宋仰午綜述，鳳瑋審校

室壁瘤外科治療進(jìn)展

宋仰午綜述，鳳瑋審校

冠心病是危害人類健康的常見疾病，缺血性心臟病最常見的病因，由冠心病引起的心肌梗死及室壁瘤如不加干預(yù)，最終導(dǎo)致心室重塑、心力衰竭。近年來，室壁瘤概念不斷變化，經(jīng)典的室壁瘤是指瘢痕組織形成的、囊袋樣反常運(yùn)動(dòng)的室壁瘤，而目前臨床上更多見的是運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減低或者不運(yùn)動(dòng)的室壁瘤，同時(shí)，室壁瘤的治療策略也在不斷發(fā)展。本文就室壁瘤治療進(jìn)展進(jìn)行闡述。

綜述；心臟室壁瘤；心臟外科手術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心肌梗死后室壁瘤的治療策略在不斷拓寬和探索，由以往經(jīng)典外科治療已向多元化外科治療發(fā)展，其治療理念基于拉普帕斯定律，通過降低室壁應(yīng)力延緩或者逆轉(zhuǎn)心室重塑、心室擴(kuò)張的進(jìn)程［1，2］。盡管經(jīng)典外科手術(shù)治療是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師仍然在探索新穎的室壁瘤治療策略從而為患者帶來更大的獲益，為此也進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，本文將近年來的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在闡述室壁瘤的外科治療進(jìn)展。

1　經(jīng)典室壁瘤手術(shù)方法

1955年，Bailey使用側(cè)壁鉗從左心室室壁瘤外面水平折疊完成首例閉式室壁瘤切除術(shù)，目前該技術(shù)應(yīng)用較少。1958年，Cooley等采用“三明治”縫合技術(shù)，在體外循環(huán)下首次成功完成了左心室室壁瘤切除術(shù)，該技術(shù)沿用至今，后來人們稱之標(biāo)準(zhǔn)線性縫合術(shù)［3］。1984年Dor等［4］采用心內(nèi)補(bǔ)片技術(shù)曠置完全無運(yùn)動(dòng)、但又不能切除的心肌梗死區(qū)域，并重建左心室梗死前的形狀，同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。1985年，Jatene等首先提出了室壁瘤切除后幾何重建的新概念，將心室擴(kuò)張區(qū)扭曲的正常肌束盡可能恢復(fù)到它的原始方向和位置，即手術(shù)使未涉及梗死心肌恢復(fù)至正常位置，留下的無收縮區(qū)的大小應(yīng)是原始心肌梗死區(qū)域但尚未擴(kuò)張時(shí)的大小。1995年阜外醫(yī)院胡盛壽等［5］采用內(nèi)荷包環(huán)縮術(shù)行左心室室壁瘤心室成形，其主要成形步驟包括在瘢痕組織與心肌組織交界處行環(huán)縮，荷包線收緊后打結(jié)，切除多余梗死心肌再用標(biāo)準(zhǔn)線性縫合即“三明治”法縫合環(huán)縮后切口，同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，對(duì)于二尖瓣中度以上返流予以成形或換瓣，術(shù)后近遠(yuǎn)期臨床結(jié)果良好。

2　廣義室壁瘤治療策略臨床實(shí)踐

針對(duì)經(jīng)典的室壁瘤，上述的手術(shù)術(shù)式在臨床應(yīng)用中效果顯著，然而，目前心臟外科醫(yī)生面對(duì)更多的是運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減低甚至不運(yùn)動(dòng)的室壁瘤，左心室重建術(shù)效果究竟如何呢？多篇大組回顧性研究［6，7］顯示：左心室重建術(shù)可以使患者射血分?jǐn)?shù)增加10%～20%，舒張末期容積指數(shù)和收縮末期容積指數(shù)減少40%，臨床效果改善，但仍有學(xué)者認(rèn)為單純?cè)傺芑銐虻模?］。針對(duì)這一爭(zhēng)議，2007年，一項(xiàng)關(guān)于左心室重建術(shù)效果的大型隨機(jī)試驗(yàn)應(yīng)運(yùn)而出，試驗(yàn)對(duì)象是廣泛前壁無運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)不良等廣義室壁瘤的患者，Dor等［4］提倡對(duì)于左心室運(yùn)動(dòng)不良及無運(yùn)動(dòng)患者采用左心室外科重建術(shù)，但其效果如何尚缺少足夠證據(jù)，為回答這一問題，美國國家心肺血液研究所資助進(jìn)行的一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，即STICH試驗(yàn)［9］，該試驗(yàn)納入冠心病患者，由心血管臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療決策制定，并將納入人群分為A，B，C三組，分別為標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（A組）、標(biāo)準(zhǔn)藥物治療配合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建組（B組）和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療配合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建同期左心室重建術(shù)（C組）三組。左心室重建術(shù)目的是通過減少心內(nèi)膜瘢痕大小從而降低左心室容積。結(jié)果［10］示標(biāo)準(zhǔn)藥物治療配合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建同期左心室重建術(shù)組（C組）左心室收縮末期容積指數(shù)降低19%，而標(biāo)準(zhǔn)藥物治療配合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建組 （B組）降低6%，兩組心臟病癥狀和運(yùn)動(dòng)耐受性改善程度相似，同時(shí)B、C兩組患者 全因死亡率和心血管病再入院率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示左心室減小并不能使患者獲益。STICH結(jié)果備受爭(zhēng)議，Michler等［11］提出STICH試驗(yàn)的不足之處：（1）1 000例入組的患者中，只有924例有可測(cè)量的基線左心室收縮未容積指數(shù)（LVESVI）；（2）只有555例在術(shù)前和術(shù)后采用相同影像學(xué)方法檢查。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)為射血分?jǐn)?shù)≤35%，而基線LVESVI范圍22～31 ml/m2較寬；（4）與左心功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)均未評(píng)估。左心室重建術(shù)對(duì)于廣義室壁瘤患者效果究竟如何，尚缺乏一個(gè)設(shè)計(jì)更加完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

3　海藻凝膠酸鹽左心室重建術(shù)（Algisyl-LVR）

心肌梗死后室壁瘤的形成同時(shí)也是左心擴(kuò)大的過程，根據(jù)斯塔林定律，左心室擴(kuò)大可以增加每搏輸出量，同時(shí)暫時(shí)增加心指數(shù)，這對(duì)于維護(hù)有效的心輸出量是有益的。但之后根據(jù)拉普拉斯定律，室壁應(yīng)力與心室半徑成正比，與室壁厚度成反比，因此左心擴(kuò)大則半徑增大，導(dǎo)致左心室室壁應(yīng)力增加，最終致使心室重塑、心力衰竭。以往的外科術(shù)式著眼于減少左心室容積、減少左心室半徑，而改變左心室厚度的理念受關(guān)注度相對(duì)較少。2009年，Algisyl-LVR技術(shù)的出現(xiàn)，改變了以往的治療觀念，Algisyl-LVR是由LoneStar Heart公司研制的海藻凝膠混合液，由海藻酸鈉和海藻酸鈣溶液構(gòu)成，手術(shù)時(shí)將兩者混勻，從前室間溝開始以45度角進(jìn)針緩慢注入海藻凝膠，環(huán)繞左心室，針距1cm至后室間溝［12］。根據(jù)拉普拉斯定律，左心室厚度增加，室壁應(yīng)力下降，從而延緩心力衰竭進(jìn)程。目前該技術(shù)進(jìn)入臨床III、IV期。Lee等［13］對(duì)3例男性患者行Algisyl-LVR同期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，隨訪6個(gè)月，結(jié)果示左心室趨向橢圓形，舒張末期容積和收縮末期容積下降，左心室射血分?jǐn)?shù)提高，左心室壁增厚，室壁應(yīng)力下降。AUGMENT-HF Trial是一個(gè)國際性多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)海藻凝膠酸鹽左心室重建術(shù) 有效性與安全性［14］，此試驗(yàn)將78例慢性心力衰竭患者隨機(jī)入組，試驗(yàn)組給予海藻凝膠聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，對(duì)照組為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，隨訪6個(gè)月，結(jié)果示試驗(yàn)組峰值攝氧量相比對(duì)照組提高1.24 ml/（kg·min），對(duì)比基線提高10.2%，6 min步行試驗(yàn)提高逾100 m，試驗(yàn)組紐約心功能分級(jí)84%改善至Ⅰ，Ⅱ級(jí)，而對(duì)照組為26%，以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組30天死亡率為8.57%，對(duì)照組為0%，6個(gè)月后試驗(yàn)組與對(duì)照組嚴(yán)重不良事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此試驗(yàn)證明與對(duì)照組 相比，試驗(yàn)組 對(duì)于晚期心力衰竭患者在運(yùn)動(dòng)耐量和臨床癥狀改善上更為有效。Mann 等［15］發(fā)表AUGMENT-HF隨訪一年結(jié)果，峰值攝氧量提高2.10 ml/（kg·min）［95% CI （0.96～3.24），P＜0.001］，試驗(yàn)組和對(duì)照組無氧閾峰值攝氧量、6分鐘步行試驗(yàn)和心功能分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Algisyl-LVR與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，提高了運(yùn)動(dòng)耐量，改善臨床癥狀。Lee等［16］通過臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)Algisyl-LVR的可行性和安全性，試驗(yàn)中11例需要常規(guī)外科手術(shù)的男性終末期心力衰竭患者同時(shí)接受Algisyl-LVR治療，隨訪24個(gè)月，結(jié)果示9例完成試驗(yàn)，左心室平均射血分?jǐn)?shù)從（27.1+7.3）%提高到（34.8+18.6）%，紐約心功能分級(jí)提高，所有受試者提高至少1級(jí)，24h動(dòng)態(tài)心電圖示室性快速性心律失常次數(shù)顯著性下降 ，超聲示Algisyl-LVR治療后左心室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑分別下降12%和9%，24個(gè)月后分別有5%和7%的改善；術(shù)后30天死亡率為0%，無1例出現(xiàn)Algisyl-LVR相關(guān)不良事件。Algisyl-LVR安全性令人滿意，室性異位起搏數(shù)及非持續(xù)性快速性室性心律失常事件顯著性降低。但此試驗(yàn)最大局限性是前后對(duì)照，同時(shí)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)和二尖瓣手術(shù)也給結(jié)果帶來偏倚。

4　左心室分隔-降落傘裝置（Parachute）

急性心肌梗死后由于心肌損傷以及隨后瘢痕化導(dǎo)致心臟擴(kuò)大以及心力衰竭發(fā)生，尤其前壁心肌梗死合并室壁瘤患者更容易發(fā)生心力衰竭，這類患者可以采用上述的外科手術(shù)方法，但由于需要手術(shù)患者本身病情危重，外科創(chuàng)傷較大，對(duì)外科手術(shù)者要求較高，臨床使用受限。基于此，Cardiokinetix公司于2012年研發(fā)降落傘裝置（Parachute），其出發(fā)點(diǎn)與STICH試驗(yàn)基本一致，即減少左心室體積，室壁應(yīng)力下降，從而減緩室壁瘤進(jìn)展；介入下操作是其新穎之處［17］。自2006年第一次應(yīng)用于患者，結(jié)果示左心室收縮和舒張末期體積減小，射血分?jǐn)?shù)提高，心功能改善［18］。Lee等［19］對(duì)11例接受Parachute治療的患者中的1例患者進(jìn)行基于CT影像的有限元（finite element）左心室建模，Parachute植入后示遠(yuǎn)端瘤腔舒張末期室壁應(yīng)力下降61.2%，左心室舒張期僵硬度下降，近端真腔舒張末期室壁應(yīng)力下降27.1%，收縮末期室壁應(yīng)力和心輸出量變化較小。Parachute Ⅲ是一項(xiàng)前瞻、非隨機(jī)觀察性試驗(yàn)，旨在評(píng)價(jià)Parachute長期安全性和有效性，結(jié)果示1年器械操作相關(guān)的主要不良心腦血管事件發(fā)生率為7%，復(fù)合終點(diǎn)死亡率和發(fā)病率為32.3%，左心室容量顯著性下降，6分鐘步行試驗(yàn)顯著性提升［20］。目前，IV期隨機(jī)臨床試驗(yàn)在65個(gè)中心開展，通過與藥物治療和再同步化治療做對(duì)比，以探索其有效性。

5　經(jīng)導(dǎo)管左心室重建術(shù)

經(jīng)典室壁瘤外科治療應(yīng)用已久，對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)較高的患者，是否可以用相似的原理在介入下操作呢？2013年，Cheng等［21］以羊?yàn)檠芯繉?duì)象，經(jīng)導(dǎo)管左心室重建術(shù)以治療左心室前壁室壁瘤，主要步驟為透視和超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管導(dǎo)絲穿過左心室游離壁和前間隔后將一錨固定在前間隔右心室面，導(dǎo)針連接壓力傳感器，將另一錨固定在心外膜，之后將兩錨貼近鉚合，依次方法再次折疊固定兩組錨，此技術(shù)類似補(bǔ)片成形術(shù)，從左心室前壁和側(cè)壁環(huán)形消除無功能瘢痕區(qū)，結(jié)果示6周后收縮末期容積下降38%，每搏輸出量基本不變，射血分?jǐn)?shù)提高13%，前間隔和左心室前壁環(huán)向應(yīng)力顯著性下降，組織學(xué)示錨定處無糜爛，錨定處心內(nèi)膜愈合慢性梗死灶減少。此技術(shù)無需左心室切開和體外循環(huán)，是一種微創(chuàng)外科治療方法。Van Praet等［22］采用此方法治療一位缺血性心臟病室壁瘤患者，該患者術(shù)后射血分?jǐn)?shù)提高，心功能分級(jí)提高。目前，該技術(shù)尚缺乏驗(yàn)證性試驗(yàn)證明其安全性和有效性。

最近二十多年來，針對(duì)室壁瘤的治療策略不斷更新，除了經(jīng)典外科手術(shù)治療方式，大部分治療策略處于實(shí)驗(yàn)室或者臨床試驗(yàn)階段。我國在室壁瘤治療方面也取得令人滿意的效果［23，24］。外科治療的選擇呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，諸如心臟移植、機(jī)械輔助、左心室修復(fù)術(shù)、心肌細(xì)胞再生與替代、外部支持和再同步治療等等［25］，本文所列外科治療措施為近年來較為新穎的治療策略，但因?yàn)榕R床證據(jù)有限，尚處于臨床試驗(yàn)階段，仍需大樣本多中心臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證其可行性和安全性。因此，室壁瘤經(jīng)典外科術(shù)式仍是臨床醫(yī)生最常采用的治療方式，心血管團(tuán)隊(duì)可根據(jù)患者自身特點(diǎn)、硬件設(shè)施、臨床經(jīng)驗(yàn)采用輔助性治療措施。

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2016-04-01）

（編輯：汪碧蓉）

100037北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國家心血管病中心阜外醫(yī)院心外科

宋仰午碩士研究生主要研究方向?yàn)樾难芡饪频呐R床研究Email：songyangwu@fuwai.com通訊作者：鳳瑋Email：fengwei@fuwai.com

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A

1000-3614（2016）08-0827-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.026