駱 溢，萬 沁

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·個案報告·

甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥三例報道并文獻復(fù)習(xí)

駱 溢，萬 沁

甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥并不多見，其臨床表現(xiàn)無特異性，容易引起誤診、誤治。本文報道3例西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥患者的臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過等，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥的病因、可能發(fā)病機制、診斷要點、治療方法，以期為該類疾病的臨床治療提供依據(jù)。

甲狀腺功能亢進癥；高鈣血癥；體征和癥狀；病例報告

駱溢，萬沁.甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥三例報道并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(30)：3762-3764.[www.chinagp.net]

LUO Y,WAN Q.Hypercalcemia caused by thyrotoxicosis:three cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3762-3764.

甲狀腺功能亢進癥是甲狀腺腺體功能失調(diào)，生成過多甲狀腺激素并釋放到血液循環(huán)中，導(dǎo)致機體以高代謝和神經(jīng)精神興奮性增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床工作中甲狀腺功能亢進癥患者可引起電解質(zhì)紊亂，而甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥并不多見。為提高對甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥的認識，現(xiàn)將本科收治的3例甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1　病例介紹

患者1，男，46歲，以“怕熱多汗、體質(zhì)量下降、手抖、心悸1個月余”于2014-09-20入本院。1個月余前患者因怕熱多汗、心悸、活動后呼吸困難伴雙下肢水腫于當?shù)蒯t(yī)院就診，甲狀腺功能測定示血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)25.1 pmol/L(參考范圍2.8 ～7.1 pmol/L)、血清游離甲狀腺素(FT4)89.7 pmol/L(參考范圍7.5 ～21.1 pmol/L)、促甲狀腺激素(TSH)0.02 mU/L(參考范圍0.38～5.57 mU/L)，心電圖示竇性心動過速、左心室高電壓、ST-T改變，診斷為甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能亢進性心臟病，予以控制心率藥物治療(具體藥物不詳)。既往體健，否認有腎病病史，無服用維生素A、D及噻嗪類利尿劑等藥物史。入院查體：體溫36.9 ℃，心率122次/min，呼吸20次/min，血壓126/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼球無凸出，甲狀腺功能亢進癥眼征陰性，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，未聞及血管雜音；雙手細震顫(+)；心界無明顯擴大，律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺及腹部未見異常，雙下肢水腫。輔助檢查：電解質(zhì)示鉀3.98 mmol/L(參考范圍3.50～5.30 mmol/L)，鈉142.0 mmol/L(參考范圍137.0～147.0 mmol/L)，鈣2.94 mmol/L(參考范圍2.03～2.54 mmol/L)，磷0.75 mmol/L(參考范圍0.90～1.34 mmol/L)；血常規(guī)示白細胞計數(shù)(WBC)2.84×109/L(參考范圍4.00×109/L～10.00×109/L)，中性粒細胞計數(shù)(NEU)1.58×109/L(參考范圍3.00×109/L～5.80×109/L)；腎功能檢查示尿酸(UA)528.2 μmol/L(參考范圍160.0～430.0 μmol/L)，尿素(Urea)4.27 mmol/L(參考范圍2.90～8.20 mmol/L)；肝功能檢查示天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)28.4 U/L(參考范圍9.0～50.0 U/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)22.4 U/L(參考范圍15.0～40.0 U/L)，總膽紅素(TBiL)17.3 μmol/L(參考范圍5.0～22.0 μmol/L)，堿性磷酸酶(ALKP)105.9 U/L(參考范圍45.0～125.0 U/L)；甲狀旁腺激素(PTH)9 170.00 ng/L(參考范圍8.76～79.60 ng/L)；甲狀腺功能測定示FT3>35.8 pmol/L，F(xiàn)T495.9 pmol/L，TSH<0.01 mU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體>1 000.00 U/ml(參考范圍0～2.26 U/ml)，甲狀腺球蛋白抗體822.85 U/ml(參考范圍0～14.58 U/ml)，促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)39.5 U/ml(參考范圍0～30.0 U/ml)；維生素D 50.072 μg/L(參考范圍30.000～100.000 μg/L)；尿電解質(zhì)示鈣8.2 mmol/24 h(參考范圍2.5～7.5 mmol/24 h)，磷36.8 mmol/24 h(16.1～42.0 mmol/24 h)；尿常規(guī)、心肌損傷標志物、腫瘤標志物、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、自身抗體譜、抗核抗體滴度正常；心電圖示竇性心動過速，頻發(fā)房性期前收縮，短陣房性心動過速；胸部CT示雙肺間質(zhì)改變、肺氣腫、右肺中葉及左肺下葉基底段小結(jié)節(jié)影，多系炎性結(jié)節(jié)；顱腦與腹部CT、胸部X線、腹部B超、心臟彩超、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)未見明顯異常。診療經(jīng)過：診斷為彌漫性甲狀腺腫大伴甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能亢進性心臟病、粒細胞減少癥，予以控制心率、促白細胞升高等對癥處理。次日患者出現(xiàn)惡心、嘔吐伴活動后心累，復(fù)查電解質(zhì)示鈣2.86 mmol/L，予以格拉司瓊止吐、甲巰咪唑(10 mg/次，3次/d)抗甲狀腺治療；入院第4天，患者仍訴惡心、嘔吐，復(fù)查電解質(zhì)示鈣3.10 mmol/L，予以補液等處理；入院第5天，患者惡心、嘔吐癥狀加重，復(fù)查電解質(zhì)示鈣3.45 mmol/L，后再次急查電解質(zhì)示鈣3.57 mmol/L，立即予以補液、呋塞米利尿、鮭魚降鈣素降鈣、埃索美拉唑護胃、胃復(fù)安止吐等對癥處理，復(fù)查電解質(zhì)示鈣2.64 mmol/L；入院第6天，再次復(fù)查電解質(zhì)示鈣3.29 mmol/L，予以鮭魚降鈣素(100 U/次，1次/12 h，肌肉注射)、帕米二磷酸鈉降鈣(15 mg，靜脈滴注)；入院第7天，患者惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)示鈣2.58 mmol/L。此后多次復(fù)查電解質(zhì)鈣為2.16～2.48 mmol/L。入院第13天，復(fù)查電解質(zhì)示鈣2.42 mmol/L，行碘-131同位素治療；入院第15天出院，復(fù)查電解質(zhì)示鈣2.36 mmol/L。出院后患者每月繼續(xù)監(jiān)測甲狀腺功能，多次院外復(fù)查血電解質(zhì)，鈣、磷均在參考范圍。6個月后患者再次于本院復(fù)查，甲狀腺功能測定示FT34.0 pmol/L，F(xiàn)T412.6 pmol/L，TSH 4.58 mU/L；電解質(zhì)示鈣2.16 mmol/L，磷1.09 mmol/L。

患者2，女，50歲，因“怕熱多汗、體質(zhì)量下降、手抖”于2015-03-18至本院門診就診，甲狀腺功能測定示FT325.0 pmol/L、FT447.4 pmol/L、TSH 0.01 mU/L，診斷為彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)。予以甲巰咪唑(10 mg/次，3次/d)治療。以“怕熱多汗、體質(zhì)量下降、手抖1個月，嘔吐2 d”于2015-04-20再次入本院。既往體健，否認有腎病病史，無服用維生素A、D及噻嗪類利尿劑等藥物史。查體：神清，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，甲狀腺功能亢進癥眼征陰性，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，未聞及血管雜音；雙手細震顫(+)；心率115次/min，律齊，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：電解質(zhì)示鉀3.85 mmol/L，鈣2.79 mmol/L，磷0.68 mmol/L；血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.12×109/L，NEU 1.56×109/L；腎功能檢查示UA 314.5 μmol/L，Urea 6.81 mmol/L；肝功能檢查示ALT 26.3 U/L，AST 31.0 U/L，ALKP 56.3 U/L；PTH 4.08 ng/L；復(fù)查甲狀腺功能測定示FT329.1 pmol/L，F(xiàn)T471.6 pmol/L，TSH<0.01 mU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體319.0 U/ml，甲狀腺球蛋白抗體258.67 U/ml，TRAb 38.4 U/ml；維生素D 28.569 μg/L；尿電解質(zhì)示鈣10.6 mmol/24 h，磷44.9 mmol/24 h；尿常規(guī)、腫瘤標志物、類風(fēng)濕因子等正常；心電圖、胸部X線等未見明顯異常。診療經(jīng)過：診斷為Graves病伴甲狀腺功能亢進癥，予以止吐、控制心率、利尿、補液等對癥處理；次日復(fù)查電解質(zhì)示鈣3.05 mmol/L，立即予以呋塞米(20 mg，靜脈注射)利尿，胃復(fù)安(10 mg，肌肉注射)止吐；入院第3天，患者訴惡心、嘔吐癥狀緩解，再次復(fù)查電解質(zhì)示鈣2.72 mmol/L，繼續(xù)予以利尿、補液等對癥處理；入院第6天，電解質(zhì)示鈣2.56 mmol/L，行碘-131同位素治療，其后多次復(fù)查電解質(zhì)均在參考范圍。入院第9天出院，電解質(zhì)示鈣2.25 mmol/L，囑患者院外每月監(jiān)測甲狀腺功能與電解質(zhì)，電話隨訪患者訴甲狀腺功能恢復(fù)正常，鈣為2.06～2.34 mmol/L，磷為0.94～1.15 mmol/L。

患者3，女，56歲，以“發(fā)現(xiàn)頸部包塊20余年，心悸、嘔吐、腹痛近1個月”于2015-06-02入本院。先后于當?shù)蒯t(yī)院查頸部B超：左側(cè)甲狀腺增大、雙側(cè)甲狀腺實性占位伴鈣化；否認有腎病病史，無服用維生素A、D及噻嗪類利尿劑等藥物史。入院查體：神清，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺功能亢進癥眼征陰性，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)硬，未聞及血管雜音；心界無明顯擴大，心率89次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺及腹部未見異常，雙下肢水腫。輔助檢查：電解質(zhì)示鉀2.72 mmol/L，鈉144.60 mmol/L，鈣2.67 mmol/L；血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.31×109/L，NEU 1.95×109/L；腎功能檢查示UA 348.6 μmol/L，Urea 4.39 mmol/L；肝功能檢查示ALT 46.1 U/L，AST 45.2 U/L，AKLP 50.6 U/L；PTH 4.02 ng/L；甲狀腺功能測定示FT331.3 pmol/L，F(xiàn)T499.2 pmol/L，TSH<0.01 mU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體730.39 U/ml，甲狀腺球蛋白抗體163.69 U/ml，TRAb 40.64 U/ml；維生素D 18.226 μg/L；尿電解質(zhì)示鈣9.06 mmol/24 h，磷41.69 mmol/24 h；尿常規(guī)、腫瘤標志物、便常規(guī)、心肌損傷標志物、凝血檢驗正常；心電圖示竇性心動過速，頻發(fā)房性期前收縮，短陣房性心動過速；胸部CT示甲狀腺左葉及峽部體積增大，見一腫塊影，最大層面約3.8 cm×5.1 cm，其邊緣較清楚，邊緣弧形鈣化，病灶內(nèi)見條狀鈣化影，鄰近氣管明顯受壓推移，雙側(cè)胸腔少量積液伴鄰近肺組織含氣不良，余雙肺內(nèi)未見異常密度影。診療經(jīng)過：初步診斷為低鉀血癥、甲狀腺占位：甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進性心臟病、甲狀腺功能亢進癥，予以補鉀、強心、升白細胞等對癥處理；入院第3天，甲狀腺細胞穿刺示甲狀腺囊性變，診斷為甲狀腺功能亢進癥(甲狀腺囊腺瘤)，復(fù)查電解質(zhì)示鉀4.08 mmol/L、鈣3.01 mmol/L，PTH 4.54 ng/L，予以補液等處理；入院第4天，患者訴惡心、嘔吐，偶有下腹部疼痛，再次復(fù)查電解質(zhì)示鉀3.75 mmol/L、鈣3.28 mmol/L，予以格拉司瓊止吐、呋塞米(20 mg，靜脈注射)利尿、鮭魚降鈣素(50 U，皮下注射)等處理；入院第5天，電解質(zhì)示鉀4.05 mmol/L、鈣2.98 mmol/L，繼續(xù)予以止吐、降鈣等處理；入院第7天，患者惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)示鈣1.96 mmol/L，此后多次復(fù)查電解質(zhì)均在參考范圍；入院第10天，行碘-131同位素治療；入院第14天出院，電解質(zhì)示鈣2.03 mmol/L。院外多次電話隨訪，患者訴甲狀腺功能正常，血電解質(zhì)均在參考范圍。

2　討論

國外研究表明，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是門診患者發(fā)生高鈣血癥最常見的原因，通常不伴有明顯癥狀，而與惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥更多見于住院患者且伴有明顯的臨床癥狀，90%以上的高鈣血癥是由這兩種原因?qū)е碌?；然?5%～20%高鈣血癥患者鈣代謝的改變與甲狀腺功能亢進癥相關(guān)[1]。1891年VON RECKLINGHAUSEN首次報道1例年輕女性甲狀腺功能亢進癥合并囊性纖維性骨炎患者，認為甲狀腺功能亢進癥可引起骨骼及礦物質(zhì)代謝紊亂[2]。1929年AUB等[3]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進癥患者的便和尿液中鈣水平明顯增加；1967年FRIZEL[4]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進癥患者體內(nèi)鈣水平多高于正常人；BAXTER等[5]也發(fā)現(xiàn)，10%甲狀腺功能亢進癥患者鈣結(jié)合蛋白對鈣的結(jié)合能力不足以完全抵消所升高的鈣水平，從而導(dǎo)致高鈣血癥，嚴重的可引起惡心、嘔吐、多尿、脫水等癥狀，甚至導(dǎo)致高鈣血癥性腎病的發(fā)生。國內(nèi)文獻可見少數(shù)幾例報道均排除甲狀旁腺功能亢進癥、腫瘤等多因素所致，考慮為Graves病導(dǎo)致的高鈣血癥[6-8]或甲狀腺功能亢進癥碘-131治療后所致高鈣血癥[9-10]?？婃嫉萚8]報道1例以高鈣血癥為首發(fā)癥狀的Graves病伴甲狀腺功能亢進癥患者，以惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，T3、T4水平升高，血鈣為3.18～3.61 mmol/L，PTH水平降低，腫瘤標志物正常，診斷為甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥，予以補液、降鈣、抗甲狀腺治療后，血鈣恢復(fù)正常。杜文華等[9]報道1例甲狀腺功能亢進癥患者經(jīng)碘-131治療后出現(xiàn)高鈣血癥，血鈣為2.34～2.75 mmol/L，考慮為甲狀腺功能亢進癥繼發(fā)高鈣血癥，誘因為碘-131治療。甲狀腺功能亢進癥引起高鈣血癥的原因主要是甲狀腺激素可以使骨吸收、骨形成增加，且骨吸收占有很大優(yōu)勢，骨鈣動員釋放入血，致使血鈣水平升高[11]。

引起高鈣血癥的原因較多，總體可分為PTH依賴性和非PTH依賴性。PTH依賴性高鈣血癥最常見原因為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，而非PTH依賴性高亢血癥最為常見的原因為惡性腫瘤。確診甲狀腺功能亢進癥合并高鈣血癥首先確定有臨床癥狀，臨床表現(xiàn)除了表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕、多汗、性情改變等甲狀腺功能亢進癥癥狀以外，多還有惡心、嘔吐等消化道癥狀，其次要排除其他可能導(dǎo)致高鈣血癥的疾病，包括原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全[12]等，本文3例患者完善了PTH、維生素D、CT等相關(guān)檢查，排除了甲狀旁腺功能亢進癥、惡性腫瘤、藥物因素等可能導(dǎo)致高鈣血癥的其他疾病。

甲狀腺功能亢進癥并發(fā)高鈣血癥的治療首先是應(yīng)用抗甲狀腺藥物，甲狀腺功能亢進癥控制后，血鈣一般也可以很快恢復(fù)。其次予以降鈣治療，除了在可行的情況下用0.9%氯化鈉溶液水化和利尿等方法，用普萘洛爾、降鈣素、帕米二磷酸鈣控制血鈣也是可行的[13]。

本文3例患者均以甲狀腺功能亢癥進入院，入院時血鈣水平升高，不伴有明顯高鈣血癥癥狀，PTH未見明顯異常，不支持PTH依賴性高鈣血癥；而腫瘤標志物及PET/CT等影像學(xué)資料未見明顯異常，排除惡性腫瘤原因所致；既往無腎病病史，肝、腎功能正常，排除腎臟疾病引起高鈣血癥；既往無服用維生素A、D及噻嗪類利尿劑等藥物史，排除藥物性因素；予以抗甲狀腺、降鈣、補液等治療后，血鈣很快恢復(fù)正常，惡心、嘔吐等癥狀緩解，其后多次復(fù)查血鈣均在參考范圍，均符合甲狀腺功能亢進癥所引起的高鈣血癥。

綜上，當甲狀腺功能亢進癥患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀時，不要僅考慮是否由甲狀腺功能亢進癥危象、淡漠型甲狀腺功能亢進癥、低鉀血癥等疾病所致外，還應(yīng)警惕是否合并了高鈣血癥，若排除其他原因引起的高鈣血癥，需積極進行抗甲狀腺治療。

作者貢獻：駱溢進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；萬沁進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Hypercalcemia Caused by Thyrotoxicosis:Three Cases Report and Literature Review

LUOYi,WANQin.

DepartmentofEndocrine,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

Correspondingauthor:WANQin,DepartmentofEndocrine,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China:E-mail：wanqin3@163.com

The coexistence of hypercalcemia with thyrotoxicosis is rare and easily misdiagnosed or mistreated due to the lack of clinical specificity.In this paper,we reported three cases of hypercalcemia caused by thyrotoxicosis from the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,including their clinical manifestations,diagnosis and treatment,and conducted a literature review,through which we explored the causes,pathogenesis,essentials of diagnosis and treatment methods of hypercalcemia associated with thyrotoxicosis,in order to provide a basis for clinical disease treatments.

Hyperthyroidism:Hypercalcemia:Signs and symptoms:Case reports

646000 四川省瀘州市，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

萬沁，646000 四川省瀘州市，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：wanqin3@163.com

R 581.1 R 589.5

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.025

2016-01-18；

2016-07-11)