王 兵，張 寧，吳中朝

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

吳中朝特色三期辨治面部激素依賴性皮炎*

王 兵，張 寧，吳中朝△

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

吳中朝教授善于對激素依賴性皮炎進行特色三期辨治。該病病機為風(fēng)、濕、火(熱)、痰、瘀之邪侵襲人體，影響五臟功能而致，按癥狀的發(fā)展階段將本病分為爆發(fā)期、頑固期和緩解期3期。中藥治療結(jié)合分期特點，爆發(fā)期清肺涼血，頑固期調(diào)心、肝、脾并重兼益氣活血，緩解期以健脾疏肝、滋養(yǎng)腎陰、益氣養(yǎng)血御風(fēng)為主。針灸治療側(cè)重補氣養(yǎng)血、調(diào)理臟腑、祛風(fēng)勝濕，結(jié)合不同分期特點予以特殊施治，針?biāo)幉⒂?，取得佳效?/p>

三期辨治;激素依賴性皮炎;吳中朝

激素依賴性皮炎是外用糖皮質(zhì)激素后原發(fā)皮膚病消失，停用糖皮質(zhì)激素后又出現(xiàn)類似皮損，需反復(fù)使用以控制癥狀并漸進性加重的一種皮膚病，是長期外用糖皮質(zhì)激素后發(fā)生的一種不良反應(yīng)［1］，是皮膚病中的疑難病癥。

中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所吳中朝教授根據(jù)本病癥狀輕重程度、病程長短以及治療效果將其分為爆發(fā)期、頑固期、緩解期。爆發(fā)期癥狀突然加重、皮膚潮紅或紅腫，嚴(yán)重瘙癢致夜不能眠、局部灼熱、干燥滲出。爆發(fā)期后1個月，經(jīng)過治療仍效果不佳的情況下進入頑固期，此期治療難度進一步加大。癥狀雖較爆發(fā)期略有好轉(zhuǎn)，但患者心理癥狀加重，局部皮膚干燥、滲出、瘙癢、皮膚增厚、影響睡眠等情況無明顯緩解或進一步加重。第三期為緩解期，急性發(fā)病2個月后以及平時癥狀不明顯均屬此期。故依據(jù)不同分期對本病的病因病機進行詳細分析并選取相應(yīng)治療，現(xiàn)概述如下。

1 病機分期辨識特色

在皮膚病的辨治中，總結(jié)出“上(焦)風(fēng)、下(焦)濕、中(焦)氣火”的辨證規(guī)律。從病位上考慮，本病發(fā)于上焦，對應(yīng)風(fēng)邪。從癥狀來看，皮膚瘙癢、皮疹反復(fù)發(fā)作以及后期皮膚干燥、脫屑等屬于“風(fēng)”的范疇。風(fēng)邪為病，不外乎外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)2種。外風(fēng)包括風(fēng)寒、風(fēng)熱2型，內(nèi)風(fēng)應(yīng)考慮血虛生風(fēng)、血熱(燥)生風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動等不同情況單獨為病還是兼夾為病。因此本病風(fēng)邪貫穿始終，不同時期隨證情發(fā)展兼夾不同病機。

1.1 爆發(fā)期

激素屬辛燥、甘溫之品，誤用日久助陽化熱、耗津傷陰。肺主一身皮毛，本病病位為肌表，由于激素的長期刺激、邪毒瘀滯肌膚，影響肺氣宣發(fā)、瘀久化熱，加重局部癥狀。肺與大腸相表里，濕熱蘊結(jié)腸腑，上熏肺熱熾盛，久之則皮毛孔竅失于滋潤濡養(yǎng)。如外感風(fēng)邪襲表，風(fēng)、熱、毒、瘀互結(jié)，則紅腫、瘙癢、疼痛等癥狀爆發(fā)出現(xiàn)。

1.2 頑固期

恙延日久易致氣虛。由于激素這一“外邪”的反復(fù)刺激、氣滯及氣虛等原因?qū)е戮植拷?jīng)脈瘀阻、外發(fā)于肌膚、肌膚失養(yǎng)，故皮損紅腫增厚，或干燥，或毛細血管擴張、色素沉著或色素減退等癥狀出現(xiàn)。血虛、血瘀生風(fēng)則出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，故頑固期氣虛、氣滯、血虛、血瘀均可出現(xiàn)。

脾主四肢肌肉，主運化水濕。脾氣虛則運化無力，化生痰濕。痰濕蘊結(jié)于肌腠，故病勢纏綿難愈，病情反復(fù)。濕郁中焦日久易化熱生火，熏蒸于上，故本病發(fā)于頭面者較多。顏面部皮損影響患者情緒，易致肝郁。頑固期肝郁脾虛較為多見。

《素問·至真要大論》云:“諸痛癢瘡，皆屬于心?！庇捎谛闹餮}、主神明，心氣不足則主血脈的功能失調(diào)，會出現(xiàn)一系列血病證候而致皮膚痛、癢、瘡。此外，無論是痛癥還是癢癥均為主觀癥狀，容易受到精神因素影響。本病特點為癥狀反復(fù)，纏綿難愈。患者受長期病痛影響，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等心因性癥狀，屢發(fā)屢重，因此心主血脈、主藏神功能失常是本病病機之一。

1.3 緩解期

緩解期諸證減輕，然脾虛肝郁癥狀猶存。肝主藏血、主疏泄，肝郁日久變生他證。肝郁化熱，熏蒸肌膚;肝郁血虛，化火生風(fēng);肝郁血瘀，肌膚失養(yǎng)，故見疼痛、瘙癢、局部皮膚紅腫、干燥粗糙等癥狀。肝腎同源，日久累及腎。腎精不足，氣陰兩虧，可見色素沉著等皮膚損害。綜上所述，本病病邪為風(fēng)、濕、火(熱)、痰、瘀，從臟腑病機來看五臟皆涉及。

2 治療特色

本病病因病機極為復(fù)雜，治療方法單一很難取得良效。采用“雜合以治”的方法，根據(jù)疾病不同階段的特點，把握治療時機和切入點，往往能攻克頑疾取得良效。

2.1 中藥分期治療

2.1.1 總體治則 爆發(fā)期應(yīng)清肺涼血，頑固期應(yīng)調(diào)心、肝、脾并重兼益氣活血。緩解期以健脾疏肝、滋養(yǎng)腎陰、益氣養(yǎng)血御風(fēng)為主。

“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。激素依賴性皮炎的中醫(yī)治療，“治血”法應(yīng)貫穿本病治療的始終。從涼血、活血或養(yǎng)血的不同角度，在不同階段予以側(cè)重。如爆發(fā)期應(yīng)少量加入活血藥，如桃仁、紅花等，頑固期以涼血為主，通常選用生地、赤芍、水牛角等清熱涼血藥。其中水牛角用量宜大，酌情用至30～60 g。緩解期治療以活血養(yǎng)血為主，常用雞血藤、當(dāng)歸等藥，其中雞血藤用量要在20 g以上。

2.1.2 中藥分期治療 爆發(fā)期可采用逍遙散加銀翹散為主方加減，頑固期為龍膽瀉肝湯加瀉白湯加減，末期消風(fēng)散、玉屏風(fēng)散合地黃飲子加減，緩解期玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散合逍遙散加減，此外各期均應(yīng)加入抗過敏藥物。常用抗過敏藥為防風(fēng)、蘇葉、荊芥;補氣抗過敏藥常用生黃芪30～60 g(至少用2～4周)或刺五加10～20 g;脫敏療法(即以小敏抗大敏)可加蟬蛻10 g;繼發(fā)過敏伴水腫且位置偏上時，宜利水(尿)以通宣肺氣加車前子30 g。“肺與大腸相表里”，治療全程一定要保持大便通暢。大便不正常的情況下，也可少量伍用通便藥，常用通便方劑有調(diào)胃承氣湯、黃龍湯、葛根芩連湯、半夏瀉心湯等。對藥酒軍、桔梗應(yīng)重點使用。

在本病的治療中，吳中朝常用中藥外敷治療進行配合。常用處方為杭、野菊花、苦參、黃芩等量研末，用鮮生地汁或蒲公英汁調(diào)和做成面膜外敷患處，該法對祛除爆發(fā)期及頑固期的紅腫、癢、痛等癥狀有良效。

2.2 針灸治療

針灸療法側(cè)重補氣養(yǎng)血，調(diào)理臟腑，祛風(fēng)勝濕。針刺主穴:膈俞、血海、中脘、足三里，補法。爆發(fā)期可加用尺澤、肺俞，頑固期加心俞、肝俞、脾俞，緩解期加腎俞。風(fēng)邪偏盛加風(fēng)門、大椎;心煩氣躁加神門、少海;肝郁明顯時加太沖、行間。蠡溝為止癢要穴，瘙癢明顯時可選用。支溝穴通腑瀉肺熱，便秘或大便偏干時選用。其中，背俞穴處應(yīng)用透刺手法為針刺重點。前文提到五臟功能失調(diào)均可致本病，故膀胱經(jīng)臟腑相應(yīng)腧穴均可取用。治療宜選用3寸長針，在主要穴位處順經(jīng)(向下)方向透刺，每針可透3穴，既兼顧諸臟腑功能，同時調(diào)整、加重刺激量，減少取穴數(shù)目。

爆發(fā)期及頑固期應(yīng)重點使用刺絡(luò)放血法，緩解期應(yīng)減少刺絡(luò)放血頻度及刺激量。常規(guī)選穴以遠道穴為主，背部、手足陽明經(jīng)、督脈、肝經(jīng)均可選點刺絡(luò)放血，局部應(yīng)少刺激，重點應(yīng)用背部陽性反應(yīng)點。陽性反應(yīng)點包括瘀點、瘀斑及瘀滯的細小血管。如果找不到陽性反應(yīng)點，應(yīng)在心、肝、胃、腸的相應(yīng)腧穴點刺出血。以辨經(jīng)選穴為主時，應(yīng)根據(jù)患病部位辨明所屬經(jīng)絡(luò)。如爆發(fā)期多為風(fēng)熱上擾三陽經(jīng)脈，頭面部癥狀明顯，可選風(fēng)門、外關(guān)、曲池等穴位;頑固期伴發(fā)于四肢、軀干者多見，宜根據(jù)部位辨經(jīng)選穴施治;陽經(jīng)點刺放血量宜多，陰經(jīng)宜少;刺絡(luò)放血后于背部拔罐，可選取督脈或膀胱經(jīng)交替進行。

2.3 心理疏導(dǎo)

久病患者心理壓力大，尤其多發(fā)于面部往往伴有煩躁、焦慮、失眠甚至抑郁者。對此類患者，在中藥針灸治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時進行心理疏導(dǎo)，幫助患者盡快祛除對糖皮質(zhì)激素的心理依賴。

3 典型病案

患者王某，男，48歲，教師，2009年10月初診:主訴面部反復(fù)灼熱瘙癢、疼痛不適30余年，加重2個月?；颊呒韧加小凹に匾蕾囆云ぱ住?0余年，反復(fù)發(fā)作。本次距急性發(fā)作已2個月，期間每天至少使用醋酸氟輕松軟膏1次控制癥狀?，F(xiàn)面部有灼熱、瘙癢、疼痛及緊繃感，食納可，眠差夢多，時有便溏。既往有過敏性鼻炎10年。癥見患者面部彌漫性紅腫，可見多量粟粒大小的丘疹和斑丘疹，皮膚干燥伴脫屑，雙側(cè)臉頰為重，可見多處毛細血管擴張(紅血絲)。舌紅暗有瘀點，舌體胖大有齒痕，苔薄黃膩，脈弦滑略數(shù)。診斷激素依賴性皮炎緩解期，中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛血瘀、濕熱蘊結(jié)。治宜逍遙散合參苓白術(shù)散為主方，佐以雞血藤20 g、防風(fēng)10 g，7付水煎服。針刺處方:百會、安眠、風(fēng)池、大椎、肺俞、膈俞、肝俞、腎俞、血海、足三里、三陰交、太沖。背俞穴用透刺法，選用3寸長針從肺俞透心俞、膈俞透肝俞、肝俞透脾俞，余穴常規(guī)刺法留針20 min。針刺后于大椎、肺俞、膈俞處刺絡(luò)放血，每次選一穴交替應(yīng)用。刺血處加拔罐治療，針灸治療每周3次。治療期間患者停用其他中西藥物。治療1周后面部紅腫明顯消失，疼痛及瘙癢癥狀有所好轉(zhuǎn)。仍有便溏、眠差、舌苔轉(zhuǎn)白。原方中黨參改為生黃芪30 g，加梔子10 g、合歡皮10 g，針刺穴位中加四神聰、關(guān)元俞，局部少針疏刺，余法不變。三診(1周后)便溏、眠差癥狀緩解，面部紅腫基本消失，心情好轉(zhuǎn)明顯。守上法繼續(xù)治療2周，臨床癥狀基本消失。

按語:既往文獻報道［2、3］，過敏、內(nèi)分泌功能失調(diào)、免疫力下降及精神情志的影響等均可誘發(fā)痤瘡及濕疹?；颊卟∈?0年，為過敏性體質(zhì)(曾患過敏性鼻炎)，在此基礎(chǔ)上誘發(fā)皮疹，經(jīng)激素多次刺激衍變?yōu)槊娌繚裾罴梆畀彽幕旌衔?。因距急性發(fā)病已2個月，癥狀相對平穩(wěn)，進入緩解期。辨證以肝郁脾虛為本，血瘀血虛、濕熱蘊結(jié)為標(biāo)。中藥逍遙散配合參苓白術(shù)散可疏肝解郁、健脾除濕，佐以雞血藤養(yǎng)血活血，防風(fēng)抗過敏止癢。針灸治療疏調(diào)五臟、清瀉濕熱。背俞穴透刺呼應(yīng)了五臟為病的病機特點，又精簡選穴數(shù)目，故一診后癥狀緩解?；颊呔貌?，氣虛明顯，改為大劑量生黃芪補氣健脾，配合針灸治療故療效彰顯。

［1］李慎秋，陳興平，周禮義.皮膚病性病診療指南［M］.北京:科學(xué)出版社，2013.

［2］邢國輝，孫立.面部激素依賴性皮炎相關(guān)免疫學(xué)研究［J］.中國醫(yī)療美容，2015，1:132-134.

［3］吉娟，楊雪源.糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的中西醫(yī)病因分析及治療探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，15:1708-1710.

Professor WU Zhong-chao Applied 3-stage Syndrome Differentiation on Treating Corticosteroid-dependent Dermatitis

WANG Bing，ZHANG Ning，WU Zhong-chao△
(Institution of Acupuncture and Moxibustion，CACMS，Beijing 100700，China)

Based on clinical experiences for several years，Professor Wu Zhong-chao applied 3-stage syndrome differentiation to treet corticosteroid-dependent dermatitis.He thought the pathogenic factors of the disease relied on wind，dampness，fire(heat)，phlegm and blood stasis;the pathogenesis involved five zang organs;3 stages were categorized by symptoms as bust，intractable，and remittent period;treatment based on features of 3 stages and syndrome differentiation，combined both acupuncture and Chinese herbal medicine，which is effective to treat the diseases.

3-stage syndrome differentiation;Corticosteroid-dependent dermatitis;Professor WU Zhong-chao

R246.7

A

1006-3250(2016)06-0833-02

2015-09-25

中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所自主選題項目(2208014);國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)傳承工作站建設(shè)項目

王 兵(1971-)，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，第五批全國老中藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事針灸治療風(fēng)濕及免疫系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:吳中朝，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事針灸治療老年病、痛證和疑難雜癥的臨床與研究，E-mail:wutcm@ sina.com。