鄭亞楠，胡 雯，魏澤紅，李薦中

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·全科醫(yī)生知識窗·

中國社區(qū)中的心理健康案例研究(二十)
——女性性功能障礙

鄭亞楠，胡 雯，魏澤紅，李薦中

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，本刊又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個個生動的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗，受到了讀者的廣泛好評。今年本刊將繼續(xù)邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動我國社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗和技巧，希望得到國內(nèi)外專家的點評，歡迎您登錄《中國全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時注明本欄目即可。

性功能障礙是指不能進行正常的性行為，或在正常的性行為中不能獲得滿足。性功能障礙多數(shù)沒有器質(zhì)性病變，也就是說性器官沒有異常或病變，而是因為心理因素造成的。本文報道1例37歲的女性患者近1年來與外遇對象發(fā)生性關(guān)系時難以出現(xiàn)陰道濕潤致性生活無法維持滿意程度的心理治療過程，以期提高社區(qū)醫(yī)生應(yīng)用多種心理咨詢與治療方法的能力。

女性；性功能障礙,心理性；心理治療過程；全科醫(yī)學(xué)；精神衛(wèi)生

鄭亞楠，胡雯，魏澤紅，等.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(二十)——女性性功能障礙[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(31)：3893-3896.[www.chinagp.net]

ZHENG Y N,HU W,WEI Z H,et al.Case studies of mental health in Chinese community(20)——female sexual dysfunctions [J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3893-3896.

1 病例簡介

王華(化名)，女，37歲，食品批發(fā)商人。1年前因婚外情對象張文(化名)另有新歡，與王華接觸減少，擔(dān)心被其拋棄而經(jīng)常與其理論，偶爾爭吵，同時又覺得多年付出不值而情緒壓抑，致使有限接觸發(fā)生性關(guān)系時難以出現(xiàn)陰道濕潤致性生活無法維持滿意程度。進而情緒壓抑，認為張文不愿找自己是因為自己生理有問題，多次入各級醫(yī)院婦科、生殖科求治，也曾入當?shù)匦睦碜稍儥C構(gòu)行心理咨詢，但均無明顯效果。近1個月因看到張文與一名年輕時尚女性外出大發(fā)雷霆，當晚與其大吵一架，因張文道歉情緒稍有平復(fù)，但事后兩次與張文接觸均無法完成正常性交。王華遂入贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科求治，經(jīng)建議入心理科行心理咨詢。

2 背景

王華小時候父母關(guān)系不好，經(jīng)常吵架，且多偏愛兩個弟弟。初中畢業(yè)后從事食品銷售工作，經(jīng)濟狀況良好。2000年經(jīng)人介紹與丈夫劉武(化名)相識，因父母貪圖其聘禮強迫王華與其結(jié)婚，育有一子一女，目前由公婆撫養(yǎng)。王華與丈夫劉武關(guān)系極差，稱近5年沒有性生活，如不是父母逼迫絕不會與其結(jié)婚。劉武從事食品運輸業(yè)，對妻子生意幾乎不管，除撫養(yǎng)子女外，也極少給予妻子經(jīng)濟幫助，雙方經(jīng)濟完全獨立，同時因生意情況，兩人共同生活時間較少。2010年王華與供貨商張文相識，因生意往來接觸較多逐漸發(fā)展為婚外情。張文大王華五歲，已婚并育有二子，但對王華較為照顧，且多次向其保證自己與妻子沒有感情，希望以后與妻子協(xié)議離婚再娶王華。2014年前后，張文逐漸與王華減少交往，有時1個月僅來找其兩次，王華懷疑張文又找其他外遇，曾多次暗中跟蹤他，發(fā)現(xiàn)后多次因此事與其爭吵，認為自己多年付出不值，還不如養(yǎng)一條狗，甚至產(chǎn)生報復(fù)的沖動，如告知他的妻子，但又擔(dān)心對其報復(fù)后他再也不會理自己，自稱如果不來找自己反而會胡思亂想，覺得自己離不開他。近段時間王華因此事經(jīng)常失眠，偶爾服用安眠藥。張文與王華丈夫劉武在生意上有來往，對妻子外遇情況有所了解，但夫妻雙方因家庭等原因均不考慮離婚。王華性格：偏執(zhí)、敏感多疑。體格及實驗室檢查：多次入各級醫(yī)院行各項檢查，均未見異常。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

身材適中，衣著得體，年貌相符。意識清晰，定向力正常，接觸主動，答話切題。交談過程中存在一定夸大傾向，帶有豐富的情感體驗以表達委屈和不滿。知、情、意未見明顯不協(xié)調(diào)，未引出幻覺、錯覺及感知覺綜合障礙，未引出思維形式障礙與思維內(nèi)容障礙及其他精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路和治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 王華的問題被診斷為冷陰，屬于性功能障礙的范疇。其典型癥狀為成年女性性交時難以產(chǎn)生或維持需要和滿意的適當反應(yīng)，如陰道濕潤[1]。本案例患者存在性欲，可排除性欲減退。性功能障礙受心理社會因素影響明顯，本案例患者還存在長期的家庭矛盾、希望挽回外遇對象的焦慮心態(tài)及難以啟齒、有道德譴責(zé)傾向的婚外情，加重其性功能障礙癥狀。因此，在治療過程中還需考慮婚姻家庭問題的心理咨詢。

5.2 治療注意事項

5.2.1 建立良好的咨詢關(guān)系，認真傾聽 性功能障礙是隱私性很強的心理問題[2]，因社會文化對不同性別賦予角色的不同，男性婚外情能夠相對容易獲得諒解，但女性婚外情在現(xiàn)有社會文化下被多數(shù)人所不齒，而女性因為婚外情及性功能障礙求醫(yī)更是容易被他人貼上“淫蕩”“道德敗壞”等標簽。在心理咨詢過程中，如果來訪者對咨詢師不信任，便不會暴露其婚外情等事件。本案例來訪者曾入婦科及心理科求治，談及自身情況瞻前顧后，但均因醫(yī)生一般程序化診斷為“性功能障礙”“失眠癥”而未主動暴露婚外情，未達到治療效果。而傾聽是有效心理咨詢的前提[3]。認真傾聽來訪者的敘述既可以厘清其問題所在，挖掘深層次的心理沖突，也可以在一定程度上起到心理疏導(dǎo)的效果，尤其是注意不要著急下結(jié)論，給來訪者貼上診斷的標簽。心理咨詢初學(xué)者多認為心理咨詢是靠咨詢師的言語來改變來訪者，常在來訪者暴露心理問題時打斷來訪者，提出自己的觀點。殊不知這樣既影響醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致患者對咨詢師不信任，還會造成來訪者不愿暴露自己的隱私。本案例來訪者之前曾入某醫(yī)院心理科咨詢，稱在咨詢開始階段，談及自身癥狀時反復(fù)多次被咨詢師打斷咨詢病史和癥狀，以致未暴露婚外情，僅提及無法完成性生活，草草完成心理咨詢，未達到治療效果，還對心理咨詢產(chǎn)生了不信任和敵視感。

5.2.2 客觀中立，切忌道德評價 本案例涉及婚姻家庭倫理，來訪者也很清楚自身行為的不妥，難以開口，因此對咨詢師提問及表情極為敏感。王華稱之前曾入某社會心理咨詢機構(gòu)，談及自己婚外情時咨詢師表情有所變化并在之后心理咨詢時希望其回家“反省自己行為是否妥當”而不愿繼續(xù)咨詢。

5.2.3 嚴守保密原則 性問題的特殊性決定本案例咨詢效果受保密原則影響明顯，嚴格遵守保密原則才能讓來訪者將內(nèi)心深處的感受說出來。本案例第一次咨詢過程中曾因護士臨時有事進入咨詢室與醫(yī)生低聲交流，使王華懷疑交談內(nèi)容涉及自己，經(jīng)醫(yī)生及時溝通交流才打消疑慮。這提示對于較為敏感的心理問題除需要說明心理咨詢保密性外，還需要創(chuàng)造讓來訪者放心的咨詢環(huán)境，尤其注意不要當著來訪者竊竊私語，以免因來訪者敏感造成醫(yī)患不信任。

5.3 診療思路、經(jīng)過和結(jié)果

5.3.1 治療思路 本次咨詢?yōu)榈诙巫稍?。良好咨詢關(guān)系的建立、無條件的積極關(guān)注、心理疏導(dǎo)與心理支持、情感宣泄、診斷及鑒別診斷等一般性心理咨詢程序在第一次心理咨詢時已完成。本次咨詢的重點是幫助王華理解心身相關(guān)的含義、性格及生活事件對性功能障礙的影響，領(lǐng)悟自身心理沖突根源，學(xué)會逐步調(diào)整自己的負性情緒，客觀看待所面臨的問題，改變錯誤認知，做出適合自己的決定。因來訪者心理問題的復(fù)雜性，心理咨詢過程中咨詢師不能帶“有色眼鏡”看待評價其行為，尤其不能通過談及“家庭和諧”“對子女影響不好”等言語試圖喚起其家庭觀念或母愛，以免造成來訪者不信任，影響咨詢與治療效果甚至無法完成心理咨詢。

5.3.2 治療經(jīng)過

5.3.2.1 弱化疾病診斷，強調(diào)功能性障礙，減少精神壓力 醫(yī)生：“上一次心理咨詢我已經(jīng)大概了解了你的問題，這是一種心因性障礙，也提出了一些建議，那么你是怎么看待你的問題呢？”王華：“我在網(wǎng)上查詢及婦科醫(yī)生都說我患有性功能障礙，這不就是街頭小廣告里提到的那些比較丟人的病嗎？”醫(yī)生：“你的問題從表現(xiàn)上來看確實屬于心理障礙，但心理障礙與正常人的區(qū)別本身就是一種癥狀出現(xiàn)頻率的差異而不是本質(zhì)的區(qū)別，也就是說一個心理障礙的癥狀在每個人身上都多多少少有一些，只是出現(xiàn)頻率低達不到診斷程度。即使是同一個人，在不同時期性興趣和性表現(xiàn)都會有很大差異。比如一個女性可能對某個男性表現(xiàn)為冷陰，但對另一個男性則沒有問題，而且冷陰受情緒因素影響明顯，從你的情況來看，每次與張先生發(fā)生性關(guān)系時你都希望能夠完成滿意的性關(guān)系以期能夠穩(wěn)定和張先生的關(guān)系，但你越這么想就越緊張焦慮，越緊張你反而越期望能夠獲得滿意的效果，形成惡性循環(huán)，致使情緒壓抑，問題反而越重?！蓖跞A：“也就是說我這個問題主要還是情緒問題，只要調(diào)整好情緒還是能夠恢復(fù)之前的狀態(tài)？”醫(yī)生：“是的，但解決這個問題需要厘清很多問題，比如你的夫妻關(guān)系、你對張先生的態(tài)度和期望，甚至也包括你內(nèi)心中最期望的家庭關(guān)系，這些其實都在影響你，你覺得我說的對嗎？”王華沉默十余秒后：“我覺得你說的對，有些東西確實是我一直不愿意面對的，很多時候其實都是我自己給自己找麻煩?！?/p>

5.3.2.2 糾正來訪者的錯誤認知 醫(yī)生：“對于你想解決的問題，你認為造成你現(xiàn)在問題的根源是什么呢？”王華：“當然是張文了，如果他不是打算再找外遇的話，現(xiàn)在也不會這樣。”醫(yī)生：“那你覺得張先生再找外遇的原因又是什么呢？”王華：“男人的天性唄，男人哪有不好色的，沒一個好東西，哦，我不是說您，醫(yī)生?！贬t(yī)生：“沒關(guān)系，其實很多女性都有過類似的觀點。那么你是否覺得，現(xiàn)在的一切問題，包括你的性功能問題，都是張先生對你的傷害，或者說背叛所造成的？”王華：“我認為是這樣?！贬t(yī)生：“那好，按照我們之前所討論的惡性循環(huán)相關(guān)內(nèi)容，你覺得你希望張先生回到你身邊，還是干脆一刀兩斷，以后再不聯(lián)系呢？”王華略微思考后：“我內(nèi)心還是希望能夠和他保持這個關(guān)系，畢竟我們在一起好幾年了，我一不要他的錢，二不要他為我承諾什么，僅僅只是希望有這么一個感情的寄托，甚至有時我還會把自己掙的錢交給他。但他現(xiàn)在突然又找一個年輕貌美的，我覺得這么多年我的付出太不值了，所以我才覺得不平衡，他有一個外遇就很不好了，為什么還要有一個呢？”醫(yī)生：“那你是否覺得，你的性功能問題是不是也是為了張先生呢？你因為精神壓力大而在某一次與張先生發(fā)生性關(guān)系時出現(xiàn)冷陰，加上那段時間張先生也把自己的感情和精力放到那個年輕的外遇身上，對你的關(guān)愛自然會少些，你進而在內(nèi)心深處認為自己歲數(shù)大了，希望能夠通過性挽回張先生，在每次與他發(fā)生性關(guān)系前便高度緊張，形成新的精神壓力，致使每次都出現(xiàn)類似的問題，所以你主動求醫(yī)就是希望治好自己的性方面問題，滿足張先生，回到過去的關(guān)系上，你覺得是這樣嗎？”王華思考后：“雖然我不想承認，我總覺得這么賴著他是犯賤的事，但你說的對，我確實不想讓他離開?！贬t(yī)生：“那現(xiàn)在我們討論一下，你覺得你現(xiàn)在的問題根源是張先生嗎？”王華：“我覺得他要離開是一個原因，但如果我能想得開的話或許也不會是現(xiàn)在這個樣子了?！?/p>

5.3.2.3 分析問題形成原因 醫(yī)生：“通過我們剛才的討論，似乎你已經(jīng)認為除了張先生的背叛，你也存在著一些導(dǎo)致目前狀況的原因，對嗎？”王華：“我覺得我確實在這方面看不開，如果我也能像張文一樣放得下，或者也去再找一個年輕的(笑)，也不會在這兒生悶氣了?！贬t(yī)生：“那么你有沒有想過，你的婚姻不幸福對目前的問題也有些影響呢？”王華：“我想應(yīng)該是有原因的，我和我丈夫沒什么感情，完全是家里貪圖彩禮像賣東西一樣把我賣了。我覺得我丈夫有暴力傾向，婚后有幾次都快把我打死了，我和他也沒什么感情，有很多次我和他談離婚，要不是考慮經(jīng)濟和親戚的看法，我倆早離婚了。他在外面說不定也有婚外情對象。有時候我會想我的丈夫要是一個溫柔體貼的人，我也不會在外面找一個精神寄托?！贬t(yī)生：“那你有沒有想過，為什么你會選擇張先生而不是其他人，僅僅是因為他會體貼人嗎？”王華：“其實我覺得他的行為舉止、表達方式很像我的父親，我一直缺乏父愛，一直希望有人能關(guān)心我，照顧我?！贬t(yī)生：“也就是說，和張先生在一起你反而有家的感覺？”王華：“我想應(yīng)該是這樣?！贬t(yī)生：“也就是說，你小時候的家庭感缺失形成了你敏感多疑又固執(zhí)的性格，同時又具有些自我中心的特質(zhì)，而這些經(jīng)歷又使你渴望有一個真正的家，當可能失去時，你考慮問題難免容易局限于某一點，思維方式又有些偏激，進而加重焦慮情緒，結(jié)合我們之前所分析的思考方式，最終到了今天這個狀態(tài)，你覺得對嗎？”王華：“我想我能夠理解醫(yī)生的意思了?！?/p>

5.3.2.4 助人自助，幫助患者找出解決方案 王華：“那醫(yī)生你覺得我該怎么辦呢？”醫(yī)生：“你覺得你想如何處理這個狀態(tài)呢？”王華：“按醫(yī)生的分析，我覺得我的性功能問題只是長期心理壓力的一個直接表現(xiàn)，雖然因為這個我來醫(yī)院，但好像并不是關(guān)鍵處理的問題，反而應(yīng)該想想和張文的關(guān)系，以及我的婚姻和家庭關(guān)系?！贬t(yī)生：“你能想到這些，我覺得我們的咨詢可以暫時告一段落了，先不要急著做決定，等冷靜下來，全面考慮下再決定之后如何處理。此外，注意充實業(yè)余生活，比如陪陪孩子，調(diào)整好睡眠，什么時候困了再躺在床上睡覺，睡不著開始胡思亂想時起來做些事情，不要讓自己躺在床上發(fā)呆。再有，盡量讓自己的生活節(jié)奏慢下來?！蓖跞A：“我會盡量去做，不過當我聽到醫(yī)生的分析時才發(fā)現(xiàn)，很多問題其實都是自找的，才對自己的性格和需求有了新的認識?！?/p>

5.3.2.5 治療結(jié)果 第二次咨詢兩周后王華打電話至醫(yī)生辦公室，稱自己能夠接受目前的狀態(tài)，也和丈夫談過婚姻狀況，雙方都覺得應(yīng)該繼續(xù)保持形式上的家庭。對于未來打算邊走邊看，對于張文逐漸不再依賴，偶爾想到張文會拋棄自己也能夠有應(yīng)對辦法，如一個人帶好孩子，不要讓子女重復(fù)自己的經(jīng)歷。性功能情況有所好轉(zhuǎn)，雖然和張文發(fā)生性關(guān)系時偶爾會出現(xiàn)冷陰，但基本不會再影響自己心態(tài)。一個月后王華再次打電話稱，雖然目前還存在一些心理壓力，有時也會想張文的事，但基本不影響自己日常生活和工作。對于自己的婚外情，無論結(jié)果如何，基本都能接受了。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 人格心理學(xué)認為，不同人格特點的人，在處理同一事物上往往有不同的視角，得出不同的結(jié)論，采取不同的應(yīng)對方式[4]；精神分析學(xué)派的潛意識理論、心理防御機制與性關(guān)系密切，較適用于性心理相關(guān)咨詢與治療[5]；認知學(xué)派則認為，焦慮是對問題不必要的擔(dān)憂[6]。本案例中，王華因性格特點，行為方式較為偏激、固執(zhí)，有較強的控制欲，因無法達到預(yù)想的要求而形成焦慮。在治療過程中，通過淺層次精神分析幫助來訪者了解自己內(nèi)心壓抑的需求，理解童年經(jīng)歷對成年性格的影響，糾正錯誤認知改善患者情緒及應(yīng)對方式，同時幫助患者樹立“順其自然”“往前看”的處理問題態(tài)度，從而達到緩解焦慮，重塑人格的目的。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認為，只有透過現(xiàn)象看到本質(zhì)，才能準確把握問題關(guān)鍵，找出適宜的解決方案[7]。本案例之前治療失敗原因在于相關(guān)醫(yī)生僅將治療方案鎖定于性功能障礙的矯正或通過中醫(yī)觀點予以解釋，而忽視王華的心理因素，沒有找到本質(zhì)。雖然性功能障礙可以影響情緒等心理活動，但情緒同樣也可以抑制性功能。因此，在心理障礙的診斷和治療過程中，從哲學(xué)角度分析現(xiàn)象與本質(zhì)是非常有必要的。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例治療的關(guān)鍵是多種心理咨詢與治療方法共同運用。雖然各種心理咨詢與治療方法有各自的優(yōu)勢及應(yīng)用范圍，但在臨床心理治療過程中應(yīng)盡可能結(jié)合多種方法的優(yōu)點，取得良好的治療效果。在本案例治療過程中，既采用合理情緒療法改善來訪者情緒，糾正錯誤認知，也利用精神分析觀點幫助來訪者了解內(nèi)心需求及理解病因，還運用行為學(xué)派觀點解釋其癥狀的“強化”，甚至在治療過程中還結(jié)合了森田療法的思想。通過多種治療方法的折中，取其所長，同時將普遍聯(lián)系的哲學(xué)觀點貫徹治療過程，最終取得良好的治療效果。

作者貢獻：鄭亞楠撰寫論文，并對文章負責(zé)；胡雯對文章哲學(xué)部分進行質(zhì)量控制；魏澤紅對來訪者康復(fù)狀況進行評估；李薦中對全文進行質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。

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本文鏈接：

女性性功能障礙是指女性個體在性反應(yīng)周期中的一個或幾個階段發(fā)生障礙或出現(xiàn)與性交有關(guān)的疼痛，而不能參與或不能達到其所預(yù)期的性關(guān)系，造成心理痛苦。包括性欲障礙、性喚起障礙、性交疼痛障礙和性高潮障礙。女性性功能障礙的診斷無金標準和客觀指標，主要依靠臨床判斷，診斷的必要條件是女性自身因性現(xiàn)狀引發(fā)的精神痛苦。目前認為女性性功能障礙的發(fā)生原因90%以上為心理因素。常見的心理因素包括：(1)與性伴侶的情感關(guān)系(最重要的因素)；(2)既往負面的性經(jīng)歷或性傷害史；(3)自我性認同水平低；(4)自我身體認同水平低；(5)缺乏安全感；(6)對性的錯誤或消極認識；(7)情緒緊張、抑郁或焦慮；(8)體力或精神疲勞。

(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community(20)——Female Sexual Dysfunctions

ZHENGYa-nan,HUWen,WEIZe-hong,LIJian-zhong.

DepartmentofPsychology,GannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China

LIJian-zhong,SchoolofPsychology,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China;E-mail: 13739193157@163.com

Sexual dysfunction is the inability to have normal sexual behavior,or needs in normal sexual behavior cannot be met. Most sexual dysfunction has no organic disease,that is to say there is no abnormality or lesion in sexual organs,but because of psychological factors. The paper reports the psychological treatment process for nearly a year of a 37-year-old female patient,being difficult to be moist in vaginal when having sex with her lover and unable to maintain her sexual life at a satisfactory level,and hopes to improve the ability of community physicians in applying a variety of psychological counseling and psychotherapy methods.

Female;Sexual dysfunctions,psychological;Psychotherapeutic processes;General practice;Mental health

江西省衛(wèi)計委科技項目(20155664)

341000江西省贛州市，贛南醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系(鄭亞楠，胡雯，魏澤紅)；南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(李薦中)

李薦中，210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院； E-mail: 13739193157@163.com

R 395.6 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.029

2016-04-17；

2016-08-12)