楊　永　吳　彬　馬秋平　覃惠娟　胡艷寧　楊連招　盧洪霞　張　瑛

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老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺比較安全性和有效性的meta分析

楊永吳彬馬秋平覃惠娟胡艷寧楊連招盧洪霞張瑛

摘要目的:用meta分析方法從循證醫(yī)學(xué)角度對老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺安全性和有效性進(jìn)行分析評價，為臨床護(hù)理決策提供依據(jù)，服務(wù)于臨床實踐。方法：檢索MEDLINE、Cochrane圖書館對照試驗注冊庫，EMBASE數(shù)據(jù)庫及CBM、VIP、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)按Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法進(jìn)行系統(tǒng)評價。結(jié)果：共納入5篇文獻(xiàn)研究共920例患者。納入研究結(jié)果顯示，老年慢性病患者逆行靜脈穿刺成功率高于順行靜脈穿刺并且逆行靜脈穿刺滲出率低于順行靜脈穿刺。結(jié)論：逆行靜脈穿刺成功率高，滲出率低，可作為老年慢性病患者臨床輸液治療的輔助方法。

關(guān)鍵詞逆行靜脈穿刺；順行靜脈穿刺；老年人；慢性疾病；meta分析doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.001

靜脈輸液是臨床上廣泛用于防治疾病及搶救危重患者的迅速有效的給藥途徑，是護(hù)理操作的基本技能。老年慢性非傳染性疾病簡稱“老年慢性病”或“老年慢病”，是指年齡在60歲以上，從發(fā)病之日起超過3個月且不能治愈或很難治愈的非傳染性疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、遷延性、無治愈或極少治愈、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點。老年慢性病患者由于靜脈管壁增厚變硬、管腔狹窄、血管彈性降低、脆性增加、皮下脂肪少、血管易滾動、不易固定、容易刺破等原因，靜脈穿刺成功率相對較低。研究顯示[1]，逆行靜脈穿刺可提高老年慢性病患者穿刺的成功率，減輕患者的痛苦，減少輸液部位滲出和腫脹，但這一操作來源于研究者臨床經(jīng)驗，與《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中提到的靜脈穿刺方向不同，尚未被廣大護(hù)理人員所接受。雖有研究報道[8]逆向穿刺臨床試驗的研究結(jié)果，但研究對象納入與本文不同，本文旨在系統(tǒng)評價老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型。所有比較老年慢性病患者的逆行(離心)和順行(常規(guī))靜脈穿刺的臨床隨機(jī)試驗。(2)研究對象。老年慢性病患者。(3)干預(yù)措施實驗。試驗組為逆行(離心)靜脈注射；對照組為順行(常規(guī))靜脈注射。(4)結(jié)局指標(biāo)。觀察靜脈穿刺的一次性成功率；觀察穿刺成功后，是否發(fā)生液體滲漏。

1.2文獻(xiàn)檢索策略計算機(jī)檢索MEDLINE(1946年~2012年9月)，Cochrane圖書館對照試驗注冊庫(2012年)，EMBASE(1950年~2012年9月)及CBM (2012年9月) ；VIP(2012年9月)，CNKI(2012年9月)，萬方數(shù)據(jù)庫(2012年9月)；手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無語種限制。

英文檢索詞包括senile chronic diseases，retrograde venepuncture，phleboclysis，randomized controlled trial or RCT。中文檢索詞包括老年、慢性病、逆行靜脈穿刺、逆行靜脈穿刺及順行靜脈穿刺。

1.3提取資料文獻(xiàn)資料提取采用統(tǒng)一的表格項目,主要有方法學(xué)、病例數(shù)人口學(xué)特征、干預(yù)和對照措施的種類方法和終點指標(biāo)，由兩位評價者獨(dú)立提取，資料不同意見通過討論解決。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚評價表評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量主要包括隨機(jī)序列產(chǎn)生方法、是否正確、是否隱蔽分組、是否采用盲法、結(jié)果資料是否完整、基線情況、基線可比性。每一部分用“是”表示；有低度存在偏倚的可能性，不清楚表示“不清楚”或存在未知的偏倚。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理用RevMan 5.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2進(jìn)行各研究間的異質(zhì)性檢驗(以P<0.01為差異有顯著意義)，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。如各組臨床異質(zhì)性較大則依據(jù)存在異質(zhì)性的主要方面進(jìn)行亞組分析，當(dāng)亞組內(nèi)各研究間無異質(zhì)性時(P≥0.01，I2≤50%)則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；對二分類變量采用相對危險度(RR)及其95%CI表達(dá)。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入研究特征 (表1)

2.2納入研究質(zhì)量評價(表2)

表2　納入研究質(zhì)量評價

2.3.1老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺成功率比較的meta分析在治療有效率差異分析上納入5篇文獻(xiàn)[2-6]。meta分析結(jié)果，見圖1。異質(zhì)性檢驗P=0.09，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果:WMD=1.15，95%CI：(1.08，1.22)；說明老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺成功率有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示老年慢性病患者逆行靜脈穿刺成功率高于順行靜脈穿刺成功率。

圖1　老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺成功率比較的meta分析 2.3　meta分析結(jié)果

2.3.2老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺滲出率比較的meta分析在治療有效率差異分析上納入4篇文獻(xiàn)[2,4-6]。meta分析結(jié)果，見圖2。異質(zhì)性檢驗P=0.34，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果:RR=0.24，95%CI：(0.14~0.4)；提示老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺滲出率有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。說明老年慢性病患者逆行靜脈穿刺滲出率低于順行靜脈穿刺滲出率。

圖2　老年慢性病患者逆行與順行靜脈穿刺滲出率比較的meta分析

3討論

老年慢性病患者一般都有不同程度的動脈硬化和多臟器疾病，血管管壁增厚變硬，脆性增大，血管易滑動，不易固定，皮膚組織松弛，回血緩慢，加上長期靜脈輸液治療及反復(fù)靜脈穿刺，藥物對血管的刺激導(dǎo)致管腔狹窄、管壁硬化，致使一些常用靜脈遭到嚴(yán)重的破壞，有效穿刺部位減少，短時間內(nèi)難以恢復(fù)，穿刺成功率降低。而逆行穿刺時，針柄貼在手背上，易于牢固，手的活動范圍大，不但提高手背淺靜脈的利用率，提高了穿刺成功率，而且降低了靜脈穿刺的滲出率[7]。本文meta分析的結(jié)果顯示，老年慢性病患者逆行靜脈穿刺成功率高于順行靜脈穿刺；老年慢性病患者逆行靜脈穿刺滲出率低于順行靜脈穿刺。綜上所述，我們認(rèn)為，對于老年慢性病患者臨床輸液方法的選擇，逆行靜脈穿刺輸液不失為一種可行的方法[8]，為需要長期接受靜脈輸液治療患者提供一種新的輔助穿刺方法，從而提高護(hù)士工作效率減輕護(hù)士工作量的同時減輕患者痛苦。護(hù)理人員靜脈輸液治療技能相關(guān)知識的掌握程度有待鞏固和提高，護(hù)理管理者應(yīng)從各科室的薄弱環(huán)節(jié)入手，開展有針對性、系統(tǒng)化、多層次和多樣化的培訓(xùn)，以提高臨床靜脈輸液治療的質(zhì)量[9]。

4本研究的局限性和不足

(1)雖然已全面收集文獻(xiàn)，但對文獻(xiàn)的進(jìn)行檢索難免有遺漏，依然存在一定的發(fā)表偏倚。(2)缺乏多中心的 RCT設(shè)計，結(jié)果存在一定的偏倚，更可靠結(jié)論尚需要大規(guī)模、多中心RCT研究的支持。(3)本研究納入meta分析共5篇文章，但文獻(xiàn)評分和文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量不高，表明納入研究方法存在差異，還需要更多大樣本、高質(zhì)量證據(jù)的文獻(xiàn)研究結(jié)果予以支持。

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(本文編輯陳景景)

作者單位：050011石家莊市河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

宿桂霞:女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任

Meta analysis of the safety and effectiveness for elderly chronic diseases patients with antegrade and retrograde venous puncture

YANG Yong，WU Bin，MA Qiu-ping(Nursing College of Guangxi TCM University,Nanning530022)

Qi Hui-jun,Hu Yan-ning,Lu Hong-xia,Zhang Ying(Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning530011)

Yang Lian-zhao(Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning530001)

AbstractObjective:By meta-analysis from the perspective of evidence-based medicine for elderly retrograde and antegrade venous puncture the safety and efficacy analysis and evaluation of patients with chronic diseases,provide the basis for clinical care decisions,services in clinical practice.Methods:Search MEDLINE,Cochrane Library Central Register of Controlled Trials,EMBASE databases and CBM,VIP,CNKI,Wanfang database,hand searched references of included studies recommended by the Cochrane Collaboration systematic review methods.Results:A total of 5 articles with 920 patients literature were included.Included in the study results showed that elderly patients with chronic venous puncture success rate in retrograde was higher than antegrade and retrograde venipuncture leakage rate was less than antegrade venipuncture.Conclusion:Retrograde venous puncture success rate,low bleed,it can be used as an auxiliary method for elderly patients with chronic clinical transfusion therapy.

Key wordsRetrograde venepuncture；Phleboclysis；Senile；Chronic diseases;Meta analysis

收稿日期：(2014-08-14)