楊改萍

(山西省沁縣中醫(yī)院，046400)

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淺談帶下病

楊改萍

(山西省沁縣中醫(yī)院，046400)

【關(guān)鍵詞】帶下??；帶下過多；病因病機(jī)；辨治要點

“帶下”一詞，首見于《素問·骨空論》：“任脈為病……女子帶下癥瘕”。帶下有廣義和狹義之分。廣義的帶下泛指經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等多種婦科疾病，因帶脈起于季肋章門，環(huán)腰一周如束帶狀，而這些疾病都發(fā)生在束帶以下，故名帶下。甚則婦科醫(yī)生亦稱為帶下醫(yī)。如《史記·扁鵲倉公列傳》載有“扁鵲名聞天下，過邯鄲聞貴婦人，即為帶下醫(yī)”。狹義帶下有生理性和病理性兩種含義。生理性帶下是健康女性陰道排出的一種陰液，性黏而不稠，其量適中，色白或無色透明，無特殊臭味，津津常潤，是正常生理現(xiàn)象，如月經(jīng)前后、經(jīng)間期和妊娠期白帶適當(dāng)增多而無明顯不適者，此乃正常女子發(fā)育成熟，腎氣充盛，肝氣疏條，脾氣健運，任脈通暢，帶脈健固，督脈旺盛，則有陰液泌于胞宮、陰道而致。可見生理性帶下可有而不可無，可行而不可止。所以王孟英說：“帶下，女子生而即有，津津常潤，本非病也?！辈±硇詭率侵概訋铝棵黠@增多或減少，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴有全身或局部癥狀者。此為婦科多發(fā)病、常見病。在此主要論述病理性帶下中的帶下過多。

《傅青主女科》云：“夫帶下俱是濕證。”明確指出本病的主要病因是濕邪為患，濕邪傷及任帶二脈，使任脈不固，帶脈失約而發(fā)生帶下異常。其病邪除濕邪外，還與寒、熱、毒、瘀有關(guān)。在這里說一下帶下病與瘀的關(guān)系，因濕為陰邪，最易阻遏陽氣，使帶脈失約，臟腑氣機(jī)升降失常，氣滯則血瘀；房勞產(chǎn)傷或久病入絡(luò)，瘀血阻塞脈絡(luò)，氣機(jī)不暢，不能行水化氣而生濕。濕能致瘀，瘀能致濕，濕瘀膠結(jié)，病情持久。

從臟腑來看，主要與脾、腎、肝關(guān)系密切。脾主運化，主升清，素體脾虛，或飲食失節(jié)，過食生冷，或冒雨涉水，久居潮濕陰冷之地，化生寒濕，或過食辛辣肥甘，嗜酒無度，釀成濕熱，或勞倦過度，或憂思日久，或孕產(chǎn)過多，或術(shù)后、產(chǎn)后失于調(diào)攝，損傷脾土，使脾運化升清功能失常，濕土之氣下陷，不能化生水谷精微和水液而化為糟粕流注下焦。腎與帶下的關(guān)系，要從三方面來理解：第一，腎為先天之本，為一身陽氣之本，藏精主水，若素體陽虛，或久病傷陽，或因房勞產(chǎn)傷，日久傷及腎陽，導(dǎo)致命門火衰，氣化失權(quán)，水濕內(nèi)停，發(fā)為帶下；或因腎氣不固，封藏失職，精液滑脫而致帶下過多。第二，從腎與胞宮、沖任二脈關(guān)系來看。胞脈系于腎，沖任二脈系于腎，腎氣的盛衰，直接影響到?jīng)_任及胞宮的功能。腎氣充沛，太沖脈盛，任脈通暢，胞宮功能旺盛，月經(jīng)正常來潮，所以謂“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”。如果腎氣衰，就會導(dǎo)致太沖脈虛，任脈衰少，胞宮功能失常，從而發(fā)生帶下及其他病變。所以“任脈為病……女子帶下癥瘕”。第三，從腎與帶脈的關(guān)系來看，帶脈絡(luò)腰而下，腰乃腎之府，足少陰腎經(jīng)之分野。唐容川云：“帶脈出于腎中，得先天之精氣灌注，后天之水谷濡養(yǎng)，則脈體充盈，弛張有度，何致發(fā)生帶下？”故腎與帶脈關(guān)系密切，腎虛必傷帶脈，帶下日久必累及于腎。肝與帶脈的關(guān)系，從肝的功能來看，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵?jǐn)_，阻遏肝脈，使肝氣郁結(jié)，失于條達(dá)疏泄，氣機(jī)不暢，氣不行津，津液下聚為濕而為帶下；或因肝郁侮脾，肝火挾脾濕下注；或因感受濕熱之邪，或嗜食肥甘，濕熱內(nèi)生，阻滯肝膽，疏泄失職，循經(jīng)下注；或因脾胃納運失常，濕濁內(nèi)生，土蘊木郁，致使?jié)駸崽N阻肝膽而發(fā)生帶下。

所以本病的病因病機(jī)可概括為：脾虛、腎虧、肝郁、濕侵、熱逼，脾虛、腎虧、肝郁是造成內(nèi)濕的主要原因，亦是導(dǎo)致帶下病的間接原因；濕侵、熱逼是外感濕邪導(dǎo)致帶下病的直接原因。各臟腑與病邪之間互相影響，若不及時治療，日久則虛實夾雜，虛者更虛，纏綿難愈。

帶下的量、色、質(zhì)地、氣味是帶下病辨治的要點，根據(jù)伴隨癥狀及舌脈辨其寒熱虛實。若帶下量多，或時多時少者，實證居多；帶下量多，或特多者，虛證居多。若帶下色黃，或黃綠者，濕熱居多；帶下色白，大多為虛證；先白后黃，乃濕蘊生熱；色淡黃或白者，脾虛居多；色黃或赤白相間，多見于陰虛夾濕；色黃綠，或赤白，或五色帶下，熱毒為主。若帶下清稀，虛證為主；帶下黏稠，實證為主。若帶下無異味，屬于虛證；帶下臭穢，屬于實證。綜合而言，若帶下量多，色黃或黃綠，質(zhì)稠，臭穢者，屬于實證、熱證；若帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀，無異味者，屬于虛證、寒證。

本病的治療以除濕為主，對濕熱(包括濕毒)治宜清熱祛濕，佐以解毒，用止帶方。若肝經(jīng)濕熱下注，用龍膽瀉肝湯；夾濕毒帶下臭穢者，用五味消毒飲，加墓頭回、忍冬藤、土茯苓、敗醬草等。若脾虛者，宜健脾益氣，升陽除濕，用完帶湯。若氣虛重者，重加黃芪或用補(bǔ)中益氣湯。若脾虛濕蘊化熱，用易黃湯。若伴口干口苦，加牡丹皮、梔子；若小便淋漓澀痛，加川木通、茵陳等；若陰癢明顯，加蛇床子、芥穗炭、苦參等；若帶下如膿樣，屬胞宮內(nèi)潰，恐有癰腫，加薏苡仁，本品藥性平和，能利濕清熱，制止帶下，一般濕熱帶下亦可用之。若腎陽虛者，宜溫腎培元、固澀止帶，用內(nèi)補(bǔ)丸，方中鹿茸為血肉有情之品，補(bǔ)腎陽、益精血，但價格昂貴，恐病家難以承受，可易為鹿角或鹿角霜，雖力量較弱，但作用類同；若便溏者，去肉蓯蓉，加補(bǔ)骨脂；若小便清長，或量多者，加益智仁。若陰虛夾濕，宜滋腎益陰，清熱利濕，用知柏地黃湯加金櫻子、炒芡實；若帶下赤白相兼，加烏賊骨、茜草。若見帶下量多，黃白或夾紫褐色，質(zhì)黏膩，有臭氣，常為濕熱夾瘀，或帶下日久，濕瘀互結(jié)， 治療在除濕的基礎(chǔ)上，宜加活血化瘀之品，如澤蘭、丹參、雞血藤等。 在治療帶下病時，不論病情新久，顏色、質(zhì)地、氣味異同，都宜截止，不能任其下注，因此宜加入椿根皮、雞冠花、烏賊骨等治帶的常用藥。

帶下病單純的典型證型雖然存在，但臨床上較多的是夾雜證型。在帶下的量、色、質(zhì)、氣味四者間亦常存在沖突，故在治療時要審證求因，辨清虛實，采取相應(yīng)的治療。同時要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，排除生殖器腫瘤及惡性病變，以免貽誤病情。

(收稿日期2015-08-31)