黃 續(xù) 馬慧萍（鄭州市第一人民醫(yī)院肛腸外科，河南 鄭州 450000）

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PPH聯(lián)合肛門松解術治療中重度直腸前突的臨床療效觀察

黃 續(xù) 馬慧萍
（鄭州市第一人民醫(yī)院肛腸外科，河南 鄭州 450000）

【摘要】目的 探討PPH聯(lián)合肛門松解術治療直腸前突（RC）的臨床效果。方法 將我院2011年1月至2014年2月的直腸前突的64例患者隨機分為觀察組及對照組，各32例，觀察組采用PPH聯(lián)合肛門松解術，對照組采用經(jīng)陰道修補組，比較兩組患者的治療情況及療效。結果 手術時間：觀察組28～45 min，平均35 min，對照組45～65 min，平均55 min，觀察組手術時間少于對照組（P＜0.05）。住院時間：觀察組6～11 d，平均8.3 d，對照組10～17 d，平均13.7 d，觀察組住院時間短于對照組（P＜0.05），隨訪6～12個月。觀察組痊愈26例（81.3%），顯效3例（9.4%），有效2例（6.3%），無效1例（3.1%），總有效率96.9%；對照組痊愈19例（59.4%），顯效3例（9.4%），有效3例（9.4%），無效7例（21.9%），總有效率78.1%，觀察組痊愈率及總有效率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論 PPH聯(lián)合肛門松解術治療直腸前突具有手術時間短，術后恢復快，療效確切的優(yōu)點。

【關鍵詞】便秘；吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術；直腸前突；肛門松解術；經(jīng)陰道修補

直腸前突（RC）是出口梗阻型便秘（OOC）的常見原因之一。中重度RC導致OOC需行手術治療，但總體療效欠佳［1］。本研究以傳統(tǒng)的經(jīng)陰道修補術為對照，觀察PPH聯(lián)合肛門松解術治療直腸前突的臨床效果，發(fā)現(xiàn)其具有手術時間短，術后恢復快，療效確切的優(yōu)點。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2011年1月至2014年2月我院收治的64例患者，均符合RC的診斷標準［2］?；颊呔鶠榕?，年齡28～72歲，平均51歲，病程4～10年。主要表現(xiàn)為排便困難、排便不盡感。其中23例手助排便，26例依靠瀉劑及開塞露排便。直腸指診：直腸黏膜松弛，直腸前壁薄弱，多呈囊袋狀突向陰道。合并混合痔33例，肛裂6例。均經(jīng)6個月以上保守治療無效，排糞造影檢查：RC中度（深度16～30 mm）23例，重度（深度＞30 mm）20例，伴有直腸黏膜內脫垂19例，內括約肌失遲緩4例。64例患者隨機分為觀察組及對照組，兩組各32例，兩組患者在年齡、病程及疾病類型等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：兩組患者術前均清潔灌腸，對照組術前3 d陰道沖洗，均采用腰麻或骶管麻醉，取截石位，適度擴肛，直腸指診明確直腸前壁薄弱的范圍及高度。①觀察組：采用PPH聯(lián)合肛門松解術。將環(huán)形擴肛器（CAD33）插入肛管，抽出內芯，固定肛鏡，置入肛鏡縫合器（PSA33），于齒狀線上4～6 cm處，7號絲線行兩處平行荷包縫合，深及黏膜肌層，兩荷包縫合距離約1.5 cm，置入吻合器，收緊荷包線打結并拉緊，關閉并擊發(fā)吻合器（擊發(fā)吻合器前應檢查陰道后壁是否平整，以免造成直腸陰道瘺）。若有出血，用3-0可吸收線“8”字縫扎止血。術者左手食指伸入患者陰道進一步確定陰道黏膜的完整性，檢查RC的修補情況，如發(fā)現(xiàn)吻合口上方仍有部分薄弱區(qū)，可用2-0可吸收線間斷縫合2～3針，深及黏膜下肌層，左手食指在陰道內指引，縫合后一起打結，以進一步加強直腸前壁。術畢，于截石位6點處做放射狀切口，下至肛緣外1.0 cm，上至齒狀線上0.5 cm，用高頻電刀切開肛緣、肛管皮膚及直腸黏膜，切開皮下組織，切斷部分肛門內括約肌及外括約肌皮下部，徹底止血，修剪皮緣，2-0可吸收線橫行間斷縫合直腸黏膜、肛管皮下組織及皮膚。②對照組：采用經(jīng)陰道修補。在陰道后壁正中做縱形切口，向兩側鈍性分離黏膜瓣，暴露薄弱區(qū)，用2-0號可吸收線先橫向重疊縫合直腸前壁肌層，再間斷縫合兩側肛提肌，切除過多的陰道黏膜并縫合切口。兩組術后均禁食1～3 d，給予常規(guī)的抗生素及止血、輸液等治療。對照組需留置尿管3天，以防陰道后壁切口感染。

1.3 療效判定標準：術后隨訪6個月～1年，根據(jù)1999年中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的《便秘診治暫行標準》［3］判定療效。治愈：癥狀、體征消失，排糞造影顯示RC深度＜0.5 cm；顯效：癥狀、體征基本消失，排糞造影顯示RC深度減少1.2～1.5 cm；有效：癥狀、體征改善，排糞造影顯示RC深度減少0.8～1.1 cm；無效：癥狀、體征無改善，排糞造影顯示RC深度基本無改變。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2進行檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

64例患者均順利完成手術。術后均無感染、出血、直腸狹窄、肛門失禁及直腸陰道瘺等并發(fā)癥發(fā)生。手術時間：觀察組28～45 min，平均35 min，對照組45～65 min，平均55 min，觀察組手術時間少于對照組（P＜0.05），住院時間：觀察組6～11 d，平均8.3 d，對照組10～17 d，平均13.7 d，觀察組住院時間短于對照組（P＜0.05），隨訪6～12個月，觀察組痊愈26例（81.3%），顯效3例（9.4%），有效2例（6.3%），無效1例（3.1%），總有效率96.9%，對照組痊愈19例（59.4%），顯效3例（9.4%），有效3例（9.4%），無效7例（21.9%），總有效率78.1%，觀察組痊愈率及總有效率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

RC多見于中老年經(jīng)產婦，是出口梗阻型便秘（OOC）的常見原因。其病因病機尚不明確，張東銘［4］認為，RC的病理生理及正常解剖學的改變是由于分娩產傷、低激素致膠原分解增加，造成直腸陰道隔松弛及直腸陰道壓力梯度升高所致。其治療方法很多，如經(jīng)直腸入路修補（代表術式有Block術、PPH和STARR）、經(jīng)陰道修補及聯(lián)合修補［5］。經(jīng)直腸入路術式創(chuàng)面易出血、術野不清、不便操作，陰道后壁修補術后疼痛重，不便肛門伴發(fā)疾病如混合痔、肛裂、直腸黏膜內脫垂的處理。單純性的修補術治療RC的近期療效雖佳，但遠期療效較差或有待觀察［6］。STARR術或運用補片治療RC的遠期療效還有待觀察。故至今仍沒有一種行之有效的、統(tǒng)一的、根治性的方法。

PPH治療RC的機制是借助吻合器切除了一部分多余的直腸黏膜，并將直腸黏膜上下端釘合，使原來松弛的直腸黏膜和直腸前壁保持一定張力，從而緩解向前的突出。PPH技術縫合深度達黏膜下層，釘合后黏膜下肌層向RC的薄弱區(qū)靠攏，修補了直腸陰道隔［7］。肛門松解術使肛門擴張，可防止肛門肛管功能性痙攣所導致的排便不暢，又不使肛門失禁，可明顯地降低和減少排便時直腸前壁的壓力，防止RC復發(fā)。

臨床工作中，我們認為PPH聯(lián)合肛門松解術治療中重度RC，較傳統(tǒng)的經(jīng)陰道修補術有以下優(yōu)點：①由于吻合口在齒狀線上2 cm處，直腸前方避開了齒狀線的疼痛區(qū)域，肛門括約肌部分切開，可緩解術后肛門括約肌痙攣，患者術后疼痛程度減輕；②對伴發(fā)的混合痔、肛裂、直腸黏膜內脫垂可以一并得到處理；③操作簡便，符合微創(chuàng)特點；④能較好的恢復肛門排便通暢度，療效確切，安全可靠，患者樂于接受。

PPH聯(lián)合肛門松解術治療中重度RC的臨床應用中，需注意以下幾點：①因RC的發(fā)病機制復雜，因而對其治療應嚴格掌握手術適應證，對于經(jīng)長期正規(guī)的非手術治療失敗者才考慮手術治療；②PPH操作要規(guī)范、熟練，以減少吻合口出血、直腸狹窄、直腸陰道瘺等并發(fā)癥；③因患者直腸前壁薄弱的范圍及高度具體情況不同，PPH操作后應檢查RC的修補情況，如發(fā)現(xiàn)吻合口上方仍有部分薄弱區(qū)，應追加橫行縫合深及黏膜下肌層的直腸前壁修補；④肛門松解術的切口要縱行切開、橫行縫合，深度適中，僅切斷部分肛門內括約肌及外括約肌皮下部，以防肛門狹窄和肛門失禁。

參考文獻

［1］Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ш process［J］.Gastroenterology，2006，130（5）:1377-1390.

［2］張有生，李春雨.實用肛腸外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:305.

［3］楊新慶，田波.全國便秘診治新進展學術研討會（99濰坊）會議紀要［J］.大腸肛門病外科雜志，1999，5（4）:1-3.

［4］張東銘.盆底松弛型便秘治療學新概念［J］.中國肛腸病雜志，2011，31（9）:68-69.

［5］鄧高里.直腸前突癥手術方式述評［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（1）:1-2.

［6］田振國，韓寶.2012醫(yī)學前沿［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2012:321.

［7］蔣清平，朱錫元，郭景泉，等.雙聯(lián)PPH治療直腸前突合并直腸黏膜內脫垂所致便秘（附38例報告）［J］.中國肛腸病雜志，2010，30（5）:14.

中圖分類號：R657.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0063-02