韓家密，黃良文

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510000)

出血性中風(fēng)恢復(fù)期機(jī)體氣機(jī)失常與對(duì)策

韓家密1，黃良文2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510000)

分析出血性中風(fēng)恢復(fù)期機(jī)體經(jīng)絡(luò)、臟腑氣機(jī)失常，依據(jù)氣機(jī)失常規(guī)律制定相應(yīng)防治對(duì)策。從出血性中風(fēng)的病因和發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)，分析中風(fēng)發(fā)生后營(yíng)衛(wèi)、臟腑的氣機(jī)失常和機(jī)體因變化而產(chǎn)生的一系列病機(jī)與病理產(chǎn)物。根據(jù)全身氣機(jī)的正常運(yùn)動(dòng)規(guī)律，闡述恢復(fù)期調(diào)理氣機(jī)的重要性，討論此期機(jī)體氣分層面異常變化的治療法則并制定對(duì)應(yīng)策略，明確在恢復(fù)期首推調(diào)理氣機(jī)的防治原則。

出血性中風(fēng);恢復(fù)期;氣機(jī);氣街;營(yíng)衛(wèi);輕苦微辛;培元通絡(luò)

出血性中風(fēng)恢復(fù)期腦部病變較急性期基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高壓的臨床征象，受損的腦功能趨向恢復(fù)。此期正虛標(biāo)實(shí)，治療側(cè)重扶正與祛邪，針對(duì)氣血、陰陽、營(yíng)衛(wèi)、臟腑層面調(diào)理，對(duì)瘀、痰、濕、火進(jìn)行論治。我們認(rèn)為氣機(jī)失常為恢復(fù)期病程中綱領(lǐng)性病機(jī)，是此期確立治則的基本原則，制定相關(guān)對(duì)策的重點(diǎn)也應(yīng)首推調(diào)理氣機(jī)。

1 恢復(fù)期調(diào)理氣機(jī)的重要性

氣街是經(jīng)氣集中運(yùn)行的共同通道。四?；駳庋?，四街行氣通調(diào)營(yíng)衛(wèi)［1］，說明氣街的一個(gè)重要功能，即為氣血匯聚、運(yùn)行的通道。腦部氣街的結(jié)構(gòu)特征與特殊功能具體體現(xiàn)在［2］聯(lián)系髓海，集中聯(lián)系頭部經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)機(jī)體整體聯(lián)系。中風(fēng)后瘀血阻滯腦部氣街，引起一系列病機(jī)失常，表現(xiàn)在營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行不相續(xù)接，經(jīng)絡(luò)氣機(jī)滯塞，繼而經(jīng)氣空虛，虛與滯相互影響;營(yíng)衛(wèi)不和，中氣受伐，中焦虛損，氣機(jī)升降樞紐失常，臟腑氣機(jī)逆亂，產(chǎn)生痰、濕、火等病理產(chǎn)物，氣街控制和調(diào)節(jié)髓海、正經(jīng)、奇經(jīng)的作用失常等。

調(diào)理氣機(jī)在恢復(fù)期占據(jù)著重要地位。古人言:“大凡中風(fēng)之人，宜先調(diào)其氣，氣為血之綱也，雖血受病亦當(dāng)調(diào)氣，若氣不調(diào)而血不行，非中風(fēng)之要也?！憋L(fēng)中于腦絡(luò)，氣街的功能首先受到影響。氣機(jī)失常隱含著氣血、陰陽、營(yíng)衛(wèi)、臟腑病機(jī)的整體失常，氣血、陰陽、營(yíng)衛(wèi)、臟腑病機(jī)失常的基礎(chǔ)為氣機(jī)失常。氣機(jī)條暢，經(jīng)脈得到滋養(yǎng)，受損的功能恢復(fù)，后遺癥發(fā)生率降低。

2 恢復(fù)期機(jī)體氣機(jī)失常

出血性中風(fēng)恢復(fù)期顱內(nèi)邪勢(shì)較急性期平穩(wěn)，氣街受損所致的氣機(jī)失常過程為營(yíng)衛(wèi)虛滯和臟腑紊亂，病證有主癥和變證兩方面。主癥為偏癱、失語、昏迷、口眼歪斜等，并發(fā)癥涉及較多臟器。

2.1 恢復(fù)期機(jī)體整體氣機(jī)失常

腦部氣機(jī)降多于升［3］，氣街受阻，經(jīng)氣集中運(yùn)行的通道不暢，氣機(jī)升降失利，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行無以續(xù)接，經(jīng)氣空虛。黃元御曰:“營(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也”［4］，說明營(yíng)衛(wèi)為氣血在機(jī)體外部的運(yùn)行途徑。其病機(jī)變化主要表現(xiàn)在虛滯兩方面，瘀血閉阻氣街，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行不相續(xù)接，運(yùn)行無力;滯塞日久，氣血不能得以充養(yǎng)與布散，致使?fàn)I衛(wèi)虛弱?！端貑枴つ嬲{(diào)論》:“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！睜I(yíng)衛(wèi)病變導(dǎo)致中風(fēng)的主要癥狀出現(xiàn)，并引發(fā)臟腑的一系列病機(jī)發(fā)生。

2.2 恢復(fù)期機(jī)體六腑氣機(jī)失常

恢復(fù)期腑氣逆亂的重點(diǎn)在胃腸，次要在其余諸腑。榮衛(wèi)表氣與陽明胃腑之經(jīng)氣同?。?］，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)則中土衰敗。張仲景言，邪入于腑，即不識(shí)人。胃失通降，濁氣上犯;膽氣失降，縱犯心肺，橫犯脾胃，化生痰、濕、熱、郁閉清竅、心竅。變證則多為三焦氣化失常，濁陰不化、痰阻上焦而喘促，濕滯中焦則嘔逆，下焦實(shí)則癃閉，虛則遺溺，該期以虛居多。

2.3 恢復(fù)期機(jī)體五臟氣機(jī)失常

中焦為氣機(jī)升降的樞紐。中氣不運(yùn)，金失肅降，則濁陰不降，積于上位，生痰生濕;木失疏泄，清陽不升，濁陰不化。張仲景言邪入于臟，舌即難言，說明主證多為脾氣下陷，筋脈緊急，牽引舌本，不能言語。而變證多為肝氣郁陷，病生痙攣。心神內(nèi)閉，昏不識(shí)人，陰陽失衡。肺失宣肅，痰濁內(nèi)聚，腎陰無源，相火浮越。腎陽不升，陰寒內(nèi)生，小便失利。

3 處理機(jī)體氣機(jī)失常策略

氣機(jī)失常在各種癥狀的發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)十分重要的地位，確立治則應(yīng)依據(jù)營(yíng)衛(wèi)、臟腑氣機(jī)失常的主次關(guān)系和病理產(chǎn)物的狀況施行。

3.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“虛邪偏客與身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！睜I(yíng)衛(wèi)失調(diào)是聯(lián)系腦部氣機(jī)與臟腑氣機(jī)變化的中間環(huán)節(jié)，治理全身氣機(jī)可從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)著手。對(duì)于營(yíng)衛(wèi)虛滯則可行通補(bǔ)之法。風(fēng)藥應(yīng)用的最初目的是為驅(qū)除外風(fēng)、宣通開郁、疏肝理血調(diào)氣［6］。疏導(dǎo)營(yíng)衛(wèi)也需使用風(fēng)藥，風(fēng)藥開啟營(yíng)衛(wèi)之閉，宣暢肺氣，繼而使腑氣通調(diào)，內(nèi)閉的郁火得以外散，上逆的氣血下降。且營(yíng)衛(wèi)與中氣同病，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，中氣運(yùn)行暢達(dá)，脾升胃降，機(jī)體陽升陰降，大氣輪轉(zhuǎn)，引動(dòng)腦部氣血運(yùn)行復(fù)原，瘀血自消。

3.2 顧護(hù)中氣

中氣衰敗，百病由生。中氣斡旋，陽升陰降，營(yíng)衛(wèi)氣血得以充養(yǎng)，引動(dòng)氣街氣血運(yùn)行，瘀血化解。且中氣充分斡旋，五行生克復(fù)位，臟腑氣機(jī)運(yùn)行正常，陰陽遂得平和。黃元御《四圣心源》中風(fēng)根源篇極注重顧護(hù)中氣，認(rèn)為“中風(fēng)者，土濕陽衰，四肢，失秉而外感風(fēng)邪者也。四肢，諸陽之本，營(yíng)衛(wèi)之所起止，而追其根源，實(shí)秉氣于脾胃。”可見，脾胃是營(yíng)衛(wèi)氣血生成的根源，中氣矯健、營(yíng)衛(wèi)氣血得以充養(yǎng)，且可引動(dòng)腦絡(luò)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)腦部氣血陰陽平衡，以期恢復(fù)。

3.3 宣通腑氣

臟腑正常運(yùn)行全賴氣機(jī)引導(dǎo)，由于中風(fēng)后病理產(chǎn)物的阻塞導(dǎo)致腑氣不暢，依賴藥物的升降性能，在清除病理產(chǎn)物的同時(shí)，可達(dá)到調(diào)暢臟腑氣機(jī)的目的。此期中氣已虛，盡管辛開苦降法有宣通上中焦氣機(jī)的功效，但過辛與過苦類藥物均易耗損正氣。葉天士利用輕苦微辛流動(dòng)之品，取代過辛過苦的藥物，在不傷正氣的前提下開氣分閉塞，達(dá)到疏通腑氣的目的。其法既可宣肺氣之郁、發(fā)散郁火，又可理氣、燥濕化痰［7］。體內(nèi)痰濕熱祛，腑氣通調(diào)，陰陽復(fù)歸平和。輕苦微辛法宣通肺、胃、胸膈閉塞，肺胃氣降則陰降于腎，真陰充足，相火歸元，浮陽內(nèi)潛。另外，對(duì)于陽明閉實(shí)者采用承氣類湯泄祛實(shí)熱，通導(dǎo)腑氣，可達(dá)同樣效果。

3.4 降氣斂陰

明清和近現(xiàn)代醫(yī)家多主張應(yīng)用此法。降氣斂陰法有兩方面作用，一是降肺胃上逆之氣，斂虧虛之陰，平?jīng)_潛陽;二是人體陰生于上而盛于下，肺胃氣降則陰氣右降的道路通暢，腎陰得以濡養(yǎng)，從而收斂浮越的陽氣、相火。張錫純制鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，用代赭石、牛膝在雙降氣血的基礎(chǔ)上，輔以滋陰潛陽疏肝之品降斂浮陽。葉天士苦辛酸降方，用辛開苦降法中的辛之開泄，苦之清降，清熱祛濕化痰，宣通臟腑氣機(jī)，輔以酸法滋陰潛陽，折逆上亢陽氣，使臟腑氣機(jī)順暢，氣血下降，陰陽復(fù)位，陰平陽秘。

3.5 培元通絡(luò)

恢復(fù)期治療應(yīng)注重本虛，兼顧標(biāo)實(shí)，通補(bǔ)是一大法則。機(jī)體康復(fù)全賴元?dú)庾饔?。培補(bǔ)元?dú)猓瓤赏ㄟ^補(bǔ)益先后天之本，促進(jìn)精氣聚合氣化，也可直接應(yīng)用補(bǔ)益元?dú)馑幯a(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)。通絡(luò)法是使用入血分疏通之品，通導(dǎo)絡(luò)脈瘀滯，促進(jìn)氣血運(yùn)行。王清任補(bǔ)陽還五湯是典型的通補(bǔ)方劑。此外，三焦為元?dú)庵畡e使，三焦通暢元?dú)夥侥苤边_(dá)病所。清除病理產(chǎn)物的滯塞、通利三焦、恢復(fù)其氣化功能亦是治則之一。

氣機(jī)失常在出血性中風(fēng)恢復(fù)期占據(jù)著重要地位，確立以調(diào)理氣機(jī)為首的治療思想，針對(duì)該期病情的恢復(fù)與控制意義重大。氣機(jī)失常蘊(yùn)含在氣血、陰陽、營(yíng)衛(wèi)、臟腑的整體變化中。現(xiàn)今針對(duì)恢復(fù)期的治療，聚焦在本虛標(biāo)實(shí)瘀血、痰濕、寒熱等方面，調(diào)理氣機(jī)的重要性依然未被重視。本文在氣機(jī)升降與藥物升降相一致具體方面的論述有待進(jìn)一步的完善，所應(yīng)注意的是，調(diào)理氣機(jī)過程中為獲得最佳療效，每一個(gè)細(xì)節(jié)都與整體之間的關(guān)系緊密協(xié)調(diào)。

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R755.2

A

1006-3250(2016)11-1491-02

2016-05-16

韓家密(1984-)，男，湖北廣水人，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)外科學(xué)的臨床與研究。