胡可鑒，周萌，梁濤，王琪，劉加林，余萌，魏艷艷，石麗

成人心臟外科術后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的相關因素研究

胡可鑒，周萌*，梁濤，王琪，劉加林，余萌，魏艷艷，石麗

目的：探討成人心臟外科術后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的相關因素。

方法：將2015-03至2015-09在我院經(jīng)患者及家屬知情同意后采用洼田飲水試驗對成人心臟外科術后患者進行吞咽功能篩查，32例吞咽障礙的患者為病例組，從同時期同病區(qū)心臟術后無獲得性吞咽障礙的420例患者為對照組，使用非條件Logistic回歸方程分析發(fā)生獲得性吞咽障礙的相關因素。

結果：本研究中心臟外科術后發(fā)生獲得性吞咽障礙的患者32例，總體發(fā)生率為7.08%。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，氣管插管時間［P ＜0.001，比值比（OR）=1.060］、術前合并心律失常（P=0.019，OR=2.780）、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級（P=0.033，OR=1.789）、歐洲心血管手術危險因素評分（Euroscore評分，P=0.040，OR=1.216）為心臟外科術后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的相關因素。

結論：心臟手術患者的氣管插管時間、術前合并心律失常、NYHA心功能分級、Euroscore評分等都可能會影響心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生，對于有些特征的高危患者，在術后飲水時醫(yī)務人員應特別注意采取相應的措施，盡量減少獲得性吞咽障礙相應并發(fā)癥的發(fā)生。

心臟外科手術；吞咽障礙；病例對照研究；相關因素

Abstract

Objective:To explore the relevant factors of acquired swallowing disorders in adult patients after cardiac surgery.

Methods:A Jiatian water swallowing screening test was conducted for adult patients after cardiac surgery in our hospital from 2015-03 to 2015-09. There were 32 patients with acquired swallowing disorder defined as Case group and meanwhile 420 patients without swallowing disorder at the same word defined as Control group. Non-conditional Logistic regression analysis was applied to study the relevant factors for acquired swallowing disorders.

Results:The overall incidence of acquired swallowing disorders was 7.08%. Multi Logistic regression analysis presented that duration of endotracheal intubation （OR=1.060，P＜0.001），pre-operative arrhythmia （OR=2.780，P=0.019），NYHA grade （OR=1.789，P=0.033） and Euroscore （OR=1.216，P=0.040） were the relevant factors for the occurrence of acquired swallowing disorders in adult patients after cardiac surgery.

Conclusion:Medical professionals should pay special attention to patients with above mentioned risk features at post-operative drinking to reduce the complications of acquired swallowing disorders.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:793.）

隨著心臟外科技術的不斷發(fā)展，高齡患者及心臟復雜手術增多，心臟外科術后氣管插管時間普遍較長，臨床上發(fā)現(xiàn)有拔管后飲水嗆咳現(xiàn)象的發(fā)生，這部分患者可能發(fā)生了獲得性吞咽障礙。獲得性吞咽障礙是由于疾病治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管等導致的吞咽障礙，它區(qū)別于病因不明的原發(fā)性吞咽障礙［1］。2009年，Barker等［2］研究顯示，心臟外科術后延遲拔管患者吞咽障礙的發(fā)生率高達51%。2014年Skoretz等［3］研究發(fā)現(xiàn)不同插管時間的心臟手術患者拔管后吞咽障礙的發(fā)生率從5.6%～67.5%不等。心臟外科術后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙，可能會導致誤吸從而引起吸入性肺炎，延遲經(jīng)口進食從而導致胃腸功能恢復緩慢等［4-7］。這些可能會最終延長患者住院時間，增加醫(yī)療資源使用量［8-11］。本研究探討心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙發(fā)生的相關因素，篩查出高危人群，為進一步的預防干預措施提供依據(jù)。

1　資料與方法

研究對象：將2015-03至2015-09在我院進行擇期心臟外科手術的患者，根據(jù)以下納入排除標準，最終納入452例術前無吞咽障礙的患者。術后使用同樣工具進行篩查，其中術后吞咽障礙陽性患者32例為病例組，陰性患者420例為對照組。納入標準：（1）擇期心臟外科手術并且術前洼田飲水試驗篩查無吞咽障礙的患者；（2）年齡≥18周歲；（3）神志清楚，能理解和執(zhí)行研究者的簡單指令；（4）知情并同意參加此次研究者。排除標準：有聲帶功能障礙、口咽惡性腫瘤、頸部手術等可能影響吞咽功能的患者。

篩查方法：采用洼田飲水試驗，篩查術前符合以上納入排除標準的患者。洼田飲水試驗由日本學者洼田俊夫1982年提出，是最經(jīng)典的吞咽功能篩查試驗，將吞咽功能分為5級，其評價標準如下：患者端坐喝30 ml溫開水1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。術前患者端坐喝30 ml溫水，若一口飲下而沒有發(fā)生嗆咳則納入研究。術后拔管4 h后開始給患者喝水，按照以上標準評定患者吞咽功能的等級，3、4、5級者為吞咽障礙陽性患者，1、2級為陰性患者［12］。

研究方法：為病例對照研究。采用自行設計的心臟患者術后獲得性吞咽障礙相關因素調(diào)查表，收集患者的一般資料、術前臨床疾病特征、術中情況、術后返重癥監(jiān)護病房（ICU）的情況、并發(fā)癥及住院時長等。

統(tǒng)計學方法：采用EpiData3.1進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)計量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較卡方檢驗或秩和檢驗。對心臟術后患者獲得性吞咽障礙發(fā)生的危險因素進行非條件Logistic回歸分析。采用Logistic回歸方程計算各因素對獲得性吞咽障礙發(fā)生的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1獲得性吞咽障礙發(fā)生率

本次研究共調(diào)查了460例心臟外科術后患者，收回有效問卷452份，其中心臟外科術后發(fā)生獲得性吞咽障礙的患者32例，總體發(fā)生率為7.08%。32例吞咽障礙陽性患者中吞咽功能5級的15例，發(fā)生率為3.32%；4級的12例，發(fā)生率為2.65%；3級的5例，發(fā)生率為1.11%。

2.2兩組一般臨床資料比較（表1）

兩組比較患者性別、年齡及慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病、NYHA心功能分級、插管時間、留置胃管時間、住ICU時間、住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3成人心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙危險因素的單因素分析（表2）

采用單因素Logistic回歸分析顯示，年齡（P=0.043）、性別（P=0.036）、慢性肺部疾?。≒=0.045）、心外動脈病史（P=0.021）、不穩(wěn)定性心絞痛（P=0.047）、陳舊性心肌梗死（P=0.001）、心律失常病史（P=0.047）、介入及手術史（P=0.033）、心功能（P=0.001）、歐洲心血管手術危險因素評分（Euroscore評分）（P=0.036）、中國心血管手術危險因素評分（Sinoscorce）評分（P=0.024）、氣管插管型號（P=0.033）、氣管插管時間（P=0.000）、留置胃管時間（P=0.000）等14個危險因素與心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生有關。

表1　兩組一般臨床資料比較

表2　成人心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙危險因素的單因素分析（n =452）

2.4成人心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙相關因素的多因素分析（表3）

以是否吞咽障礙為因變量，以上單因素分析中統(tǒng)計學有意義的變量及單因素無意義臨床上有意義的變量（如術中經(jīng)食道超聲心動圖等）為自變量納入多因素Logistic方程進行分析，得出氣管插管時間（P＜0.001，OR=1.060）、術前合并心律失常（P=0.019，OR=2.780）、NYHA心功能分級（P=0.033，OR=1.789）、Euroscore評分（P=0.040，OR=1.216）。

表3　成人心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙相關因素的多因素分析（n=452）

3　討論

心臟外科術后獲得性吞咽障礙的發(fā)生原因與機制目前尚未完全明確。有研究顯示，人工氣道會影響喉部肌肉功能及整個吞咽的生理過程，從而引起獲得性吞咽障礙的發(fā)生［13］。其發(fā)生機制是多方面的，可能與以下因素有關：（1）長期插管導致聲門區(qū)解剖結構的改變、黏膜炎癥反應等導致正常吞咽功能的破壞；（2）口咽喉部肌肉長期不活動導致其肌肉萎縮；（3）神經(jīng)肌肉阻滯劑如麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥等的使用導致生理性的氣道保護反射遲鈍等。

心臟外科術后獲得性吞咽障礙的發(fā)生在國外已受到關注，2014年Skoretz等［3］研究發(fā)現(xiàn)不同插管時間的心臟手術患者拔管后吞咽障礙的發(fā)生率從5.6%～67.5%不等；2010年國外一項對插管后獲得性吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀的系統(tǒng)綜述顯示，插管后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率在3%～62%不等［4］；Bordon等［14］研究表明，44%～83%的機械通氣患者在拔管后存在吞咽障礙。本研究中心臟外科術后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率在7%左右，與以往研究的總體率較接近。但因為本研究選擇樣本為擇期手術患者，急診及重癥患者沒有納入，插管時間平均少于24 h，不像國外以上研究專門選擇延遲拔管的患者，所以其發(fā)生率并沒有達到文獻報道的發(fā)生率的上限。

國外研究分析出心臟外科術后獲得性吞咽障礙的危險因素有：高齡、合并癥（如合并腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、慢性心力衰竭、腎功能不全等）、手術種類、氣管插管時間、氣管切開、手術時進行經(jīng)食道超聲心動圖、術后發(fā)生腦血管事件、術后感染等［15］。而本研究分析結果顯示一致的危險因素有：氣管插管時間、NYHA心功能分級、術前合并心律失常（尤其為心房顫動）等，這主要與患者術前狀態(tài)影響患者的預后有關［16］。其他因素如合并腦血管病變、慢性心力衰竭等在本研究中并沒有得到有統(tǒng)計學差異的結果，可能是本研究人群病情較輕，慢性心力衰竭等合并癥幾乎沒有或較少。

本研究的局限性及建議：本研究只收集了一家心血管?？漆t(yī)院的臨床資料，屬于單中心研究，可能無法代表不同地區(qū)患者的臨床特點；此外在研究對象選擇方面，只選擇了病房擇期手術的患者，而漏掉了ICU、冠心病監(jiān)護病房（CCU）、心力衰竭病房和急診的一些急危重癥患者，所以可能存在選擇偏倚，所得的發(fā)生率可能較真實情況低。建議以后的研究加上這部分患者或?qū)ｉT選擇這部分危重癥患者進行調(diào)查，分析出這部分患者心臟術后獲得性吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀。在工具選擇方面，本研究考慮調(diào)查者是護理人員，是對吞咽功能的初步篩查，所以選擇操作簡單的洼田飲水試驗。如果條件允許的情況下，建議使用一些特殊的儀器設備如神經(jīng)科比較常用的吞鋇電視透視檢查和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查等吞咽功能評估的金標準進行進一步的診斷［17，18］。

本研究運用病例—對照的方法，用非條件Logistic回歸模型通過分析因變量和自變量的相互關系，來探討心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙的危險因素。高齡、女性及一些合并癥、心功能、術前危險因素評分、氣管插管型號及時間等都可能會影響心臟外科術后患者獲得性吞咽障礙的發(fā)生，所以，建議醫(yī)護人員在臨床工作中，對于有些特征的高?；颊咝呐K術后飲水時應特別注意，采取相應的吞咽功能訓練和攝食管理措施，減少獲得性吞咽障礙相應并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復，減少患者的住院時間和醫(yī)療資源使用量。

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Relevant Factor Analysis for Acquired Swallowing Disorders in Adult Patients After Cardiac Surgery

HU Ke-jian，ZHOU Meng，LIANG Tao，WANG Qi，LIU Jia-lin，YU Meng，WEI Yan-yan，SHI Li.
Second Division of Adult Recovery，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing （100037），China
Corresponding Author: SHI Li，Email: stone610108@126.com

Cardiac surgery； Swallowing disorders； Case-control study； Relevant factors

2015-11-24）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院國家心血管病中心阜外醫(yī)院成人術后第二恢復室（胡可鑒、王琪、劉加林、余萌、魏艷艷、石麗）；北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院（周萌、梁濤）

胡可鑒主管護師學士主要從事臨床護理工作Email：hukejian1209@126.com通訊作者：石麗Email：stone610108@126.com*共同第一作者：周萌Email：zhoumengzhoulu@163.com

R54

A

1000-3614（2016）08-0793-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.016