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健康的社會決定因素在初級衛(wèi)生保健中的融入路徑

健康的社會決定因素；初級衛(wèi)生保?。蝗丝谔卣?；醫(yī)學信息學；數(shù)據(jù)收集

Jennifer E.DeVoe，Andrew W.Bazemore，Erika K.Cottrell，等.健康的社會決定因素在初級衛(wèi)生保健中的融入路徑[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(22)：2617

健康的社會決定因素(SDH)指非臨床上的可以影響患者健康的因素，如社會地位、經(jīng)濟狀況及鄰里資源等。WHO將其定義為人們出生、成長、工作、生活、衰老的環(huán)境，以及廣義上的塑造這些日常生活條件的力量和系統(tǒng)。SDH與疾病發(fā)病率、死亡率及其他健康指標相關，且其對人群健康的影響大于醫(yī)療服務。但在醫(yī)療環(huán)境下消除SDH帶來的影響并非易事，甚至大多數(shù)情況下是無效的。實現(xiàn)縮小健康差距、改善全民健康的目標，需要一種創(chuàng)新性方案系統(tǒng)地解決SDH的影響。

1　解決SDH在初級衛(wèi)生保健中的影響

基層醫(yī)療被認為是臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生、行為健康及社區(qū)服務相結合和協(xié)調的自然節(jié)點。非醫(yī)療健康影響因素在基層醫(yī)療中并非新概念，20世紀早期的部分基層醫(yī)療機構在為居民提供衛(wèi)生保健服務的同時，也雇傭健康輔助人員為其提供娛樂和福利活動。這些健康中心關注居民的健康促進和教育，并努力尋求針對營養(yǎng)不良及其他與SDH相關衛(wèi)生問題的解決方法。SDH的概念是一個長期發(fā)展過程，1940年美國創(chuàng)建以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療服務成為熱門研究；1960年家庭醫(yī)學作為一門醫(yī)學專業(yè)逐漸得到發(fā)展；1964年立法通過創(chuàng)建社區(qū)健康中心計劃(前身為聯(lián)邦合格醫(yī)療中心)；1978年阿拉木圖宣言發(fā)布，指出“基層醫(yī)療衛(wèi)生是個人、家庭、社區(qū)與國家衛(wèi)生系統(tǒng)的第一級聯(lián)絡人，基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)將醫(yī)療衛(wèi)生和居民的工作、生活最大可能聯(lián)系起來，是構成持續(xù)性醫(yī)療的第一要素”。

基層醫(yī)療一直致力于集合患者、社區(qū)及公共衛(wèi)生領域專家，共同解決SDH帶來的影響，但按服務收費的支付系統(tǒng)、關注疾病治療而非促進健康的醫(yī)學文化、技術及其他障礙等限制了這一工作。醫(yī)療政策和醫(yī)療技術的快速發(fā)展，為基層醫(yī)療提供了思想轉換的機會。全面基層衛(wèi)生計劃、責任醫(yī)療組織試點工作、醫(yī)療服務獲取及CHIP授權法規(guī)等，引導了人們追求健康和更有價值醫(yī)療服務；建立以患者為中心的家庭醫(yī)療服務模式，可以較大程度地提高基層醫(yī)療團隊解決患者醫(yī)療服務需求和實施上級部門干預政策的能力；同時，技術的進步也將SDH與電子健康檔案(EHRs)更好地結合在一起，幫助基層醫(yī)療團隊解決SDH影響，更好地協(xié)調社區(qū)轉診等服務。

2　將SDH信息融入初級衛(wèi)生保健

目前的衛(wèi)生信息技術已經(jīng)可以提供標準化的SDH信息收集和呈現(xiàn)。自2009年美國《健康經(jīng)濟信息技術和臨床醫(yī)療法規(guī)》通過后，衛(wèi)生信息技術的使用，尤其是EHRs的使用突飛猛進。2011年醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務中心啟動了3個階段的EHRs激勵計劃，鼓勵臨床醫(yī)生和患者共同參與，以實現(xiàn)EHRs在縮小健康差異、改善醫(yī)療協(xié)調性、提高全民健康水平等方面的有益作用。許多基層醫(yī)療實踐已經(jīng)開始重視SDH信息的收集，如患者種族、收入及職業(yè)等，并希望通過提供社會服務等方式解決患者的健康問題。但目前，大多數(shù)基層醫(yī)療服務機構的SDH信息仍為手動記錄，缺乏標準化和規(guī)范性，且被記錄下來的已知SDH也很少被應用于支持醫(yī)療服務。國家醫(yī)學科學院(NAM)近期推薦了11個應常規(guī)收集在EHRs中的SDH信息，均在其對應領域有潛在的刺激作用，部分已經(jīng)被大多數(shù)基層醫(yī)療機構使用，如飲酒、種族、家庭住址及吸煙史。NAM還推薦了應規(guī)律收集和整理的其他數(shù)據(jù)，如人口普查跟蹤的中位數(shù)收入、患者抑郁情況、教育背景、經(jīng)濟壓力、家庭暴力、身體活動能力、社會關系及其他壓力。而公共衛(wèi)生服務與基層醫(yī)療服務間的合作，可以幫助收集SDH信息，進而幫助患者、家庭及社區(qū)解決醫(yī)療問題。

3　SDH融入初級衛(wèi)生保健的路徑

標準化的SDH信息收集及其在EHRs中的表達可以幫助臨床醫(yī)生了解SDH的影響，并做出更佳的臨床決策。但如何在醫(yī)療過程中更容易獲取SDH信息，如何將SDH信息融入現(xiàn)有醫(yī)療規(guī)范，如何更有效地將SDH信息服務于醫(yī)療，仍是目前亟須解決的問題。本著以SDH信息促進醫(yī)療實踐的原則，建立了將SDH融入初級衛(wèi)生保健的路徑。

第一步：系統(tǒng)整理和收集SDH信息，包括社區(qū)水平信息和個人水平信息。這兩種信息均對患者健康產(chǎn)生影響，但個人水平信息屬于患者個人因素，如家庭收入低于貧困線、8年級后退學、食品不安全等，而社區(qū)水平信息針對患者的居住環(huán)境特征，如社區(qū)中中等家庭收入低于貧困線、大多數(shù)居民學歷低于高中、社區(qū)位于遠離商業(yè)區(qū)的偏遠地區(qū)或農(nóng)村等。大部分基層醫(yī)療機構已經(jīng)建立了收集患者個人水平信息的系統(tǒng)，但只有少數(shù)機構使用了驗證工具對信息進行標準化收集并與EHRs結合。社區(qū)水平的SDH信息又稱為社區(qū)生命體征，是已經(jīng)存在于國家數(shù)據(jù)庫中的信息。用現(xiàn)有的地理編碼技術將社區(qū)水平的SDH信息與患者病歷相結合在技術層面是可行的，但目前的基層衛(wèi)生數(shù)據(jù)系統(tǒng)并沒有大范圍引入社區(qū)生命體征數(shù)據(jù)。

第二步：提高SDH信息的可獲得性和可利用性(正確的數(shù)據(jù)、時間及位置)。系統(tǒng)化地將SDH信息與EHRs結合，加強SDH信息的可獲得性和可靠性，使其更好地為醫(yī)療過程服務，如提供重要背景信息、選擇對癥檢查方法、隨訪。具體實踐包括：(1)有效的數(shù)據(jù)整合可以為臨床決策提供必要信息，如指出某項檢查、藥品或行為咨詢的緊迫性，增加臨床風險評分種類；(2)為患者提供定制服務，推薦適合的轉診醫(yī)院，協(xié)調社區(qū)護理服務；(3)促進以患者需求設定優(yōu)先度的小組管理方式，如社區(qū)衛(wèi)生工作者隨訪、重癥監(jiān)護管理。標準化的SDH信息收集及其在醫(yī)療服務關鍵點上的表達，可以幫助改善患者健康，但仍需進一步整合SDH信息對基層醫(yī)療的潛在作用。

第三步：利用包含SDH信息的醫(yī)療服務系統(tǒng)。幾十年來，基層醫(yī)療服務人員嘗試通過推薦支持服務、社區(qū)衛(wèi)生活動等方式處理SDH對醫(yī)療服務的影響，而新技術在這項工作中至關重要。自動作用于SDH信息以促進醫(yī)療服務發(fā)展的系統(tǒng)包括臨床決策支持工具、彈出特殊考慮或服務的提示、護理管理注冊等，這些系統(tǒng)可以幫助改善醫(yī)療服務質量、減輕醫(yī)生負擔。

4　進一步的研究需要與明確的研究方向保持一致

在初級衛(wèi)生保健中整合并處理SDH信息的時機已經(jīng)成熟，但具體整合和處理方法尚有待進一步探索。目前SDH信息的收集多由基層醫(yī)務人員零星進行，而其對健康的影響也多根據(jù)醫(yī)務人員的主觀想法而定。但簡單地在EHRs中記錄SDH信息并不足以為臨床醫(yī)療帶來有意義的改變，關鍵在于有目的地將這些數(shù)據(jù)應用于循證醫(yī)療。SDH信息能否融入初級衛(wèi)生保健，以及其融入路徑如何，這需要一個大膽且超前的研究思維與議程去解決。在努力解決SDH影響的同時，必須了解哪一種社會因素對健康的影響較大，如何在EHRs中體現(xiàn)SDH信息并發(fā)揮其最大作用，在哪些臨床工作流程中體現(xiàn)SDH信息及其體現(xiàn)形式，醫(yī)療服務團隊應如何高效利用這些數(shù)據(jù)。當然，最關鍵的問題是：將SDH信息融入初級衛(wèi)生保健，這僅僅是一件皇帝的新衣，還是一項可以直接改善人群健康的、明確的公共衛(wèi)生服務措施？

(本文翻譯：中國全科醫(yī)學雜志社 楊文)

Perspectives in Primary Care:A Conceptual Framework and Path for Integrating Social Determinants of Health Into Primary Care Practice

Jennifer E.DeVoe,Andrew W.Bazemore,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman,Jené Grandmont,Natalie Spach,Rachel Gold

Social determinants of health;Primary health care;Population characteristics;Medical informatics;Data collection

美國俄勒岡州波特蘭市，俄勒岡醫(yī)科大學家庭醫(yī)學學院(Jennifer E.DeVoe,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman)；俄勒岡州波特蘭市，OCHIN有限公司(Jennifer E.DeVoe,Erika K.Cottrell,Rachel Gold)；華盛頓特區(qū)，Robert Graham中心(Andrew W.Bazemore,Jené Grandmont,Natalie Spach)；俄亥俄州辛辛那提市，HealthLandscape(Jené Grandmont)；俄勒岡州波特蘭市，Kaiser Permanente 健康研究中心(Rachel Gold)

注：本文首次發(fā)表于AnnFamMed2016年

R 197

A

10.1370/afm.1903

【編者按】隨著新醫(yī)學模式和醫(yī)學實踐的發(fā)展，人們逐漸認識到社會因素對人類健康的重要影響。WHO認為，健康的社會決定因素(SDH)是造成衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的主要因素，導致了本可避免的國家內部以及國與國之間不公平的健康差異。因此，將SDH融入初級衛(wèi)生保健不僅有其重要性，而且有其必要性。但目前將SDH融入初級衛(wèi)生保健的具體方法尚不明確，這也是基層醫(yī)務工作者的進一步研究方向，是我國基層醫(yī)療需要思考和解決的重要公共衛(wèi)生問題。本文在介紹了SDH基本概念及其對初級衛(wèi)生保健影響的基礎上，給出了SDH在初級衛(wèi)生保健中的融入路徑，看好并期待其在基層醫(yī)療中的應用潛力和前景，希望能引起我國基層醫(yī)務工作者的思考與共鳴。