陳大偉 黃 俠 黃 磊 章 波

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202150)

·病例報(bào)告·

內(nèi)臟完全反位腹腔鏡膽囊切除術(shù)：附2例報(bào)告

陳大偉*黃 俠 黃 磊 章 波

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202150)

本文報(bào)道1997、2015年2例完全內(nèi)臟反位的結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹痛部位分別在劍突下和左上腹。血常規(guī)、肝功能檢查無(wú)異常。術(shù)前常規(guī)心電圖、胸片提示右位心，腹部磁共振檢查進(jìn)一步證實(shí)為內(nèi)臟反位，并排除膽總管結(jié)石。全麻，采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，醫(yī)生站位和trocar位置均為正常的鏡像，膽囊位于左上腹。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)并發(fā)癥。

內(nèi)臟反位； 左位膽囊； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

正常膽囊位于右上腹附著于肝臟的臟面。有極少數(shù)人的膽囊位于左上腹，我們稱(chēng)為左位膽囊(left sided gallbladder)。隨著腹腔鏡技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的左位膽囊被報(bào)道[1～3]。左位膽囊有兩種情況：一是所有的內(nèi)臟反位(situs inversus totalis)[4,5]；二是肝臟在正常的位置，僅膽囊位于肝鐮狀韌帶的左側(cè)。雖然兩者的發(fā)病機(jī)理不一樣，但給外科醫(yī)師操作帶來(lái)不便，或容易導(dǎo)致膽管、血管損傷。1992～2015年我們開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)8800例，遇到2例內(nèi)臟反位的左位膽囊，成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。現(xiàn)報(bào)道病人的臨床表現(xiàn)和手術(shù)治療情況，供同行們參考。

1 臨床資料

例1，女，71歲，因反復(fù)出現(xiàn)中上腹部疼痛2年于1997年11月入院。疼痛性質(zhì)為膽絞痛，進(jìn)油膩性食物后加重，B超檢查提示：肝臟反位，膽囊位于左上腹，膽囊內(nèi)有結(jié)石。入院后常規(guī)心電圖和胸片檢查提示右位心。磁共振檢查進(jìn)一步證實(shí)為內(nèi)臟反位，左位膽囊合并結(jié)石。肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，無(wú)結(jié)石。術(shù)前血常規(guī)、肝功能檢查無(wú)異常。

例2，男，61歲，因反復(fù)左上腹疼痛3年，于2015年9月入院。入院后常規(guī)心電圖(圖1、2)和胸片(圖3)檢查提示右位心。腹部B超顯示膽囊位于左上腹，膽囊壁厚3 mm，內(nèi)有8 mm大小結(jié)石一枚。腹部磁共振檢查進(jìn)一步證實(shí)為內(nèi)臟反位，膽囊位于左上腹，內(nèi)有結(jié)石一枚(圖4、5)，并排除膽總管結(jié)石。術(shù)前血常規(guī)、肝功能檢查無(wú)異常。

2例術(shù)前均診斷為左位膽囊合并內(nèi)臟反位。術(shù)中醫(yī)生站位和trocar位置按照正常腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鏡像進(jìn)行。術(shù)者和持鏡醫(yī)生站在病人的右側(cè)，劍突下和臍下2個(gè)10 mm trocar不變；2個(gè)5 mm trocar分別放在左鎖骨中線和左腋前線的肋緣下方。臍下10 mm trocar置入腹腔鏡，探查腹腔。肝臟位于左上腹，胃大彎位于右上腹，脾臟位于右上腹，闌尾位于左下腹，完全是正常腹腔臟器的鏡像解剖。從左腋前線trocar置入5 mm抓鉗，抓住膽囊的底部向左前方提起，暴露膽囊三角。從Hartmann袋開(kāi)始向下分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈(圖6)。緊貼膽囊?jiàn)A閉膽囊動(dòng)脈，靠近Hartmann袋夾閉膽囊管。用電刀從膽囊底部開(kāi)始逆行將膽囊從肝臟剝離至膽囊頸部(圖7)。確認(rèn)膽囊三角關(guān)系后，用剪刀切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管。膽囊從劍突下10 mm trocar取出。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，出血<15 ml，無(wú)鄰近組織和器官的損傷。手術(shù)時(shí)間分別為50、60 min，術(shù)后無(wú)特殊處理，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，癥狀消失，病理報(bào)告為膽囊慢性炎癥。

圖1 心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波倒置，呈rS型。aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波直立，aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波向下。aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)和正常相反 圖2 心電圖V1～V6波形呈rS型，并且r波幅遞減。提示右位鏡像心臟 圖3 胸部正位片心臟完全是正常左位心臟的鏡像，心臟的主體位于右側(cè)胸腔 圖4 MRI T1肝臟主體位于腹腔的左側(cè)，小的肝葉越過(guò)中線，到達(dá)右側(cè)，脾臟位于右上腹，和正常結(jié)構(gòu)呈鏡像關(guān)系 圖5 MRI T2膽囊位于左上腹，內(nèi)有結(jié)石1枚。脾臟在右側(cè) 圖6 從膽囊頸部開(kāi)始向膽囊管分離，逐步分離膽囊三角 圖7 從膽囊底部將膽囊從膽囊床剝離，至膽囊頸部

2 討論

內(nèi)臟反位是一種非常少見(jiàn)的常染色體隱性遺傳疾病，患病率大約在1∶5000～1∶20 000[4,5]。內(nèi)臟反位是指胸腔或腹部器官異位到身體相反的一側(cè)，和正常人成鏡像關(guān)系。內(nèi)臟反位的人往往有和正常人一樣的生理機(jī)能，和正常人一樣生活。本組2例內(nèi)臟反位膽囊結(jié)石病人是完全內(nèi)臟反位，心臟在右邊，肝臟在左邊，胃大彎位于右上腹，闌尾位于左下腹，徹底的反位。由于內(nèi)臟反位的人非常少，所以?xún)?nèi)臟反位的膽囊結(jié)石病例大多是個(gè)案報(bào)告[1～3]。

由于常規(guī)影像學(xué)檢查，內(nèi)臟反位往往能在術(shù)前得到診斷。心電圖提示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波向上，V1～V6的QRS主要呈rS型，而且從V1～V6的波幅逐漸遞減，提示右位心。胸部X線檢查直接提示心臟位于右側(cè)胸腔，胃泡在右側(cè)膈肌下方。B超、CT或磁共振能發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟、胃的反位，和正常結(jié)構(gòu)呈鏡像關(guān)系。本組2例除了內(nèi)臟反位以外，病人的生命體征和日?；顒?dòng)均正常，和常人無(wú)異。腹痛的部位1例在劍突下，1例在左上腹。Takei等[5]報(bào)道左位膽囊疼痛主要在左上腹，大約30%位于中上腹，10%在右上腹。而正常膽囊病變的腹痛部位基本上是右上腹。

由于是內(nèi)臟反位，所以在手術(shù)時(shí)，術(shù)者和持鏡者要站在病人的右側(cè)，劍突下和臍下trocar位置不變，肋緣下2個(gè)trocar分別放在左鎖骨中線和左腋前線。和正常腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣，首先是暴露和分離膽囊三角。我們從膽囊Hartmann袋開(kāi)始，向下分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)膽囊三角的關(guān)系后，靠近膽囊?jiàn)A閉膽囊動(dòng)脈，靠近膽囊Hartmman袋夾閉膽囊管。然后用電刀從膽囊底部從肝臟剝離，逆行切除膽囊。左位膽囊可能存在膽道系統(tǒng)其他變異，為了防止意外膽道或血管的損傷，我們認(rèn)為逆行切除膽囊比較安全。另外，盡可能靠近膽囊切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管[6，7]。在整個(gè)操作過(guò)程中，只是左手操作不習(xí)慣和速度慢一點(diǎn)，其他無(wú)特別之處。因此，我們認(rèn)為只要細(xì)心操作，可以避免醫(yī)源性膽管損傷，完成腹腔鏡左位膽囊切除術(shù)。由于術(shù)前有MRCP檢查，我們?cè)谛g(shù)中沒(méi)有做膽道造影。盡管如此，我們認(rèn)為最好在術(shù)中做膽道造影，進(jìn)一步排除膽道解剖異常，防止術(shù)中醫(yī)源性損傷。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師開(kāi)展腹腔鏡左位膽囊切除是安全可行的。

1 Butt MQ,Chatha SS,Ghumman AQ,et al.Laparoscopic cholecystectomy for left sided gallbladder in situs inversus totalis.J Coll Physicians Surg Pak,2015,25(11):S22-S23.

2 Phothong N,Akaraviputh T,Chinswangwatanakul V,et al.Simplified technique of laparoscopic cholecystectomy in a patient with situsinversus: a case report and review of techniques.BMC Surg,2015,15:23.

3 Mn R,S MS,Bb SK.Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis.J Clin Diagn Res,2014,8(7):ND03-05.

4 Varano NR,Merkin RJ.Situs inversus:review of the literature.Report of four cases and analysis of the clinical implications.J Int Coll Surg,1991,33:131-135.

5 Takei HT,Maxwell JG,Clancy TV,et al.Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis.J Laparoendosc Surg,1992,2(4): 171-176.

6 郭世奎，龔昆梅，包維民，等.全內(nèi)臟異位行腹腔鏡膽囊及闌尾聯(lián)合切除術(shù)5 例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2)：189-190.

7 楊新民，袁志林，陳 域，等.經(jīng)臍單一部位腹腔鏡左位膽囊切除術(shù)6例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1)：89-90.

(修回日期：2016-01-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy in Two Patients withSitusInversusTotalis

ChenDawei,HuangXia,HuangLei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiXinhuaHospitalChongmingBranch,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai202150,China

ChenDawei,E-mail:daweichen98@163.com

Situsinversustotalis; Left sided gallbladder; Laparoscopic cholecystectomy

D

1009-6604(2016)05-0478-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.027

2015-12-21)

*通訊作者，E-mail:daweichen98@163.com

【Summary】 Two situs inversus totalis patients with gallbladder stones were admitted in this department in 1997 and 2015 respectively. One patient complained of epigastric pain and the other experienced intermittent pain at the left upper quadrant. The blood routine test and liver function test results were normal preoperatively. The ECG and chest X-ray examination suggested dextrocardia. The MRI confirmed the diagnosis ofsitusinversustotalisand excluded the common bile duct stones. Under gerneral anesthesia, the four-port laparoscopic cholecystectomy was performed, with oppsite sergeon positioning and trocar location. The gallbladder was located at the left upper quadrant and removed laparoscopically. The postoperative recovery was uneventful without complications.