王立雪，母義明，巴建明，竇京濤，呂朝暉，王先令，杜錦，楊國慶，陸菊明

評價卡托普利試驗診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的價值

王立雪*，母義明，巴建明，竇京濤，呂朝暉，王先令，杜錦，楊國慶，陸菊明

目的：評價卡托普利試驗對于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷意義，并計算最佳診斷切點。

方法：1994-06至2012-05期間解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的96例綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及輔助檢查明確診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥患者為原發(fā)性醛固酮增多癥組，同時收集45例高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥，并經(jīng)生化檢查、輔助檢查及功能試驗檢查結果排除原發(fā)性醛固酮增多癥，被診斷為原發(fā)性高血壓的患者為原發(fā)性高血壓組。住院期間患者均行卡托普利試驗，并應用受試者工作特征（ROC）曲線對卡托普利試驗的醛固酮水平及試驗后醛固酮與腎素水平進行評價，分析其診斷效能，并得出最佳診斷切點及對應的敏感性和特異性。

結果： 卡托普利試驗后1 h、2 h的醛固酮水平的ROC曲線下面積（AUC）為0.831和0.818，試驗后1 h、2 h的醛固酮與腎素比值的AUC分別是0.909和0.922；試驗后1 h醛固酮水平的切點為544.95 pmol/L，敏感性為70%，特異性為90.7%，試驗后2 h醛固酮水平的切點為466.8 pmol/L，敏感性為69.8%；特異性為70.5%；試驗后1 h醛固酮與腎素比值的切點為34.6［ng/dl ：μg/（ml·h）］，敏感性78.3%；特異性88.4%。試驗后2 h醛固酮與腎素比值的AUC最大，該指標有較高的診斷價值，診斷切點為42.2［ng/dl：μg/（ml·h）］，敏感性和特異性分別為76.7%和95.3%。

結論：卡托普利試驗后1 h、2 h后醛固酮水平及醛固酮與腎素的比值均對原發(fā)性醛固酮增多癥有診斷價值，以卡托普利試驗后2 h醛固酮與腎素比值的診斷價值最大。

卡托普利；醛固酮增多癥；醛固酮；診斷切點

Abstract

Objective:To evaluate the clinical value of Captopril test for diagnosing primary aldosteronism （PA） and to calculate the best cut-off point for PA diagnosis.

Methods:We retrospectively analyzed 96 PA patients with confirmed diagnosis by clinical situation，laboratory test and auxiliary examination in our hospital from 1994-06 to 2012-05，and meanwhile，studied 45 highly suspicious PA patients with final exclusion by confirmed diagnosis of primary hypertension （PH）. All patients received the in-hospital Captopril test，the area under the curve of receiver operating characteristic （AUCROC） was applied to evaluate plasma aldosterone level and the ratio of aldosterone/renin after Captopril test and to obtain the best cut-off point with the corresponding sensitivity and specificity for PA diagnosis.

Results:At 1h and 2h after Captopril test，AUCROCfor plasma levels of aldosterone were 0.831 and 0.818，the ratios of aldosterone/rennin were 0.909 and 0.922 respectively. At 1h after Captopril test，the cut-off point of aldosterone level was 544.95 pmol/L and the diagnostic sensitivity was 70%，specificity was 90.7%； at 2h after Captopril test，the cut-off point of aldosterone level was 466.8 pmol/L and the diagnostic sensitivity was 69.8%，specificity was 70.5%. At 1h after Captopril test，the ratio of aldosterone/rennin was 34.6 ［ng/dl: μg/（ml·h）］ with the sensitivity at 78.3% and specificity at88.4%. At 2h after Captopril test，the maximum AUCROCfor the ratio of aldosterone/rennin was obtained，when cut-off point of aldosterone level was 42.2［ng/dl: μg/（ml·h）］ ，the diagnostic sensitivity was 76.7%，specificity was 95.3%.

Conclusion:At 1h and 2h after Captopril test，plasma aldosterone level and the ratio of aldosterone/rennin had been valuable for PA diagnosis，the maximum diagnostic value could be obtained at 2h after Captopril test.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:772.）

卡托普利抑制試驗是臨床應用最廣泛的原發(fā)性醛固酮增多癥的確診試驗之一。正常情況下，卡托普利可以抑制血管緊張素轉換酶，減少血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生，即使在腎素水平很高的情況下，也可以抑制醛固酮分泌。但對于自主性分泌醛固酮的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，卡托普利對醛固酮無明顯抑制作用。因此該方法可用于區(qū)分原發(fā)性醛固酮增多癥和原發(fā)性高血壓。本研究應用受試者工作特征（ROC）曲線評價卡托普利抑制試驗對原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷價值，并找出敏感性和特異性均較高的診斷切點。

1　資料與方法

研究對象：納入1994-06至2012-05期間解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的96例綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及輔助檢查明確診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥患者，為原發(fā)性醛固酮增多癥組。同時收集45例高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥，但經(jīng)生化檢查、輔助檢查及功能試驗檢查結果排除原發(fā)性醛固酮增多癥，被診斷為原發(fā)性高血壓的患者，為原發(fā)性高血壓組。

研究方法：本研究為回顧性研究。所有患者入院后進行內(nèi)分泌激素水平評估，數(shù)據(jù)由解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科實驗室提供。所有受試者均給予固定飲食［低鈉（10～20 mmol/d）和正常鉀（60 mmol/d）］，試驗前1周停用降壓藥物，螺內(nèi)酯至少停用6周。

卡托普利試驗：患者平臥過夜，試驗日晨8：00，靜息、平臥、空腹狀態(tài)下采血，采血測血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，采血后口服50 mg卡托普利片，保持平臥位狀態(tài)，1 h、2 h后再次采血測血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，并計算血漿醛固酮與腎素比值。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組差異比較采用方差不等的兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。通過繪制ROC曲線并計算ROC曲線下的面積（AUC）來確定最佳診斷切點值及評估診斷價值。當AUC＜0.5時認為無診斷價值，介于0.5～0.7時認為診斷價值較低，介于0.7～0.9時認為診斷價值中等，＞0.9時認為診斷價值高［1］。用ROC曲線分析方法比較基礎醛固酮水平及卡托普利試驗后1 h及2 h的醛固酮水平，試驗后1 h及2 h醛固酮與腎素比值的診斷效能，通過計算Youden指數(shù)找出敏感性和特異性均高的切點值。

2　結果

兩組患者的基本特征比較：兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學意義［（46.01±9.46）歲vs （47.56±14.77）歲，P＞0.05］；兩組患者中均是女性多于男性，男：女分別為42：54和21：24。

兩組患者試驗前、后各指標的比較（表1）：原發(fā)性醛固酮增多癥組試驗前、后的腎素水平低于原發(fā)性高血壓組，醛固酮水平高于原發(fā)性高血壓組（P＜0.05）；兩組試驗前、后的血管緊張素Ⅱ水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；原發(fā)性醛固酮增多癥組試驗后的醛固酮與腎素比值高于原發(fā)性高血壓組（P＜0.05）。

表1　原發(fā)性醛固酮增多癥組與原發(fā)性高血壓組患者試驗前、后各指標的比較（±s）

表1　原發(fā)性醛固酮增多癥組與原發(fā)性高血壓組患者試驗前、后各指標的比較（±s）

注：與原發(fā)性高血壓組比*P＜0.05

ROC曲線分析（表2）：繪制試驗前、后1 h、2 h的血漿醛固酮水平，試驗后1 h、2 h的血漿醛固酮與腎素的比值的ROC曲線，尋找最佳診斷指標與診斷最佳切點。

表1　試驗前、后血漿醛固酮水平及試驗后醛固酮與腎素比值的診斷價值及最佳切點

試驗前醛固酮水平的切點為529.80 pmol/L，敏感性為66.7%，特異性為90.7%，試驗后1 h醛固酮水平的切點為544.95 pmol/L，敏感性為70.0%，特異性為90.7%，試驗后2 h醛固酮水平的切點為466.80 pmol/L，敏感性為69.8%；特異性為70.5%；試驗后1 h醛固酮與腎素比值的切點為34.60［ng/dl：μg/（ml·h）］，敏感性78.3%；特異性88.4%。試驗前、后1 h、2 h的血漿醛固酮水平、試驗后1 h血漿醛固酮與腎素比值均有原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷價值，但診斷效能相對較低。以試驗后2 h醛固酮與腎素的比值為最佳診斷指標，同時最佳切點為42.20 ［ng/dl：μg/（ml·h）］時，診斷價值最高，診斷的敏感度為76.7%，特異性為95.3%。

3　討論

高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥患病率高達10 %～30 %［2］，為繼發(fā)性高血壓的重要病因。血壓控制不良會導致心腦腎等靶器官的損害，從而促進臨床血管事件的發(fā)生［3］。原發(fā)性醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓是唯一可治愈的高血壓。

由于部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者缺乏典型的低血鉀和（或）高血壓表現(xiàn)，僅依靠臨床表現(xiàn)并不能完全確診原發(fā)性醛固酮增多癥患者?？ㄍ衅绽茄芫o張素轉換酶抑制劑，在腎素水平很高的情況下，仍可以抑制醛固酮分泌，但對于自主分泌醛固酮的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，則無明顯的抑制作用，從而用于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷［4］，以50 mg卡托普利進行原發(fā)性醛固酮增多癥診斷試驗的研究顯示，服用卡托普利后血漿醛固酮水平下降值超過20%，或血漿醛固酮水平＜416 pmol/L為正常反應，敏感性可達90%～100%，而特異性只有50%～80%［5］。本組對50 mg卡托普利試驗的不同血漿醛固酮切點的敏感性和特異性進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)試驗后2 h血漿醛固酮水平切點選擇為466.8 pmol/L時，敏感性為69.8%，特異性為70.5%。近來有研究表明，原發(fā)性醛固酮增多癥的患者長期低鉀血癥，多表現(xiàn)為醛固酮水平被抑制，故臨床上單純依據(jù)醛固酮水平的變化評價，診斷的準確性受到限制。同時由于不同實驗室的檢測方法和質(zhì)量控制標準存在差異，因此在原發(fā)性醛固酮增多癥患者卡托普利試驗臨床判斷時，一方面參考文獻的經(jīng)驗值，也應結合相應實驗室質(zhì)控標準，確定相應的臨床診斷界值。

此研究結果還發(fā)現(xiàn)，卡托普利試驗后醛固酮抑制率有診斷價值，但診斷效能低。其中以試驗后血漿醛固酮與腎素的比值作為診斷指標來做診斷，可極大提高診斷效能，較單一依靠血漿醛固酮的水平或醛固酮抑制率診斷，價值更高，使得診斷的敏感性為提高到76.7%，特異性提高到95.3%。

原發(fā)性醛固酮增多癥導致高醛固酮、低腎素性高血壓。因此指南推薦，首先應測定并運用血漿醛固酮與腎素比值在可疑患者中篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。目前，大多數(shù)學者認為，在高鹽飲食攝入3 d以后（即24 h尿鈉排量＞200～250 mmol），如醛固酮與腎素比值＞20［ng/dl：μg/（ml·h）］時，診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的敏感性為95%，特異性為75%；當比值＞50［ng/dl：μg/ （ml·h）］時，特異性明顯提高，故采用醛固酮與腎素比值僅作為原發(fā)性醛固酮增多癥的篩選指標［6］

每一個功能試驗都不能完全的詮釋診斷，都存在假陽性率和假陰性率的可能，因此在原發(fā)性醛固酮增多癥患者卡托普利試驗臨床判斷時，一方面參考文獻，更要結合相應臨床特點及實驗室質(zhì)控標準，做出正確的診斷與鑒別診斷，從而有利于選擇明確的治療方案。

［1］Akobeng AK. Understanding diagnostic tests 3： Receiver operating characteristic curves. Acta Paediatr，2007，96： 644-647.

［2］龔艷春，郭冀珍. 如何早期診斷原發(fā)性醛固酮增多癥. 中國循環(huán)雜志，2006，21： 480-483.

［3］孫寧玲.《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》要點及解讀. 中國循環(huán)雜志，2014，29： 241-243.

［4］Lyons DF，Kem DC，Brown RD，et al. Single dose captopril as a diagnostic test for primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab，1983，57： 892-896.

［5］Naomi S，Iwaoka T，Umeda T，et al. Clinical evaluation of the captopril screening test for primary aldosteronism. Jpn Heart J，1985，26： 549-556.

［6］曾正陪. 原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實踐指南解讀. 中國實用內(nèi)科雜志，2010，1： 29-31.

Clinical Value of Captopril Test for Primary Aldosteronism Diagnosis

WANG Li-xue**，MU Yi-ming，BA Jian-ming，DOU Jing-tao，LU Zhao-hui，WANG Xian-ling，DU Jin，YANG Guo-qing，LU Ju-ming.
Department of Geriatrics，PLA General Hospital，Beijing （100853），China
Corresponding Author: MU Yi-ming，Email: Muyiming@301hospital.com.cn

Captopril； Hyperaldosteronism； Aldosterone； Diagnostic cut-off point

2015-11-13）

（編輯：許菁）

100073 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院 老年科

王立雪主治醫(yī)師碩士主要從事老年內(nèi)科常見病多發(fā)病診治Email：295409243@qq.com通訊作者：母義明Email： Muyiming@301hospital.com.cn*現(xiàn)在北京電力醫(yī)院老年病房工作**Now working at Geriatric ward of Beijing Electric Power Hospital

R54

A

1000-3614（2016）08-0772-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.011