方　暉　陳新生　施正生

(安慶市立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽　安慶　246003)

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顯微外科手術治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤的手術技巧和效果

方暉陳新生施正生

(安慶市立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽安慶246003)

〔摘要〕目的探討顯微外科手術治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤的手術效果、方法技巧。方法對該院過去3年內(nèi)手術治療的51例老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)手術方法分為顯微外科組30例、常規(guī)開顱組21例，對比兩組患者的手術切除效果、手術前后的臨床癥狀改善情況。結果顯微外科組手術患者的術中出血量、術野出血率、術中輸血量均顯著低于常規(guī)開顱組(P<0.05)；兩組術后癥狀改善率、致殘率、死亡率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；Simpson腦膜瘤切除分級分布比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；顯微外科組手術并發(fā)癥率顯著低于常規(guī)開顱組(P<0.05)。結論顯微外科手術治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤具有手術效果可靠、安全性高的優(yōu)點。

〔關鍵詞〕顯微外科；矢狀竇鐮旁腦膜瘤

矢狀竇鐮旁腦膜瘤的全切技術難度大、手術風險高。對于老年患者而言，由于生理性衰退和基礎性疾病并發(fā)癥，往往不能很好地耐受開顱手術〔1〕。顯微鏡下手術視野清楚，有助于術者清晰辨認腫瘤邊界、供瘤動脈、引流靜脈，有利于盡可能多地切除腫瘤組織，同時最大限度地避免血管、靜脈竇、腦皮質(zhì)等重要組織結構的損傷〔2〕。本研究旨在探討顯微外科手術治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤的手術效果、方法技巧。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院過去3年內(nèi)手術治療的51例老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤患者，根據(jù)手術方法分為顯微外科組30例、常規(guī)開顱組21例。顯微外科組患者年齡60～76〔平均(69.5±6.4)〕歲；男14例，女16例；術后病理類型：內(nèi)皮瘤型14例、纖維母細胞型7例、血管瘤型5例、混合型4例；腫瘤最大徑2.5～7.0 cm，平均(4.7±1.7)cm；術前臨床癥狀：頭痛16例、癲癇13例、感覺障礙7例、其他癥狀4例。常規(guī)開顱組年齡60～76〔平均(70.3±4.9)〕歲；男9例，女12例；術后病理類型：內(nèi)皮瘤型10例、纖維母細胞型5例、血管瘤型2例、沙粒型2例、混合型2例；腫瘤最大徑2.5～7.0 cm，平均(4.9±1.5)cm；術前臨床癥狀：頭痛14例、癲癇11例、感覺障礙9例、其他癥狀3例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.1.1納入標準(1)年齡60～76歲；(2)術前頭顱CT、磁共振成像(MRI)確診，術后病理學檢查予以證實；(3)在本院神經(jīng)外科接受手術治療；(4)術前與患者簽訂知情同意書，患者的各項臨床資料保存完整。

1.1.2排除標準(1)合并嚴重的肝、腎、心、肺功能障礙者；(2)既往具有腦血管疾病病史者；(3)既往具有嚴重的頭顱外傷病史致患者日常生活動功能損傷的患者。

1.2手術方法

1.2.1顯微手術組腫瘤灶位于矢狀竇前部、中部1/3處者采用仰臥位，位于矢狀竇后1/3處者采用側俯臥位，以頭架固定。根據(jù)術前影像學檢查結果采用L形切口或馬蹄形切口，切開頭皮，將皮瓣、骨膜翻起，鉆孔取骨瓣。在靠近腫瘤邊緣位置弧形剪開硬腦膜，置入手術顯微鏡，鏡下首先處理靠近蒂部的腫瘤，離斷腫瘤的血供。自瘤內(nèi)向外逐漸分塊切除腫瘤，減壓充分后向內(nèi)牽引瘤壁，分離與瘤壁相連的蛛網(wǎng)膜。最后分離并保護粗大引流靜脈。對于粘連難以分離的部位予以殘留。對受累較輕、仍保持通暢的矢狀竇僅切除竇外腫瘤。對僅累及竇壁外層，未突入竇腔內(nèi)者灼燒上矢狀竇側壁腫瘤。對于已侵入竇壁內(nèi)外層或部分突入竇內(nèi)、但竇腔仍通暢者結扎并切除受累的上矢狀竇。對腫瘤已長入對側竇壁、完全阻塞竇腔者結扎受累上矢狀竇前后兩端，徹底切除腫瘤。

1.2.2常規(guī)開顱手術組完成開顱后采用常規(guī)手術器械切除腫瘤。手術切除原則同對照組。

1.3評價指標對比兩組患者的術中出血量、術野出血率、術中輸血量、臨床療效(癥狀改善、死亡、致殘)。對比兩組腫瘤切除程度，采用Simpson腦膜瘤切除分級標準，Ⅰ級：包括受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇在內(nèi)的組織全部切除；Ⅱ級：腫瘤病灶完全切除，只能采用電凝的方式對受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇進行灼燒；Ⅲ級：腫瘤病灶肉眼切除，但是不能處理受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇；Ⅳ級：腫瘤病灶部分切除；Ⅴ級：開顱減壓或加做腫瘤活檢。

1.4統(tǒng)計學方法應用SAS9.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和非參數(shù)檢驗方法。

2結果

2.1兩組手術指標比較顯微外科組術中出血量〔(400±150)ml〕、術野出血率(0%)、術中輸血量〔(350±120)ml〕均顯著低于常規(guī)開顱組〔(800±200)ml、4例(19.05%)、(680±220)ml〕(P<0.05)。

2.2兩組手術效果比較顯微外科組術后癥狀改善率〔28例(93.33%)〕、致殘率〔1例(3.33%)〕、死亡率〔1例(3.33%)〕與常規(guī)開顱組〔16例(76.19%)、3例(14.29%)、2例(9.52%)〕比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.3兩組手術切除率比較顯微外科組患者的Simpson腦膜瘤切除分級：Ⅰ級17例(56.67%)，Ⅱ級8例(26.67%)，Ⅲ級4例(13.3%)，Ⅳ級1例(3.33%)，Ⅴ級0例；常規(guī)開顱組：Ⅰ級12例(57.14%)，Ⅱ級7例(33.33%)，Ⅲ級2例(9.52%)，Ⅳ級，Ⅴ級均0例。兩組無統(tǒng)計學意義(Z=-0.539，P=0.590)。

2.4兩組手術并發(fā)癥比較顯微外科組手術并發(fā)癥發(fā)生率(19.35%，肌力下降5例，新發(fā)癲癇1例)顯著低于常規(guī)開顱組(50.00%，肌力下降7例，新發(fā)癲癇2例，顱內(nèi)感染1例)(χ2=5.558,P=0.018)。

3討論

矢狀竇和大腦鐮是腦膜瘤的好發(fā)部位，病灶多呈球狀生長，并與矢狀竇、大腦鐮發(fā)生粘連，部分腫瘤甚至可能嵌入上矢狀竇，引起矢狀竇部分或完全性阻塞。由于瘤體大部分嵌于腦內(nèi)，埋藏較深〔3〕。矢狀竇中部起自冠狀縫至人字縫，支配軀體運動、感覺的中央前、后回、參與排便反射的旁中央小葉等緊鄰其旁。如病灶位于矢狀竇中1/3、后1/3者與重要引流靜脈的關系密切，微小范圍的靜脈梗死即可導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，也使手術切除腫瘤的難度和風險大大提升〔4〕。 因此術中不僅需要盡可能完全切除病灶，還需處理好與重要腦功能區(qū)、血管的關系。

傳統(tǒng)的開顱手術治療矢狀竇鐮旁腦膜瘤雖然可以很好地切除腫瘤病灶，但其創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，患者預后往往不佳，尤其是老年患者〔5〕。老年患者常合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎性疾病，麻醉過程中發(fā)生心腦血管不良事件的風險較大，術后的后續(xù)治療也更加復雜，術后并發(fā)癥風險也較高〔6〕。

近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術的發(fā)展，對矢狀竇鐮旁腦膜瘤進行顯微手術治療的研究也不斷深入〔7〕。顯微手術技術利用顯微鏡的放大和照明功能，利用顯微手術器械可順利地沿腫瘤與正常組織、蛛網(wǎng)膜間隙分離瘤體，術中可減少出血，保持術野清晰，也在很大程度上避免損傷腦組織、靜脈竇，不僅提高了手術療效，也減輕了額外損傷〔8〕。

矢狀竇鐮旁腦膜瘤顯微手術的切口設計應充分依據(jù)術前影像學檢查結果，以腫瘤位置為中心，骨窗略大于腫瘤即可。術前應仔細研究腫瘤病灶的影像學資料，明確腫瘤與中央溝、中央溝靜脈的關系，術中先切除遠離重要功能區(qū)的腫瘤部分，后切除靠近功能區(qū)部分的腫瘤組織〔9〕。采用無張力法切除腫瘤，盡量避免牽拉腦組織，并注意保護中央溝靜脈。如中央溝靜脈騎跨腫瘤淺表面時，可分塊切除腫瘤組織，待中央溝靜脈張力降低后再剝離剩余瘤體，確實難以分離者可予以殘留，以免引起出血〔10〕。對受累上矢狀竇的處理也是手術處理的難點之一，由于上矢狀竇壁無平滑肌組織，一旦出血將難以控制，在處理時應謹慎〔11〕。對腫瘤殘留或腫瘤細胞呈增生活躍狀態(tài)者術后常規(guī)進行放射治療。肌力下降、癲癇、顱內(nèi)感染等是術后常見的并發(fā)癥類型，術中應注意避免不必要的損傷，術后需注意預防急性腦水腫、繼發(fā)顱內(nèi)血腫，定期復查顱腦CT，以防發(fā)生顱內(nèi)壓升高甚至腦疝〔12〕。

本研究結果提示，顯微外科手術比開顱手術的創(chuàng)傷更小，更易控制術中出血，但顯微外科手術和常規(guī)開顱手術在手術適應證、手術效果等方面相仿，無明顯差異。另外顯微外科手術治療矢狀竇鐮旁腦膜瘤術后發(fā)生并發(fā)癥的風險更小，患者預后更好。

4參考文獻

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〔2015-11-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：陳新生(1957-)，男，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床研究。

〔中圖分類號〕R73

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3244-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.073

第一作者：方暉(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床研究。