陳以華　 陶月仙

我國腦卒中患者康復(fù)護理服務(wù)模式研究現(xiàn)狀

陳以華 陶月仙

在藥物治療和手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，正確運用康復(fù)護理服務(wù)模式以盡快改善腦卒中患者的神經(jīng)功能及運動功能，是腦卒中患者康復(fù)護理的主要目標(biāo)。本文就我國腦卒中患者康復(fù)護理模式的臨床應(yīng)用情況以及效果進行總結(jié)，主要綜述了目前腦卒中患者5種康復(fù)護理服務(wù)模式，即超早期康復(fù)護理、基于護理理論的康復(fù)護理、家庭參與式的康復(fù)護理、卒中單元康復(fù)護理以及醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護理服務(wù)模式。通過本綜述，期望為下一步構(gòu)建、規(guī)范適合我國腦卒中患者的康復(fù)護理服務(wù)模式提供理論依據(jù)。

腦卒中；康復(fù)護理；護理服務(wù)模式

腦卒中是我國的常見病，常由腦血管破裂或阻塞引起，主要臨床表現(xiàn)為運動障礙、感覺障礙、肢體神經(jīng)功能障礙等[1]，其年發(fā)病率高達217/10萬，生活不能自理者占43.2%，致殘率高達70%～80%，是中老年人致病和致殘的主要疾病之一[2-3]。腦卒中不僅影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，而且也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入使各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均顯著提高，科學(xué)正確的康復(fù)護理能使患者最大限度地恢復(fù)身心功能，減少殘障，重返社會。因此，在藥物治療和手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，如何正確運用康復(fù)護理服務(wù)模式盡快改善腦卒中患者的神經(jīng)功能及運動功能，促進患者生活自理能力恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，已成為腦卒中后患者康復(fù)護理的主要目標(biāo)。本文就我國腦卒中患者康復(fù)護理服務(wù)模式的應(yīng)用研究進展綜述如下。

1　超早期及早期康復(fù)護理服務(wù)模式

超早期康復(fù)護理主要包括心理康復(fù)護理、肢體功能訓(xùn)練、系統(tǒng)功能訓(xùn)練、家庭康復(fù)護理和生活飲食護理等。國外康復(fù)專家[4]提倡早期康復(fù)，認為康復(fù)護理能促進患者腦功能的重組和代償，且康復(fù)時間越早，越有利于患者康復(fù)。劉衛(wèi)華[5]對腦卒中偏癱患者采用超早期的康復(fù)護理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)治療組患者采用超早期康復(fù)護理模式進行護理干預(yù)后其治療總有效率為97.6%，明顯高于僅采用常規(guī)護理模式進行護理干預(yù)的對照組，干預(yù)后治療組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，說明超早期康復(fù)護理能夠有效改善患者癱瘓肢體的各項功能，降低腦卒中偏癱患者的致殘率，且可提高患者生活質(zhì)量，有助于改善患者對護理服務(wù)的滿意情況。寧文帥等[6]通過對腦卒中患者實施良肢位擺放與變換、穴位按摩、上下肢關(guān)節(jié)活動和功能康復(fù)訓(xùn)練等超早期康復(fù)護理措施，發(fā)現(xiàn)超早期康復(fù)護理有利于提升護理服務(wù)質(zhì)量，改善腦卒中患者的生活質(zhì)量，有效降低其肩痛等并發(fā)癥。孫文霞[7]研究中對腦卒中偏癱患者進行了早期康復(fù)及護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者肢體運動功能較入院時明顯改善，日常生活活動能力( ADL) 有所提高，康復(fù)有效率達94.4%，說明早期康復(fù)及護理干預(yù)對腦卒中偏癱患者的功能恢復(fù)具有良好的促進作用。秦紅艷[8]的研究結(jié)果顯示，在腦卒中偏癱治療中應(yīng)用早期康復(fù)護理干預(yù)，可提高患者的生活能力和滿意度。李艷[9]的研究則發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護理干預(yù)能夠促進患者的肢體功能恢復(fù)，提高患者的日常生活能力，改善患者的生活質(zhì)量。而劉巧兒等[10]針對腦卒中偏癱患者的研究中發(fā)現(xiàn)，實施早期康復(fù)護理干預(yù)，能夠有效改善患者癱瘓肢體的各項功能，降低腦卒中偏癱患者的致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

2　基于護理理論的康復(fù)護理服務(wù)模式

2.1基于奧瑞姆(Orem)護理模式的康復(fù)護理服務(wù)模式

運用護理理論可以清晰、及時地抓住腦卒中患者正確有效的康復(fù)訓(xùn)練時機，對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。奧瑞姆(Orem)護理模式是一種自我護理模式，其核心思想是通過提高患者的自我護理能力來提高護理效果。張?zhí)m萍等[11]采用奧瑞姆自理模式對腦卒中偏癱患者進行康復(fù)護理，通過 Barthel指數(shù)評分對患者進行自理能力評價,≤40分采取完全補償性護理系統(tǒng)，41分～60分采取部分補償性護理系統(tǒng)，＞60分采取支持教育系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)患者出院時及半年后得到不同程度的康復(fù),Barthel指數(shù)評分有所提高，說明采用奧瑞姆自理模式對腦卒中偏癱患者進行康復(fù)護理可提高其自理能力，促進患者康復(fù)。雷文[12]的研究也發(fā)現(xiàn)，奧瑞姆自理模式適應(yīng)社會和患者對疾病知識的需求，能夠顯著改善與提高腦卒中患者的活動能力，同時也能夠提高患者的生活自理能力與活動能力，從而提高其生活質(zhì)量。

2.2基于自我效能理論的康復(fù)護理服務(wù)模式

自我效能指個體對自己是否有能力去實施某一行為的期望,是人們對自我行為能力的認知與評價，在個體進行自我調(diào)節(jié)過程中占有核心地位，與自信心非常相似，能激勵人的行為，調(diào)動人的內(nèi)在力量[13]。自我效能高的患者能制訂較高的鍛煉目標(biāo)，即使在遇到困難時，也能很好地堅持鍛煉行為。劉曉慧等[14]運用自我效能理論，通過培養(yǎng)腦卒中患者的自我能力信念、提高其自我效能感，增強了患者鍛煉的信心，促進了患者肢體功能和日常生活能力的恢復(fù)，提高了患者的生存質(zhì)量。錢進等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦卒中患者的早期康復(fù)護理中，應(yīng)用自我效能理論，可以提升患者的自我效能感，幫助患者樹立起康復(fù)鍛煉的信心，改善患者的運動功能，促使患者恢復(fù)日常自理能力。崔婷[16]的研究也證明了通過增強腦卒中患者的自我效能，可以減輕腦卒中后遺癥，提高患者的運動功能及日常生活活動能力。

2.3基于奧馬哈系統(tǒng)的康復(fù)護理服務(wù)模式

奧馬哈系統(tǒng)作為美國護士協(xié)會(American Nurses Association, ANA)認可的 12種標(biāo)準(zhǔn)化語言之一，是在 Weed[17]的以問題為導(dǎo)向的問題解決方法基礎(chǔ)上構(gòu)建而成，其主要內(nèi)容包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價系統(tǒng)。李文菁等[18]以奧馬哈系統(tǒng)為框架，在理論支持和專家咨詢的基礎(chǔ)上構(gòu)建了腦卒中患者護理模式，并將其應(yīng)用于腦卒中患者的臨床護理，從而提高了腦卒中患者的生活質(zhì)量，同時提高了護理人員評價腦卒中患者在認知、行為和狀況方面的效果。錢春榮[19]運用奧馬哈問題分類系統(tǒng)建立了腦卒中患者延續(xù)護理方案中的綜合性護理評估表，并經(jīng)隨機臨床對照試驗驗證，顯示出了積極的效果。

3　家庭參與式的康復(fù)護理服務(wù)模式

3.1家庭康復(fù)護理服務(wù)模式

有研究[20]表明，腦卒中患者社區(qū)家庭康復(fù)的主要需求是飲食、生活起居、情志、中藥用藥護理及中醫(yī)護理技術(shù)，因此，對恢復(fù)期的患者較早進行系統(tǒng)有效的中醫(yī)康復(fù)護理具有重要意義。謝薇等[21]對腦卒中患者采用專門制定的家屬參與模式的中醫(yī)康復(fù)護理干預(yù)措施，鼓勵家庭成員與患者密切接觸，提倡家屬對患者進行情志護理，發(fā)現(xiàn)家屬參與模式的中醫(yī)康復(fù)護理對于在社區(qū)進行康復(fù)的缺血性腦卒中患者的效果顯著，值得推廣應(yīng)用。沈紅麗等[22]采用以家庭護理服務(wù)團隊為主體的家庭護理模式，護理計劃由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的護師制定，進行腦卒中患者家庭護理，結(jié)果顯示總有效率達91.14%，說明家庭康復(fù)護理干預(yù)能明顯改善腦卒中患者的運動能力，提高其日常生活自理能力。楊秀芹[23]發(fā)現(xiàn)，以全面健康宣教、家庭康復(fù)訓(xùn)練和隨訪制度為主要護理措施的綜合性家庭康復(fù)護理模式更有利于腦卒中患者心理、日常生活能力、肢體運動和感覺等功能的恢復(fù)。董翠鋒[24]的研究認為，腦卒中患者在社區(qū)康復(fù)過程中應(yīng)用家庭護理流程化管理模式可收到良好效果。

3.2基于Friedman家庭評估的康復(fù)護理服務(wù)模式

Friedman家庭評估模式是以家庭為單位，通過對患者家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能及其相關(guān)的社會系統(tǒng)進行系統(tǒng)評估，采用一種整體的、系統(tǒng)的、以互動為主要方式的康復(fù)護理模式，從而調(diào)動患者及其家屬對康復(fù)護理的積極性和信心，其核心在于采取整體、系統(tǒng)和互動的康復(fù)護理方式，對患者實施高級的護理，以改善康復(fù)效果，其在腦卒中患者的康復(fù)護理中應(yīng)用較為廣泛[25]。史琴芬[26]通過對腦卒中患者實施Friedman家庭評估模式康復(fù)護理，主要包括家庭護理評估、集體康復(fù)指導(dǎo)、家庭訪視以及飲食指導(dǎo)，干預(yù)3個月后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組有效率為86.67%，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明Friedman家庭評估模式可改善腦卒中吞咽功能障礙患者的吞咽功能，保證營養(yǎng)攝入，促進患者康復(fù)。單巖等[27]的研究表明，應(yīng)用Friedman家庭評估模式進行家庭護理干預(yù)可有效提高恢復(fù)期腦卒中患者的運動功能、日常生活活動能力和生活質(zhì)量，居家康復(fù)效果顯著。

4　卒中單元康復(fù)護理服務(wù)模式

卒中單元是指為卒中患者提供藥物治療、康復(fù)鍛煉、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育的一種病房管理系統(tǒng)，是多學(xué)科的密切合作，體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷，它將患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，而傳統(tǒng)病房的治療只強調(diào)神經(jīng)功能恢復(fù)和影像學(xué)的改善[28]。循證醫(yī)學(xué)表明，卒中單元是對卒中治療最有肯定療效的方法[29]。孫俊等[30]對32例腦卒中后吞咽障礙患者實施心理護理、吞咽功能訓(xùn)練、代償性方法、進食體位等健康指導(dǎo)的卒中單元護理模式護理，并采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能康復(fù)情況，結(jié)果有效率達87.5%，說明卒中單元護理模式可改善患者吞咽功能，有效預(yù)防誤吸、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加了患者對生活的信心，積極配合訓(xùn)練，促進腦卒中患者全面康復(fù)。趙學(xué)慧[31]的研究表明，卒中單元護理模式應(yīng)用于腦卒中后遺癥吞咽功能障礙患者，其臨床護理效果顯著，有效地促進了患者預(yù)后康復(fù)，改善了吞咽功能，可以在臨床護理中推廣應(yīng)用。汪莉等[32]研究發(fā)現(xiàn)，小組模式康復(fù)護理干預(yù)能明顯改善城市社區(qū)腦卒中患者的心理狀況、日常生活活動能力、社會支持狀況，促進神經(jīng)功能康復(fù)，從而改善患者生活質(zhì)量。

5　醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護理服務(wù)模式

醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理干預(yù)是一種連續(xù)性照護模式，它由醫(yī)院、社區(qū)的醫(yī)護人員通過協(xié)作，為患者提供跨醫(yī)院、社區(qū)和家庭的護理服務(wù)，旨在保證患者接受不間斷的醫(yī)療護理服務(wù)，以達到促進健康的目標(biāo)[33]。田蘋[34]將醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理干預(yù)模式應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)中，以護士協(xié)調(diào)下的多學(xué)科團隊合作為基礎(chǔ)，以醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)療聯(lián)合體為平臺，給予腦卒中患者連續(xù)性照護，即分別在住院康復(fù)階段、醫(yī)院-社區(qū)銜接階段和社區(qū)-居家康復(fù)階段給予干預(yù)，結(jié)果顯示，患者在精力、家庭角色等方面的生活質(zhì)量得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理干預(yù)模式有助于提高腦卒中患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。黃慧敏[35]對腦卒中患者實施包括心理康復(fù)護理、良肢位及肢體功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練及語言訓(xùn)練、社區(qū)衛(wèi)生康復(fù)護理、家庭康復(fù)等醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護理干預(yù)，有效地改善了腦卒中患者的運動功能和日常生活能力，提高了生存質(zhì)量。趙睿等[36]的研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護理模式在腦爺中患者康復(fù)中應(yīng)用效果明顯，可確保康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性，強化訓(xùn)練效果，改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量，有一定的臨床推廣價值。萬莉等[37]也認為，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的康復(fù)護理服務(wù)模式，對腦卒中患者施行有效的康復(fù)護理，可以彌補各自的不足，滿足患者和家屬的需求，同時也符合整體護理的理念。

6　其他

聚焦解決模式(solution focused approach)由Steve de Shazer 于20世紀(jì)70年代末提出，是受積極心理學(xué)影響而發(fā)展起來的一種充分尊承、相信個體能力和潛能的臨床干預(yù)模式[38]。朱曉莉[39]采用聚焦解決模式對患者進行健康教育和康復(fù)護理指導(dǎo)，主要包括描述問題、構(gòu)建具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋等，結(jié)果顯示，試驗組患者的改良Barthel指數(shù)評定、生存質(zhì)量評定均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01），表明對腦卒中患者進行聚焦解決模式的健康教育及康復(fù)護理，能顯著提高患者的生活自理能力(ADL)，進一步提高患者的生活質(zhì)量。胡曉芳[40]的研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中致偏癱患者早期實行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，可使患者得到全面、系統(tǒng)、連續(xù)的康復(fù)護理服務(wù)，顯著降低病死率和致殘率，提高患者生活自理能力。

7　小結(jié)

隨著對腦卒中診斷、搶救水平的提高，其病死率已大幅度下降，但致殘率仍居高不下, 在社區(qū)生活的腦卒中患者中50%以上留有不同程度的機能障礙[41]。目前，腦卒中患者康復(fù)護理服務(wù)模式多種多樣，各有特色和臨床應(yīng)用價值，但尚處于起步階段，在系統(tǒng)性和規(guī)范化方面尚有不足。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)該結(jié)合患者的實際病情，選擇合適的康復(fù)護理服務(wù)模式，縮短患者的康復(fù)周期，提高生活質(zhì)量。

本文納入的研究僅為國內(nèi)在此方面的報道，缺乏國外研究的總結(jié)，存在一定的局限性，今后將在總結(jié)國內(nèi)研究并借鑒國外研究的基礎(chǔ)上，探索適合我國當(dāng)前實際情況的腦卒中患者康復(fù)護理服務(wù)模式，從而降低腦卒中患者的病死率和致殘率，提高其生活質(zhì)量。

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Current situation of studies on the rehabilitation nursing service patterns for cerebral apoplexy patients in China

Chen Yihua, Tao Yuexian. Hangzhou Normal University, Hangzhou 310036, China
Corresponding author: Tao Yuexian, Email: Boise2008@qq.com

On the basis of medication and surgery, it is the major objective of the rehabilitation nursing for cerebral apoplexy patients to correctly apply rehabilitation nursing service patterns in order to improve the neurological and motor functions of such patients as fast as possible. The paper summarizes the clinical application conditions and effects of the rehabilitation nursing patterns for cerebral apoplexy patients in China and mainly discusses 5 current rehabilitation nursing service patterns for cerebral apoplexy patients, i.e., ultra early rehabilitation nursing, nursing theory-based rehabilitation nursing, family-involving rehabilitation nursing, stroke unit rehabilitation nursing, and hospital-community-family rehabilitation nursing. Through summarization and analysis, the paper expects to provide theoretical basis for further establishing and standardizing the rehabilitation nursing service patterns for cerebral apoplexy patients in China.

Cerebral apoplexy; Rehabilitation nursing; Nursing service pattern

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.011

310036 杭州師范大學(xué)

陶月仙, Email:Boise2008@qq.com

（2016-06-20）