔20〕。我國現有養(yǎng)老機構與床位數缺口巨大，利用不均衡現象普遍，難以滿足老年人日益增長的機構養(yǎng)老服務需求。

2.3專業(yè)化養(yǎng)老護理員數量嚴重不足，缺乏專業(yè)護理人員當前我國養(yǎng)老護理員數量嚴重不足，養(yǎng)老護理員隊伍的整體素質較低，專業(yè)水平和業(yè)務能力很難滿足老年人的養(yǎng)老服務需求。社會福利和慈善事業(yè)促進司張曉峰指出，目前全國老年福利機構的職工約為22萬，取得養(yǎng)老護理資格的人員僅2萬多名，按照老年人與護理員的比例為3∶1來推算，全國最少需要1 000萬名養(yǎng)老護理員。陳雪萍等〔21〕調查發(fā)現養(yǎng)老護理員整體年齡偏大、學歷較低，專業(yè)護理人員較少，且缺乏職稱晉升體系。第四屆全國老人院院長論壇也指出：當前我國養(yǎng)老護理人員嚴重短缺；專業(yè)化護理技能人才嚴重匱乏；持證上崗人員鳳毛麟角；從業(yè)人員流動性過大，行業(yè)準入門檻越來越低；從業(yè)人員嚴重老化，養(yǎng)老護理員整體素質令人堪憂。這已經影響到我國養(yǎng)老資源的有效利用和養(yǎng)老服務事業(yè)的健康發(fā)展〔22〕。由于養(yǎng)老機構工作者的職位剛剛加入《行業(yè)分類》和《職業(yè)分類》不久，所以養(yǎng)老護理員在工資、社保、公積金、職稱晉升和權益保障等方面，缺乏完善的法律依據，養(yǎng)老護理員的合理權益得不到有效保障，所以，養(yǎng)老護理員工資普遍偏低，勞動時間偏長，勞動強度偏大。由于薪酬待遇和社會地位低，工作強度大，專業(yè)要求高，養(yǎng)老機構很難聘請到專業(yè)的護理人員。

3對策分析

在深度老齡化階段，養(yǎng)老機構的監(jiān)管機制不健全、床位和護理人員供需失衡矛盾已經嚴重影響了養(yǎng)老機構的可持續(xù)發(fā)展。因此，從政府統(tǒng)籌規(guī)劃、加強監(jiān)督管理和建設專業(yè)化的養(yǎng)老護理人員隊伍，滿足老年人的日趨專業(yè)化、多樣化的養(yǎng)老服務需求，是優(yōu)化機構養(yǎng)老服務的策略。

3.1構建以服務需求為導向的質量監(jiān)管機制按照供需關系理論，只有根據需求者要求進行生產、加工和提供的產品才能贏取市場需求者的青睞。養(yǎng)老機構若想提高自身的競爭能力，贏得老年人對養(yǎng)老機構的認可，必須要全面了解和研究老年人的市場需求，以滿足老年群體對養(yǎng)老條件，服務設施的要求，從服務質量、設施環(huán)境和服務水平等方面為老年人提供最優(yōu)質的養(yǎng)老服務。針對我國目前養(yǎng)老機構服務質量監(jiān)管多頭管理、標準不一等問題，應借鑒發(fā)達國家或地區(qū)的經驗，建立以服務需求為導向的質量監(jiān)管機制；在政府相關部門審查、養(yǎng)老機構自評的基礎上，引入第三方評估模式，不失為一種積極的、具有建設意義的嘗試。此外，還可采取外部評估與內部監(jiān)察相結合的方式對養(yǎng)老服務質量進行綜合評估，以確保養(yǎng)老服務質量，促進養(yǎng)老機構可持續(xù)發(fā)展。

3.2充分發(fā)揮政府職能，統(tǒng)籌養(yǎng)老機構發(fā)展規(guī)劃養(yǎng)老機構作為一種公共組織，其發(fā)展離不開政府的監(jiān)督和管理。公共管理理論認為，公共管理的總體目標是實現社會公共利益，而公共組織實現目標并取得良好效果的關鍵是協調，所以政府在統(tǒng)籌養(yǎng)老機構發(fā)展規(guī)劃時，要從社會養(yǎng)老服務需求出發(fā)，充分發(fā)揮政府的引導和協調作用。在養(yǎng)老機構建設方面，應根據老年人口的數量和分布特征，統(tǒng)籌規(guī)劃，重視經濟欠發(fā)達地區(qū)和農村地區(qū)養(yǎng)老機構的建設和發(fā)展，減少區(qū)域間發(fā)展不均衡問題。在養(yǎng)老機構監(jiān)管方面，應加速各相關部門的整合與協調，搭建聯動、互動平臺，明確各部門的管理職能，建立良好的監(jiān)督、管理體系，促進養(yǎng)老機構健康有序的發(fā)展。此外，還應近一步增強對養(yǎng)老機構的支持扶助力度，融合社會各界力量參與建設，改善現有養(yǎng)老機構的條件，鼓勵及提倡民間資本投入，促進公辦民營、公助民營型養(yǎng)老機構的發(fā)展，從源頭上解決我國當前養(yǎng)老機構和床位數量不足問題。

3.3建設專業(yè)化養(yǎng)老護理員隊伍養(yǎng)老護理人員的專業(yè)化程度和專業(yè)穩(wěn)定性是影響?zhàn)B老機構服務質量的關鍵。重視專業(yè)化養(yǎng)老護理人員培養(yǎng)、加強養(yǎng)老護理人員隊伍建設對于提高養(yǎng)老機構行業(yè)競爭力具有重要的意義。2002年，勞動和社會保障部制定出臺的《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)標準》從生活照料、技術護理、康復護理、心理護理等方面對養(yǎng)老護理員的工作提出了具體標準，應以此為依據，開展專業(yè)化養(yǎng)老服務人員隊伍建設。應重視開發(fā)護理教育資源，目前我國有10余所高職院校開辦了養(yǎng)老護理專業(yè)，為加快人才培養(yǎng)，提升服務質量，探索科學、合理的養(yǎng)老護理專業(yè)發(fā)展體系，除鼓勵高職院校開辦養(yǎng)老護理專業(yè)外，還應在各級護理院校增設養(yǎng)老服務相關專業(yè)和課程，加強養(yǎng)老護理師資隊伍和教材建設，使老年護理專業(yè)人才的培養(yǎng)科學化、規(guī)范化；加強養(yǎng)老護理員職業(yè)教育培訓，對在職從業(yè)人員開展多種形式的繼續(xù)教育，提高養(yǎng)老護理員的業(yè)務技能和服務水平；進一步在全行業(yè)強化養(yǎng)老護理員職業(yè)資格認證或培訓合格準入制度，保證養(yǎng)老護理質量；探索建立專業(yè)社會工作人才引入機制，吸引更多的社會人才加入養(yǎng)老服務事業(yè)中來；開展社會工作的學歷教育和資格認證、推動養(yǎng)老機構開發(fā)社工崗位、培育養(yǎng)老服務志愿者，形成專業(yè)人員引領志愿者的聯動工作機制〔23〕；此外，還應加快完善養(yǎng)老護理領域的職業(yè)職稱評定制度和管理辦法，加強機構人力資源評估和監(jiān)察制度建設，全面推行從事養(yǎng)老護理崗位的專業(yè)人才補助制度，切實提高養(yǎng)老服務人員的薪酬待遇，提高養(yǎng)老護理崗位的社會認同感，穩(wěn)定養(yǎng)老護理隊伍。

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〔2015-12-10修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：安力彬(1964-)，女，教授，博士生導師，主要從事老年護理學研究。

〔中圖分類號〕R592

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3345-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.122

1吉林大學護理學院2吉林大學中日聯誼醫(yī)院

3大連大學護理學院

第一作者：尹惠茹(1981-)，女，講師，博士在讀，主要從事社區(qū)老年護理學研究。