趙利升（河南省洛陽市孟津縣人民醫(yī)院骨科，河南 孟津 471100）

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有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折

趙利升
（河南省洛陽市孟津縣人民醫(yī)院骨科，河南 孟津 471100）

目的 觀察有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨下段骨折的療效。方法 對(duì)于2010年3月至2012年1月收治的31例脛骨下段骨折的病例采用有限切開透視下復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中，男26例，女5例，年齡23～74歲，平均45.6歲，對(duì)臨床效果進(jìn)行分析。結(jié)果 31例均獲隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，骨折愈合時(shí)間3～11個(gè)月，平均5.2個(gè)月，未見骨折不愈合病例，采用Johner-Wrubs評(píng)分評(píng)價(jià)療效，其中，優(yōu)25例，良3例，可3例，優(yōu)良率90%。結(jié)論 采用有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折，具有減少創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間短，適用范圍廣，骨折愈合率高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨線段骨折一種可靠的治療方法。

有限切開；鎖定鋼板；內(nèi)固定

脛骨下段骨折是臨床上一種常見的骨折，其中，脛骨遠(yuǎn)端1/3涉及脛距關(guān)節(jié)面的骨折又稱Pilon骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，常合并脛骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織傷。所以，脛骨下段骨折治療不當(dāng)骨折不愈合率高，2010年3月至2012年1月采用有限切開透視下復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療31例脛骨下段骨折的病例，31例均獲隨訪，療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料：31例脛骨下段骨折病例，男26例，女5例，年齡23～74歲，平均45.6歲，其中，車禍傷14例，自行摔傷12例，重物砸傷5例，閉合性骨折20例，開放性骨折11例，合并腓骨上段骨折9例，合并腓骨下端骨折15例，骨折按AO/ASIF分型；42-A型2例，42-B型3例，42-C型3例，43-A2型3例，43-A3型2例，43-B1型2例，43-B2型7例，43-B3型3例，43-C1型3例，43-c2型1例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：手術(shù)時(shí)機(jī)選擇均取決于軟組織狀況以及骨折嚴(yán)重程度，對(duì)于軟組織損傷不太嚴(yán)重，骨折粉碎程度較輕的可在最初6～8 h的窗口期手術(shù)治療；對(duì)于軟組織及骨折損傷嚴(yán)重，肢體腫脹特別嚴(yán)重的采用石膏等外固定，待腫脹消退、軟組織條件改善后的5～11 d手術(shù)。手術(shù)采用硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)使用止血帶，對(duì)于開放骨折先行清創(chuàng)處理，合并腓骨下端骨折的病例先解剖復(fù)位腓骨，鎖定鋼板內(nèi)固定，對(duì)于下一步脛骨復(fù)位有很大的好處；脛骨部分根據(jù)軟組織損傷情況及皮膚條件選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)鎖定鋼板固定，一般內(nèi)側(cè)鋼板皮膚條件要求較高，本組病例有9例內(nèi)側(cè)皮膚完好無明顯挫傷的病例采用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定，其余采用外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，不論采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)鋼板，均采用有限切開骨折近端和遠(yuǎn)端，經(jīng)骨膜外建立軟組織隧道，不顯露骨折部分，避免剝離骨膜，透視下牽引復(fù)位應(yīng)用手法及克氏針撬撥復(fù)位及臨時(shí)固定；對(duì)于復(fù)雜的Pilon骨折重在恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，并除鋼板外增加骨縫合螺釘及克氏針輔助固定，術(shù)中仔細(xì)縫合傷口并放置引流，避免骨質(zhì)及鋼板外露。

1.2.2術(shù)后處理：術(shù)后患肢抬高，除復(fù)雜的Pilon骨折外均于術(shù)后2～3 d開始主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，復(fù)雜的Pilon骨折輔以外固定，4周后拆除外固定，開始主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)踝、膝關(guān)節(jié)，每4周復(fù)查一次X線，待骨折徹底愈合后患肢完全負(fù)重。

2　結(jié) 果

31例均獲隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間3～11個(gè)月，平均5.2個(gè)月，有2例骨折延遲愈合時(shí)間8～11個(gè)月，均為開放粉碎骨折病例，復(fù)雜的Pilon骨折自體髂骨植骨病例3例，表面皮膚挫傷致小面積皮膚壞死1例，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后治愈，淺表組織感染1例，經(jīng)換藥后愈合，未見骨折不愈合病例，末次隨訪采用Johner-Wrubs評(píng)分評(píng)價(jià)療效，對(duì)于骨折愈合，踝膝關(guān)節(jié)靈活度，有無疼痛、畸形及走路情況評(píng)定，其中，優(yōu)25例，良3例，可3例，優(yōu)良率90%。

3　討 論

脛骨下段骨折是臨床上較常見的一種骨折，隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故及意外摔傷引發(fā)的高能量損傷有增多趨勢(shì)，由于脛骨下段的解剖特點(diǎn)：皮膚軟組織覆蓋少、血供欠佳等，脛骨下段骨折不愈合及延遲愈合發(fā)生率較高，特別是骨折粉碎較重軟組織損傷嚴(yán)重的病例，對(duì)于此類骨折，根據(jù)骨折程度及軟組織損傷程度選擇合適的治療方法尤為關(guān)鍵；石膏固定僅適用于脛骨下段無移位或移位不大的骨折，但由于固定時(shí)間較長(zhǎng)，患者感覺生活較為不便，且常會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，如果合并軟組織損傷的話，一般是不易采用的；跟骨牽引術(shù)及外固定架技術(shù)結(jié)合有限切開復(fù)位及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是治療骨與軟組織損傷壞死特別嚴(yán)重盡量保存肢體的一種權(quán)宜之計(jì)，這類損傷往往需要二次及多次手術(shù)且愈合后遺留后遺癥的概率較大，對(duì)于病情能夠采用內(nèi)固定的病例，采用此類治療往往犧牲了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及存在針道感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于軟組織損傷不太嚴(yán)重，能夠采用內(nèi)固定技術(shù)的病例，髓內(nèi)釘對(duì)于跟距關(guān)節(jié)面較近的脛骨遠(yuǎn)端骨折顯得無可奈何，即便能夠采用髓內(nèi)釘固定粉碎程度較重的骨折髓內(nèi)釘固定也易引起骨折固定不穩(wěn)及成角等問題；普通的解剖加壓鋼板內(nèi)固定要求骨貼服性良好，采用這類鋼板內(nèi)固定往往需要?jiǎng)冸x骨膜及軟組織才能達(dá)到貼服性良好、內(nèi)固定牢靠的目的，由于脛骨下段的解剖特點(diǎn)：血供較少，這樣就更進(jìn)一步增加了骨折不愈合的概率［1］，對(duì)于粉碎程度較重的骨折毫無疑問會(huì)出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合，甚至內(nèi)固定疲勞斷裂。

所以，為提高和改進(jìn)這種內(nèi)固定方法，近年來，很多學(xué)者主張使用有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)取代常規(guī)的切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)［2］，而鎖定加壓接骨板為這種微創(chuàng)技術(shù)提供了有力的物質(zhì)保障，術(shù)中不暴露骨折區(qū)，不剝離骨折處骨膜，經(jīng)過間接的閉合復(fù)位采用有限切開，在定位器的引導(dǎo)下將鋼板插至骨膜外，借助精確的螺釘孔軸心定位，經(jīng)皮擰入螺釘，由于釘板之間的鎖定作用，所以鎖定接骨板對(duì)貼服性要求不高，由于釘板之間的穩(wěn)固性固定極大增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，起到內(nèi)固定支架的作用。不但起到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的作用，而且對(duì)骨折部位及附近軟組織的影響較小。其穩(wěn)固性顯著超過了外固定架，而又能早期進(jìn)行足踝部鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，極大提高了患者的恢復(fù)速度和減少了并發(fā)癥。當(dāng)然，對(duì)于踝關(guān)節(jié)面損傷較重的Pilon骨折，除過鎖定鋼板外輔以有限切開植骨，克氏針、螺釘固定恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，甚至增加外固定［3-4］，延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間等治療這類骨折也是必要的。在本組病例中，有2例除鎖定鋼板內(nèi)固定外增加了植骨、克氏針固定保持關(guān)節(jié)面的平整性，且輔以外固定石膏，將踝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間延長(zhǎng)至4～6周后，對(duì)于此類骨折，固定時(shí)先處理腓骨對(duì)于保證肢體長(zhǎng)度及下一步穩(wěn)定脛骨有非常好的作用［5］。

總之，根據(jù)不同的骨折情況及軟組織狀況，對(duì)于脛骨下段骨折采用區(qū)別對(duì)待，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法及手術(shù)時(shí)機(jī)，才能取得良好的手術(shù)效果，最大限度地減少并發(fā)癥。而采用有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折具有：減少創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合率高、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨下段骨折的一種可靠的治療方法。

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