喬洪波 林百合（吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 130000）

單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體瘤切除手術(shù)方法的體會(huì)

喬洪波 林百合
（吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 130000）

目的 探討經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)方法。方法 回顧性總結(jié)2010年至2012年我科采用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤54例。結(jié)果 本組病例無(wú)死亡，無(wú)感染。全切除40例，次全切除7例，部分切除7例。37例功能性腺瘤患者術(shù)后垂體激素水平32例有不同程度恢復(fù)。視力、視野較術(shù)前均有不同程度改善。結(jié)論 經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、損傷小，患者痛苦小、反應(yīng)輕、病程較短恢復(fù)快、不影響外觀等優(yōu)點(diǎn)，故選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法對(duì)垂體瘤治療至關(guān)重要。

單鼻孔經(jīng)蝶竇入路；垂體瘤；手術(shù)治療

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，人群發(fā)病率為1/10萬(wàn)，占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，但在尸檢中發(fā)現(xiàn)率20%～30%［1］。手術(shù)治療是首選的治療方法。目前經(jīng)蝶入路手術(shù)早已成為垂體瘤治療的首選術(shù)式［2-3］。本文探討單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)手術(shù)方法及近兩年來(lái)54例垂體瘤患者經(jīng)該手術(shù)治療后的具體效果。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料：垂體瘤共54例。男24例，女30例；年齡23～72歲。頭痛21例，多數(shù)患者頭痛表現(xiàn)為雙顳脹痛；視力下降27例，視野缺損20例；女性患者月經(jīng)改變17例，包括月經(jīng)量少，經(jīng)期不準(zhǔn)等；溢乳11例；性功能減退6例；肢端肥大6例；庫(kù)欣綜合征3例；尿崩1例。

1.2手術(shù)治療：全麻插管，患者取仰臥位頭向后仰約20°，前額與下頜保持正中水平。面部及鼻腔口腔用碘伏消毒鋪無(wú)菌巾，上顯微鏡，腎上腺素加利多卡因鹽水棉條填入鼻腔，多取右側(cè)鼻孔，看見(jiàn)鼻中隔和中鼻甲后在二者之間用腎上腺素生理鹽水棉片塞入。弧形切開(kāi)鼻中隔黏膜，之后用窺器張開(kāi)剝離鼻黏膜，暴露切除骨性鼻中隔探查找到蝶竇開(kāi)口。將蝶竇開(kāi)口黏膜部分剝離擴(kuò)大直徑約1.5 cm，充分顯露骨性蝶竇開(kāi)口及前壁；打開(kāi)前壁剝除蝶竇黏膜，然后鑿開(kāi)鞍底大小為1.0～1.5 cm。先嘗試穿刺確定蝶竇內(nèi)無(wú)搏動(dòng)性出血，“十”字切開(kāi)硬膜再用環(huán)形刮匙刮除腫瘤組織。腫瘤多數(shù)呈灰白色，其中間上突部分為垂體柄附著處，術(shù)中盡最大可能減少牽拉垂體柄以免出現(xiàn)尿崩。在鞍內(nèi)切除腫瘤時(shí)動(dòng)作要輕，避免損傷海綿竇、鞍膈重要結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)血管等。仔細(xì)止血后用大量鹽水沖洗徹底止血。如果有腦脊液漏或少量滲血采用自體皮下脂肪肌肉或筋膜等填塞封堵漏口，可以較好的止血防治腦脊液漏的發(fā)生。

2　結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果：腫瘤全切39例，次全切8例，部分切除7例。頭痛明顯緩解17例，視力恢復(fù)15例，視野明顯改善10例，閉經(jīng)改善13例，溢乳改善7例。內(nèi)分泌檢查不同程度改善31例，術(shù)前血泌乳素增高者15例術(shù)后將至正常。生長(zhǎng)激素增高者6例術(shù)后降至正常。內(nèi)分泌正常者19例術(shù)后無(wú)特殊變化。

2.2并發(fā)癥：腦脊液漏4例經(jīng)臥床及腰穿引流后治愈。尿崩36例，多為一過(guò)性，多經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，7例尿崩患者出院時(shí)需服用彌凝治療，1年后均已恢復(fù)正常。

3　討 論

刮腫瘤時(shí)先刮后方及兩側(cè)，避免鞍膈過(guò)早下限影響兩側(cè)及后方腫瘤的切除導(dǎo)致腦脊液漏和蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)中如鞍膈過(guò)早下疝可用小棉片加以保護(hù)，注意避免損傷海綿間竇及頸內(nèi)動(dòng)脈。對(duì)于擴(kuò)展至鞍上的腫瘤部分可通過(guò)腦波動(dòng)自行落入鞍內(nèi)，術(shù)中也可以采用增高顱內(nèi)壓促進(jìn)腫瘤殘余部分下移利于全切。腫瘤表面出血不要過(guò)多燒灼，否則易造成垂體柄以及周?chē)匾M織的損傷，切除腫瘤以后可通過(guò)局部壓迫止血效果良好。對(duì)于包繞周?chē)M織嚴(yán)重的腫瘤避免全切，可選擇次全切起到視神經(jīng)減壓的效果即可，術(shù)后合并放射治療，不會(huì)產(chǎn)生垂體功能低下［5］；此外即使術(shù)后垂體激素下降不滿(mǎn)意可以通過(guò)藥物治療到達(dá)治療效果作為補(bǔ)充治療［6-13］。目前輔助神經(jīng)內(nèi)鏡及導(dǎo)航等先進(jìn)設(shè)備，此入路以作為首選，通過(guò)本組病例的治療和總結(jié)，我們認(rèn)為單鼻孔入路是治療垂體腺瘤微創(chuàng)安全有效的方法。

［1］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620-651.

［2］ 于春江，朱之延，耿素民，等.巨大垂體腺瘤的顯微外科治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80（6）：435-437.

［3］ Hardy J.Frameless stereotaxy for transsphenoidal surgery［J］.Neurosurgery，2001，46（5）：1269-1273.

［4］ 阮標(biāo)，馬靜，余化霖，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下切除垂體腺瘤［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）：150-152.

［5］ Lasio G，F(xiàn)erroli P，F(xiàn)elisati G，et al.Image-guided endo-scopic transnasal removal of recurrent pituitary adenomas［J］.Neurosurgery，2002，51（1）：132-136.

［6］ 孫煒，秦時(shí)強(qiáng)，王漢斌，等.經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤術(shù)后腦脊液漏的防治［J］.中華外科雜志，2005，43（17）：1154-1155.

［7］ 郭東才，閆長(zhǎng)祥.垂體微腺瘤的診斷與治療［J］.山東醫(yī)藥，2008，48 （39）：51.

［8］ 羅小程.經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因分析及處理策略［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（8）：40-42.

［9］ 裴艷軍.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的臨床療效觀察［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（4）：36.

［10］ 楊正東.顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)療效及安全性評(píng)價(jià)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（6）：16-17.

［11］ 于凱.顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路微創(chuàng)手術(shù)切除垂體瘤的效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（17）：47.

［12］ 李洪武.經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)40例并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（10）：90-91.

［13］ 周新管.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)前及術(shù)后患者生理指標(biāo)變化及術(shù)后并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（4）：38-39.

R736.4

B

1671-8194（2016）23-0053-01