葛杰

對我國醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展的思考

葛杰

醫(yī)師作為一種職業(yè)，是經濟社會發(fā)展到一定階段的產物，有其特有的職業(yè)發(fā)展歷史和時代特色。醫(yī)師職業(yè)的完善和行業(yè)自治作為一種內在約束力，會對特定社會的衛(wèi)生政策、醫(yī)師行為的選擇以及醫(yī)療結果產生重大影響。以文獻研究為主要方法，從醫(yī)師職業(yè)的歷史沿革和國際比較的視域出發(fā)，以醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展源流、職業(yè)化在醫(yī)療行為中的作用、職業(yè)化發(fā)展的建設路徑為邏輯順序，探討在我國現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)與行業(yè)自治的發(fā)展狀況，結論為醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展是緩和目前醫(yī)患之間關系緊張、改善醫(yī)療過程中醫(yī)師不道德的行為、提高醫(yī)療安全與質量的內在驅動力。

醫(yī)師；職業(yè)化；醫(yī)療行為；行業(yè)自治

職業(yè)是社會分工不斷深化的產物，技術層面的分工大幅度提升了社會效率，增進了人民福祉，是社會進步的直接體現(xiàn)。在經濟社會生活漸進發(fā)展過程中，不同的職業(yè)分別確定了自己的專業(yè)權威，并取得了社會層面的認可。醫(yī)生和律師是確立專業(yè)權威最早、最典型的職業(yè)，兩者都要求接受特殊的專業(yè)教育，掌握專業(yè)技能，取得職業(yè)證照，并有“利他主義”的價值觀[1]。就醫(yī)師而言，職業(yè)化的核心在于對工作內容的自主控制權，即對于如何運用自己掌握的專業(yè)知識和技能解決患者問題的能力，醫(yī)師臨床自主是其專業(yè)價值的重要體現(xiàn)。職業(yè)化發(fā)展的當然結果是國家政權對職業(yè)的排他性保護（不允許不符合標準的人進入該專業(yè)領域）和社會大眾對專業(yè)權威的信任，但我國現(xiàn)階段廣泛存在的醫(yī)患關系緊張的狀況以及公眾對醫(yī)師群體的不信任為我們敲響了警鐘。加強醫(yī)師職業(yè)化建設，保障社會對醫(yī)師群體的信賴，應該成為目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點。

1　醫(yī)師職業(yè)化的源流

職業(yè)是社會分工的產物，職業(yè)的細化和復雜化使得社會活動的效率大大提升，創(chuàng)造出了大量社會財富，但另一方面職業(yè)的分化使得不同職業(yè)間產生專業(yè)隔閡，增加了信息傳遞和溝通的障礙，造成不同職業(yè)之間的交易成本上升和合作困難。職業(yè)化作為一種社會內生機制，能夠有效彌合這種因知識結構產生的社會聯(lián)系失衡。職業(yè)化建設能夠通過同行監(jiān)督和行業(yè)自律保護和維持職業(yè)群體的榮譽，保障社會大眾的信賴利益，使得社會的職業(yè)分化具有現(xiàn)實意義。

醫(yī)師的起源與宗教或者巫術密切相關，古希臘的具有神職的醫(yī)生，印第安部落的巫醫(yī)都曾起到過醫(yī)師的作用，古代中國的中醫(yī)由于其對自然界以及對陰陽協(xié)調的重視，被視為“一種神奇的魔術”[3]。掌握醫(yī)術的人擁有較高的社會地位，能夠憑借專業(yè)知識接觸到上流社會的貴族階層，自身也掌握部分資源，但此時的醫(yī)師并沒能形成專業(yè)化的發(fā)展趨勢，醫(yī)師只是作為統(tǒng)治階級的附屬，階級地位并不高。醫(yī)師的職業(yè)化發(fā)展始于中世紀的歐洲，工商業(yè)的發(fā)展和手工業(yè)的繁榮，刺激了以經濟功能為主的自治城市的誕生，城市中新興階層的興起產生了對醫(yī)療衛(wèi)生和健康的大量需求，大學教育的發(fā)展更是使得一批掌握專業(yè)知識和技術的人員取得了排他性的專業(yè)權威，獲得了極大的社會聲譽。醫(yī)師、律師與神父是中世紀歐洲最早形成并得到社會認可的專業(yè)職業(yè)。職業(yè)初步形成之后所獲得的社會聲譽與名望使得醫(yī)師個人的違約成本大大上升，職業(yè)道德初步成型。如果說古希臘希波克拉底的誓言還只是精英階層的自覺自發(fā)的道德責任感，那么中世紀之后為了保持職業(yè)的形象而進行的自律或者行業(yè)管理則開始走向自主。

醫(yī)師職業(yè)的進一步強化需要國家使用強制力制定準入標準，通過職業(yè)標準的制定與實施將不符合標準的人排除在外，賦予行業(yè)內的人職業(yè)證照，作為專業(yè)身份的標識。當醫(yī)師職業(yè)的發(fā)展得到國家、社會層面的認可后，醫(yī)師個體為了維持這一局面，應對“外來者”的挑戰(zhàn)，會自發(fā)形成一個個團體，加強自我管理，提高談判能力，醫(yī)師們越是加強自我管理，進行自我約束，越能得到國家、社會對職業(yè)的認可和信賴。國家的“排他性”保護措施之下，醫(yī)師這種職業(yè)便愈發(fā)向著專業(yè)化和自我管理這個方向發(fā)展。這樣的發(fā)展邏輯使得醫(yī)師職業(yè)自律與國家認可職業(yè)之間形成良性互動、互相促進的軌道。

2　職業(yè)化在醫(yī)療管理中的基礎地位

職業(yè)化的醫(yī)師的形成和發(fā)展需要正式的全日制的職業(yè)，這意味著醫(yī)師的職業(yè)不能是業(yè)余的、兼職的，需要受過系統(tǒng)、專業(yè)地培訓和教育，成立專業(yè)組織，并且得到社會的認可和支持，最后伴隨而來的是職業(yè)權威帶來的威信和大眾信任。職業(yè)化的發(fā)展對于醫(yī)師在醫(yī)療行為中的約束和激勵具有深層次、基礎性的影響。

首先，職業(yè)化的發(fā)展不僅要求醫(yī)師的專業(yè)技能達到一定程度，醫(yī)學倫理價值觀也在教育培訓、實踐的過程中不斷得到強調，逐漸內化。職業(yè)化的發(fā)展標志之一就是形成專業(yè)、利他的價值觀，具備社會利益導向[4]。對于醫(yī)療行為而言，過硬的專業(yè)技能是醫(yī)師存在的工具價值，而在為病患解除病痛、治愈身心的過程中提供專業(yè)、自主以及平等、充分尊重的價值關懷則是醫(yī)師價值的深化，也是醫(yī)療管理者一直期待和引導的。另一方面，職業(yè)化的完善使得醫(yī)師職業(yè)中的隱形知識得以穩(wěn)定地積累和傳遞下來，其中包括職業(yè)倫理和專業(yè)價值觀，這得益于醫(yī)師職業(yè)中繼承自中世紀的“學徒制度”，經驗性的專業(yè)知識和技能在實習醫(yī)生和主治醫(yī)師的有效互動中加以傳承，極大地減少了新晉醫(yī)師的試錯成本，醫(yī)院能夠降低培訓成本和潛在的醫(yī)療糾紛風險，而患者則能夠享受到專業(yè)、有效的醫(yī)療服務。

第二，醫(yī)師的職業(yè)化發(fā)展使得不同專業(yè)醫(yī)師團隊之間能夠形成有效的合作與互動。醫(yī)療行為的復雜性使得醫(yī)學分科越來越細，醫(yī)師可以專注在自己的領域強化專業(yè)性，但對于患者而言，要達到好的治療效果需要多學科的合作與配合。正如世界銀行、世界衛(wèi)生組織、財政部等在《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》中提出的“以人為本的一體化服務”模式，主張?zhí)峁﹤€性化的多學科服務，職業(yè)化在醫(yī)師組織內部建立起了平等基礎上的扁平化的組織結構，使得不同細化學科之間能夠建立長期的交流機制，為多學科的協(xié)作交流提供了便利。細化學科的行業(yè)協(xié)會通過正式的或非正式的組織安排建立起了經常性的行業(yè)交流平臺，使得醫(yī)師群體的多學科合作具備了組織基礎。

第三，職業(yè)化成為醫(yī)師的信譽擔保機制，職業(yè)化是指將任何一種職業(yè)或者行業(yè)變成一個真正“具有最高榮譽和競爭力”的職業(yè)的社會過程[4]，醫(yī)師作為一種職業(yè)，職業(yè)群體內的每個個體都將以職業(yè)榮譽為己任，視規(guī)則為天職，不會輕易做出有損專業(yè)形象的行為。職業(yè)化能夠有效遏制醫(yī)療行為中的機會主義，最大化降低因信息不對稱產生的道德風險，醫(yī)師在職業(yè)精神和專業(yè)自律的督導下，以患者利益為主，所有的診療行為都以患者利益最大化為出發(fā)點，從根本上為緩和醫(yī)患緊張關系、建立和諧的就醫(yī)環(huán)境提供改善空間。

3　醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展的可行路徑

職業(yè)化的內涵由內而外至少包括3個層次：一是職業(yè)素養(yǎng)，即職業(yè)人員應當具備的職業(yè)意識、職業(yè)道德品質特征與基本素質特征。二是職業(yè)技能，指專業(yè)技能與專業(yè)知識。三是職業(yè)過程中的職業(yè)行為規(guī)范和行為操作標準。通過職業(yè)化，從業(yè)人員和特定團體形成了特定的身份觀念，造就共同的價值觀[5]，滿足社會大眾對專業(yè)性的信賴利益，建立特定職業(yè)的專業(yè)權威。隨著社會的發(fā)展,越來越多的職業(yè)進人專業(yè)領域,職業(yè)化成為衡量行業(yè)成熟度的重要標志[6]。

醫(yī)師的職業(yè)化具有特殊的社會價值。醫(yī)療行業(yè)關乎人的生命健康、生活質量，同時醫(yī)療行業(yè)又極度專業(yè)化，信息的不對稱以及醫(yī)療結果的不確定性，在醫(yī)療服務的結果不能滿足患者及家屬預期之時，很容易滋生醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院形象，損害醫(yī)療工作者的專業(yè)形象。醫(yī)師職業(yè)化建設旨在建設一批專業(yè)的醫(yī)療團隊，提高醫(yī)院診療的科學化水平，滿足患者的需求，建立醫(yī)院的品牌，重建醫(yī)療工作者受公眾信賴的權威形象。

于醫(yī)師群體而言，專業(yè)形象受損導致的公眾不信任會帶來極大的心理和生理壓力，一方面，不信任會導致醫(yī)師在同患者及家屬進行溝通時耗費大量不必要的時間成本，更多考慮如何診斷、開處方能夠符合醫(yī)保的要求、不給患者造成經濟上的困擾，以免患者因為經濟壓力而對醫(yī)院，甚至醫(yī)師本人采取過激行為，這種由患者的不信任引致的醫(yī)師對患者的不信任使得診療過程逐漸偏離對疾病特征本身的關注和聚焦，喪失了醫(yī)師工作的專業(yè)性。另一方面，患者的不信任會使救死扶傷的醫(yī)師產生自我價值的受挫感，專業(yè)的自我滿足感也極大下降，醫(yī)師進一步提升自我價值、精進醫(yī)術的動力大大降低。工作負擔的加重會進一步增加執(zhí)業(yè)行為中偏差出現(xiàn)的風險，誘發(fā)公眾進一步的不信任，從而形成惡性循環(huán)。修復醫(yī)患之間的不信任感，除去社會需要加大宣教力度，讓患者及家屬對疾病和醫(yī)學的關系有客觀的認知之外，醫(yī)師自身也亟需以職業(yè)精神為指針，以專業(yè)、規(guī)范的標準和流程處理執(zhí)業(yè)過程中遇到的各項事務，輔以醫(yī)師團體的自律規(guī)范來約束自身行為、保障自身利益，既可以減輕醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中非核心事務帶來的壓力，也是對醫(yī)師群體仁心仁術、治病救人價值觀的尊重，喚起醫(yī)師對自身存在價值的認同和專業(yè)歸屬感。同時也可以進一步深化醫(yī)師職業(yè)化的發(fā)展程度，實現(xiàn)醫(yī)師個人發(fā)展和醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的良性互動，共同發(fā)展。

醫(yī)師的職業(yè)化建設非一日之功，需要人事制度、觀念、激勵制度的相互配合。我國現(xiàn)行的醫(yī)院制度和醫(yī)師管理方式都具有鮮明的時代特色和中國特點，完善醫(yī)師的職業(yè)化程度，在政策制定層面需要審慎考慮，從我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的實際出發(fā)，在充分尊重醫(yī)師的基礎上設計合理的約束和監(jiān)督機制。另外，在醫(yī)師受訓過程中，除了要重視專業(yè)技能的訓練和培養(yǎng)之外，對醫(yī)學倫理和人文知識的教育也要適當予以強化，以滿足醫(yī)師職業(yè)化建設中對于醫(yī)師自律的要求。一個行業(yè)在完成幾個發(fā)展階段之后所達成的具備高度知識技能與自律精神，這是行業(yè)轉變?yōu)閷I(yè)的標志[7]。醫(yī)師是醫(yī)療行為的重要主體之一，醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和提升有賴于良好的醫(yī)療體制[8]，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一直在持續(xù)和調整，改革的進行應與醫(yī)師職業(yè)化的培育同步進行，相互促進，實現(xiàn)良性互動。提高醫(yī)師的專業(yè)性，完善職業(yè)化發(fā)展路徑，對于深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設“健康中國”具有深遠意義。

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Rethinking on the professionalized development of physicians in China

Ge Jie. Institute for Hospital Management of Tsinghua University, Shenzhen 518055, China

Physician as a kind of profession is a product of economic and social development into a certain stage and has its own development history and times characteristics. Being a kind of internal constraint force, the perfection of the profession of physician and its autonomy will have significant influence on the health policies in society, the behavior selection of physicians, and medical results. The paper takes literature research as the main method and starts from the perspective of the historical evolution and international comparison of physician as a profession. In the logical order of the origin of physicians' professionalized development, the effects of professionalization on medical behaviors, and the development path of professionalization, the paper discusses the conditions of physicians' professional spirit cultivation and profession autonomy against the background of medical and health system reform in China at the present stage. Then, it concludes that the professionalized development of physicians is an internal driving force to ease the current tension between doctors and patients, improve the unethical behaviors of physicians during medical treatment, and enhance medical safety and quality.

Physician; Professionalization; Medical behavior; Profession autonomy

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.006

518055 深圳，清華大學醫(yī)院管理研究院

醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展、職業(yè)精神的建立和培養(yǎng)將有效彌合我國現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中預期的理想結果與現(xiàn)狀之間差異的鴻溝。《新英格蘭醫(yī)學雜志》撰文總結中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經驗教訓時認為，缺乏專業(yè)主義精神（professionalism）是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困局的重大教訓[2]。本文旨在從歷史發(fā)展和國際比較的維度審視我國醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展的現(xiàn)狀，借鑒發(fā)達國家的經驗，結合我國特有的醫(yī)療體制的“國情”，為我國系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)療領域專業(yè)人才、降低醫(yī)療行為中的道德風險提供一個思考角度。

（2016-08-25）