王 冬，姜德友，于婷婷，周雪明，王海艷

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，哈爾濱 150036;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040)

基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的濕痹病證治規(guī)律研究*

王 冬1，姜德友2△，于婷婷2，周雪明2，王海艷1

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，哈爾濱 150036;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040)

通過對古今濕痹病醫(yī)案文獻的搜集與整理并以其為研究對象，運用頻數(shù)、因子、聚類分析等現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)與計算機技術(shù)相結(jié)合的研究方法，對濕痹病醫(yī)案數(shù)據(jù)進行深入研究，探尋濕痹病的發(fā)病規(guī)律、辨證規(guī)律、治療規(guī)律等，闡明濕痹病發(fā)病的病理基礎(chǔ)、癥狀群與證候類型等濕痹病辨治的關(guān)鍵問題，并對濕痹病治療的核心藥物、常用方劑，治則治法及臨證思路等加以評述和探析，提出了“濕痹病當(dāng)以溫藥和之”的核心治療法則;并指出枝節(jié)藤、蟲蛇類、風(fēng)藥等在濕痹病治療中的重要性，為濕痹病的診療提供理論和臨床依據(jù)，同時也為中醫(yī)醫(yī)案的研究提供思路與方法學(xué)上的借鑒。

濕痹病;醫(yī)案;證治規(guī)律研究;統(tǒng)計學(xué)

濕痹又名著痹，是由人體正氣不足、感染濕邪，或夾風(fēng)、夾寒、夾熱、侵襲肌膚、筋骨、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血痹阻而引起的以肢體關(guān)節(jié)酸痛、重著、腫脹、屈伸不利為主要特征的一種病癥［1］。從目前研究的結(jié)果看，它大體與西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕類疾病相類同。這類疾病的病因病機比較復(fù)雜，臨床常呈多學(xué)科、邊緣性表現(xiàn)，因此給診斷和治療帶來了一定困難。古代醫(yī)家對濕痹病的診治積累了大量的經(jīng)驗，很多理法方藥仍在臨床上被廣泛應(yīng)用。本研究旨在通過文獻研究與現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)分析相結(jié)合的方法，探求濕痹病的證治規(guī)律，以期能夠為臨床治療濕痹病提供更多借鑒和辨證的新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)圖書館典藏的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典醫(yī)籍為主，包括綜合性醫(yī)著、方書、專書、類書、醫(yī)論、醫(yī)案、醫(yī)話，現(xiàn)代醫(yī)案選擇著名風(fēng)濕病專家醫(yī)案及部分核心期刊發(fā)表的關(guān)于濕痹病醫(yī)案的文獻報道。共精選古今著名中醫(yī)家符合研究要求的濕痹病醫(yī)案800例。

1.2 研究方法

以古今濕痹病醫(yī)案為研究對象進行整理、研究，對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的800例濕痹病作一探析，并運用現(xiàn)代計算機技術(shù)與統(tǒng)計學(xué)相結(jié)合的方法，通過建立濕痹病數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SAS System for windows V9.1統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)分別進行頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析等數(shù)理分析方法研究，歸納、總結(jié)出古今醫(yī)家對濕痹病的用藥特點與證治規(guī)律的總體認(rèn)識。

2 研究結(jié)果

2.1 證候頻數(shù)分析結(jié)果

通過證候頻數(shù)分析得出，濕痹諸般證候之中，尤以風(fēng)濕阻絡(luò)證(20.0%)，風(fēng)寒濕凝滯筋骨證(18.1%)，寒濕痹阻證(17.9%)，濕熱痹阻證(17.8%)最為常見。另外濕痹患者又常伴有氣血陰陽虧虛，以血虛證(14.6%)最為常見，其次是氣虛證(13.5%)。

2.2 癥狀頻數(shù)分析結(jié)果

通過對古今醫(yī)案中的癥狀頻數(shù)分析，得出45個高頻次癥狀，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、關(guān)節(jié)變形在濕痹病中最為常見，其中，尤以關(guān)節(jié)疼痛(91.1%)最為常見，其次是關(guān)節(jié)腫脹(70.1%)，再次為關(guān)節(jié)變形(50.3%)、關(guān)節(jié)屈伸不利(44.5%)。而濕痹病常見的伴隨癥狀是體倦乏力(9.0%)，其次是逢陰雨天，或遇冷加重(8.3%)，麻木不仁(8.1%)，再次為局部色紅(7.4%)，發(fā)熱(7.0%)，便秘(6.9%)。晨僵(6.3%)口干(6.3%)等癥狀也頗為常見。

2.3 高頻次癥狀的聚類分析和因子分析結(jié)果

在以上方法得出的高頻次癥狀基礎(chǔ)上進行聚類分析，形成比較有意義的聚類組合計16組，并將高頻次癥狀進行因子分析:F1:關(guān)節(jié)灼痛、舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，為一派濕熱阻絡(luò)見癥，提示了濕熱痹阻的病機變化。F2:關(guān)節(jié)冷痛、舌淡、苔薄白、脈弦緊，為一派寒盛見癥，提示了寒濕痹阻的病機變化。F3:關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、變形、晨僵、脈細，為一派痰瘀互結(jié)兼有熱象見癥，提示了痰瘀互結(jié)的病機變化。F4:關(guān)節(jié)局部色紅、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利，腿、膝疼痛，舌暗，發(fā)熱，以瘀熱痹阻的見癥為主，提示了瘀熱痹阻的病機變化。F5:惡寒、發(fā)熱、身疼痛，為外感寒濕見癥，提示了寒濕阻絡(luò)的病機變化。F6:關(guān)節(jié)冷痛、屈伸不利、麻木不仁，項背強痛，筋脈攣急，逢陰雨天加重，脈濡弱，由氣血不足與風(fēng)濕凝滯筋骨的見癥為主，提示了氣血不足，風(fēng)濕侵及筋骨的病機變化。F7:寐差、納差、自汗，為氣血兩虛的見癥，提示了氣血兩虛的病機變化。F8:關(guān)節(jié)酸痛、體倦乏力、苔白，為濕邪阻滯的見癥為主，提示濕邪阻滯的病機變化。F9:便秘、口干、脈濡，為一派濕熱內(nèi)蘊的見癥，提示濕熱痹阻的病機變化。F10:關(guān)節(jié)冷痛、苔膩、脈滑為寒濕阻絡(luò)的見癥，提示寒濕阻絡(luò)的病機變化。F11:手、臂、肩疼痛、脈沉，為寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)的見癥，提示寒濕阻絡(luò)的病機變化。F12:納差，脈細、弱，為脾陽氣虧虛見癥，提示氣陽兩虛的病機變化。F13:關(guān)節(jié)游走疼痛，陰雨天加重為風(fēng)濕阻絡(luò)的見癥，提示風(fēng)濕阻絡(luò)的病機變化。F14:身體沉重、項背強痛、脈弦，為寒濕阻絡(luò)的見癥，提示寒濕阻絡(luò)的病機變化。F15:筋脈攣急、關(guān)節(jié)劇痛、腰痛，為寒濕痹阻見癥，提示寒濕阻絡(luò)的病機變化。F16:肢體痿弱不舉，為氣血兩虛的見癥，提示氣血兩虛的病機變化。

2.4 藥物頻數(shù)分析結(jié)果

由分析得出結(jié)果:芳香化濕類藥應(yīng)用698次，溫里藥149次，祛風(fēng)通絡(luò)藥309次，祛風(fēng)除濕散寒藥352次，祛風(fēng)濕清熱藥514次，活血化瘀藥和化痰通絡(luò)藥也占有很大比重，分別為849次和355次。扶正藥物在濕痹病治療過程中也發(fā)揮了巨大的作用，尤以補氣藥585次，補血藥628次為最多。藥性選用上，熱性藥的使用次數(shù)是1407次，而寒性藥僅為554次，溫性藥物的應(yīng)用達到59%，而且在藥物的性味方面也集中在辛甘之品，辛味藥物最為常用(28%);其次為甘味(28%)。另一方面，本次對單個藥物的統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，古今醫(yī)家在治療濕痹時，多存在一定的共性，如枝藤節(jié)類藥物中，其中桂枝應(yīng)用313次之多、桑枝134次、雞血藤58次、海風(fēng)藤53次、忍冬藤50次、絲瓜絡(luò)38次、絡(luò)石藤29次、鉤藤25次、松節(jié)25次、油松節(jié)21次、青風(fēng)藤17次;蟲蛇類藥物在本病治療過程中也屬高頻次藥物，如地龍使用86次、全蝎48次、穿山甲37次、土鱉蟲29次、蜈蚣、21次、烏梢蛇21次、僵蠶20次，露蜂房15次;祛風(fēng)除濕類藥物在濕痹病治療中也非常常見，如防風(fēng)應(yīng)用184次、獨活174次、川芎157次、羌活151次、麻黃91次、細辛78次、白芷23次、柴胡20次、葛根20次、荊芥14次。

2.5 高頻次藥物的聚類分析和因子分析結(jié)果

通過對歷代方藥協(xié)方進行差矩陣方法分析，在此基礎(chǔ)上得出54味高頻劑量藥物并進行聚類分析，形成了比較有意義的聚類組方16組;并將高頻次藥物進行因子分析:

F1:秦艽、桑枝、乳香、海風(fēng)藤、木香，提示風(fēng)濕阻絡(luò)，氣滯血瘀的病機。F2:滑石、生石膏、杏仁，提示濕熱阻絡(luò)的病機。F3:熟地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸，提示血虛兼瘀的病機。F4:地龍、紅花、桃仁，提示瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)的病機。F5:大棗、生姜，提示營衛(wèi)不和的病機。F6:乳香、沒藥，提示瘀血結(jié)聚，阻滯經(jīng)絡(luò)的病機。F7:忍冬藤、丹皮、知母、生地黃，提示濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，熱入血分，耗傷陰血的病機。F8:人參、肉桂、茯苓、生白術(shù)，提示氣陽兩虛，濕邪阻絡(luò)的病機。F9:牛膝、木瓜，提示肝腎虧虛，風(fēng)濕阻絡(luò)的病機。F10:麻黃、桂枝、川烏，提示寒濕客于肌表，經(jīng)脈痹阻的病機。F11:蒼術(shù)、黃柏，提示濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)的病機。F12:半夏、陳皮，以提示痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)的病機。F13:細辛、桑寄生、獨活，提示風(fēng)寒濕侵及經(jīng)絡(luò)，肝腎虧虛的病機。F14:萆薢、蠶砂，提示風(fēng)濕侵及經(jīng)絡(luò)的病機。F15:全蝎、穿山甲、地龍，提示瘀血痹阻的病機。F16:威靈仙、雞血藤、丹參，提示風(fēng)濕兼有瘀血的病機。

3 討論

3.1 濕痹病當(dāng)以溫藥和之

由前面所做的證候統(tǒng)計分析可知，濕痹病是以風(fēng)寒濕熱之邪阻痹經(jīng)絡(luò)同時可伴有氣血陰陽虧虛為其主要病機，而在諸病機之中，又以風(fēng)寒濕三邪的證型為最常見。而其應(yīng)用的藥物通過統(tǒng)計分析后顯示，在治療濕痹病過程中，各代醫(yī)家圍繞濕痹病本質(zhì)病機濕阻經(jīng)絡(luò)，結(jié)合相兼病邪應(yīng)用祛風(fēng)、散寒、清熱藥物。同時通過藥性的選用方面可以看出，濕痹病的治療過程中，溫?zé)崴幷紦?jù)了更重要的位置，其應(yīng)用達到59%，故筆者認(rèn)為濕痹當(dāng)以溫藥和之。

溫藥和之首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，其意為用溫藥溫化調(diào)和之意。濕痹為濕邪為患，濕為六淫邪氣之一，其態(tài)類氣，彌漫無極;其形飄渺，無體無質(zhì)。當(dāng)濕邪侵犯人體肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)痹阻經(jīng)絡(luò)，即可引發(fā)濕痹。濕為陰邪，其性類水，為水之漸，其產(chǎn)生主要是由于水濕氣化功能障礙，與肺、脾、腎、三焦、膀胱等功能失調(diào)有關(guān)。因此，通過溫藥溫化以恢復(fù)諸臟的功能，使?jié)裥暗靡造畛?，是治療本病最有效辦法，故《扁鵲心書》曰:“凡治痹，非溫不可?！?/p>

至于濕痹屬熱者，應(yīng)用溫藥似乎不合醫(yī)理，然而筆者在對醫(yī)案錄入過程中發(fā)現(xiàn)，臨床治療濕熱痹癥應(yīng)用熱藥并不罕見?！皾褡酝辽?，本氣屬陰，陰為寒濕，后乃漸化為濕熱。然陰氣必得陽氣而后升”(《醫(yī)原·濕氣論》)。周有信非常重視對溫藥之運用，認(rèn)為痹癥無論屬寒屬熱，都應(yīng)使用烏附等溫藥，他說:“溫?zé)崴幵诒园Y各期，各類型中均不可少。這是因為溫?zé)崴幱行镣ㄩ_閉之功效。這對改善以致消除痹癥之經(jīng)絡(luò)痹阻、營衛(wèi)氣血凝滯、痰瘀交結(jié)的病例狀況十分有利”［1］。路志正認(rèn)為，濕熱痹多由暑濕浸淫或素體濕熱較甚，或寒濕不解，郁久化熱，濕熱交蒸，阻于筋脈關(guān)節(jié)而成，其陽氣不能宣通，濕熱與陽氣相搏痹阻不通。治療時單純清熱利濕、痹阻不能宣達，需宗“熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通”，借辛溫宣散則熱邪能透、濕邪蠲除。［2］

由此可見，治療濕痹時無論寒熱當(dāng)施以溫藥。然而單純注重溫藥的應(yīng)用也是不對的。濕痹病在經(jīng)絡(luò)，又常累及臟腑、傷及氣血陰陽。如寒濕痹癥，由于病情纏綿、遷延不愈，損及陰血，此時若孟浪施以辛燥，不但于病情無益，甚至可能加重病情，使變證徒生，更有甚者會因此而危及生命。故在施以溫藥的同時，更應(yīng)注重“和之”，此和之并非和解之意，而是以溫藥扶陽氣，助水濕蒸化而運行，冀其陰陽平調(diào)之意。觀張仲景治療濕病諸方，淡滲、清利之法亦可達到通陽化濕的目的，這也是廣義上的“溫藥和之”的具體體現(xiàn)。

3.2 祛風(fēng)除濕枝節(jié)藤，舒經(jīng)通絡(luò)奏奇功

濕痹病是由于正氣不足，外感風(fēng)寒濕熱之邪，侵襲經(jīng)絡(luò)，痹阻不通所造成的疾病。在治療時，除了祛風(fēng)散寒、清熱宣濕等法外，應(yīng)著眼于“痹而不通”，故通經(jīng)活絡(luò)法亦不可少。而通過本次對藥物的統(tǒng)計結(jié)果顯示，古今醫(yī)家在治療濕痹時應(yīng)用了大量的枝藤節(jié)類藥物。如《素問》云:“去八風(fēng)痹之病…治以草蘇草芥之枝。”《丹溪心法》曰:“凡治痛風(fēng)，宜取薄枝(桂枝)味淡者，獨此能橫行于臂。［3］”枝藤節(jié)類藥物有舒經(jīng)通絡(luò)之功，臨床配合選用可引經(jīng)達節(jié)。為提高療效，在不同的情況下結(jié)合濕痹患者的病因病機特點，應(yīng)選用不同的藤、枝、節(jié)類藥，從而達到事半功倍的作用。

3.3 搜風(fēng)逐痹必蟲蛇，血肉有情起沉疴

本次對藥物的統(tǒng)計結(jié)果顯示，古今醫(yī)家治療濕痹病時蟲蛇類藥應(yīng)用相當(dāng)頻繁，且療效十分顯著，尤其是濕痹病遷延日久而成之頑痹。

頑痹是指慢性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛及增生性脊柱炎等病程較長、證情頑纏、久治不愈之病例，以其證情頑纏，久治難愈，絕非一般祛風(fēng)、燥濕、散寒、通絡(luò)之品所能奏效［4］，并具有久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久痛多虛及久必及腎的特點。同時患者先有陽氣虧虛的因素，病邪遂乘虛襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，腫痛以作。故在治療時，若選用具有較強的鉆透搜剔之功的藥物，始能奏效，所以在選用藥品時側(cè)重于蟲蛇類藥。

3.4 味薄升動作使令，理氣勝濕惟有風(fēng)

“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也”［5］。風(fēng)藥是指具有疏風(fēng)發(fā)散功能的一類藥物，其味多辛，輕清上浮，有向外趨表之性，常具有發(fā)、散、升、托、化、達、竄、通等作用?！帮L(fēng)藥”之名源于金·張元素《醫(yī)學(xué)啟源》。張元素首創(chuàng)“藥類法象”理論，取法天地五運之象，謂“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補瀉主治之法，各各不同”，而把常用藥物歸納為“風(fēng)升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五類［6］?！帮L(fēng)能勝濕”是由“脾胃論”創(chuàng)始人李東垣所提倡，他善將補脾胃藥與風(fēng)藥配伍，取“風(fēng)能勝濕”之意，治療脾胃虛弱、清陽不升、濕邪不化之脾胃病。在統(tǒng)計濕痹病醫(yī)案時發(fā)現(xiàn)，此理論常應(yīng)用于濕痹的治療，且大量應(yīng)用風(fēng)藥，取“風(fēng)能勝濕”之意，往往能收到良好的效果。

［1］趙炳先.風(fēng)濕雜病論［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2006: 276.

［2］路志正，焦樹德.實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:228.

［3］胡蔭奇，韓永剛.名老中醫(yī)治療風(fēng)濕病經(jīng)驗［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006:37.

［4］朱良春.中醫(yī)臨床家朱良春［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005: 30.

［5］單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨床金鑒痹證(下)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:104-106.

［6］王明杰，黃淑芬.風(fēng)藥增效論［J］.新中醫(yī)，2006，28(1):1.

Syndrome and Treatment Analysis on the Dampness Bi Syndrome Based on Ancient and Modern Medical Records Data

WANG Dong1，JIANG De-you2△，YU Ting-ting2，ZHOU Xue-ming2，WANG Hai-yan1
(1.Heilongjiang Academy Chinese Medical Sciences，Heilongjiang，Harbin 150036，China; 2.Heilongjiang Chinese Medical University，Heilongjiang，Harbin 150040，China)

Based on ancient Bi-syndrome induced by dampness medical case literature collection and collation，and its research object，using research methods frequency，factor，cluster analysis and other modern statistical and computer technology combining the Bi-syndrome induced by dampness medical case the key issues of data-depth study to explore the pathogenesis of the disease law dampness，differentiated laws，such as the treatment of the law to clarify the pathological basis of the Bi-syndrome induced by dampness，the symptom clusters and syndromes treatment of diseases such as dampness，and drug，commonly used prescriptions，treatment，therapies and clinical syndrome of ideas，etc.To be reviewed and proposed"The Bi-syndrome induced by dampness should be treated by warm drugs"core of treatment rule; and pointed out the minor vine，Chongyi class，the importance of wind and dampness and other drugs in the treatment of disease.The Bi-syndrome induced by dampness clinics provide a theoretical and clinical basis，but also for the study of traditional Chinese medical case provides a reference for the ideas and methodology.

Dampness Bi-syndrome;Medical records;study of treatment rules;Statistics

R593.21

A

1006-3250(2016)06-0809-03

2015-11-07

國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項目(LPGZS2012-14);黑龍江省中醫(yī)藥科研項目(ZHY10-Z37);黑龍江省杰出青年科學(xué)基金項目(2070222)

王 冬(1983-)，男，黑龍江哈爾濱人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事慢性腎臟病的中醫(yī)藥的臨床與研究。

△通訊作者:姜德友(1960-)，男，黑龍江哈爾濱人，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事經(jīng)方治療疑難雜病、經(jīng)典理法、中醫(yī)醫(yī)案學(xué)、中醫(yī)臨床思維、龍江醫(yī)派的臨床與研究，Tel:13030029928，E-mail:ljypyjh@126.com。