賀 寧

（武警河南總隊醫(yī)院急診科，河南 鄭州450000）

主動脈夾層患者急救轉運途中的護理體會

賀 寧

（武警河南總隊醫(yī)院急診科，河南 鄭州450000）

目的 探討保障主動脈夾層患者急救轉運過程中安全的護理措施。方法 總結2011年6月至2013年5月，由我院主動接運患者與同期由基層醫(yī)院送診患者的資料。結果 主動接診轉運198例患者，轉運過程中瘤體破裂出血死亡患者3例，成功率達98.1%；基層醫(yī)院送診127例，轉運途中患者死亡4例，成功率96.8%。結論 患者發(fā)病確診24 h內及時接診或送診，醫(yī)、護、司密切配合，充分的鎮(zhèn)靜止痛，降壓，心電、呼吸監(jiān)護，對患者進行心理支持是主動脈夾層患者急救轉運過程中安全的重要措施。

主動脈夾層；轉運；止痛；降壓；監(jiān)護

主動脈夾層（aortic dissection ，AD）是指主動脈內膜破裂，血液滲入主動脈壁中層而形成血腫，血腫將動脈壁中層撕開并不斷蔓延，向內外兩側膨出形成局灶性夾層血腫。其特征是起病急，發(fā)展快，癥狀多樣復雜，如不及時搶救、手術，24 h內病死率高達50%［1］，1周內病死率在60%～70%，3個月內病死率達90%以上。2011年6月至2013年5月，由我院主動接運患者198例，轉運過程中瘤體破裂出血死亡患者3例，成功率達98.5%；由基層醫(yī)院送診127例，轉運途中患者死亡4例，轉運成功率96.8%。針對我院及基層醫(yī)院轉運成功與死亡原因進行分析，現(xiàn)將我院轉運主動脈夾層患者過程中的護理體會報道如下。

1　臨床資料

我院主動接診198例，男119例，年齡42～68歲；女79例，年齡46～75歲；接診時間：發(fā)病并確診時間＜24 h，167例，途中死亡1例，死亡生存比為0.006；24～72 h，31例，途中2例死亡，死亡生存比為0.06。接診轉運成功率為98.1%；接診超過24 h死亡比是24 h內接診死亡生存比的10倍，χ2=9.034，P＜0.01。

基層醫(yī)院送診 127例，男79例，年齡44～69歲；女48例，年齡43～71歲；接診時間：發(fā)病并確診時間＜24 h，122例，途中死亡3例，死亡生存比為0.025；24～72 h，5例，途中1例死亡，死亡生存比為0.25。送診轉運成功率為96.8%，送診超過24 h死亡生存比是24 h內接診死亡生存比的10倍 χ2=4.147，P＜0.05。

觀察期間我院接診的198例患者年齡在42歲～75歲，男女性別比約為1.5∶1?；鶎俞t(yī)院送診127例患者年齡44～71歲，男女性別比約為1.6∶1。所有主動脈夾層患者在發(fā)病前均有高血壓病史，發(fā)病入院前血壓170～220 /110～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），多數(shù)患者有明顯胸痛或胸悶，少數(shù)人出現(xiàn)腰背痛或少尿。

接診途中3例患者皆因瘤體破裂，搶救無效死亡?；鶎俞t(yī)院送診死亡病例經電話追訪確認，其中3例死于瘤體破裂，1例死于突發(fā)大面積心肌梗死。

2　主動脈夾層患者轉運過程中易出現(xiàn)的危險因素

2.1患者因素：從患者角度分析：①高血壓是瘤體繼續(xù)擴大甚至發(fā)生破裂的主要危險因素；②瘤體的產生及發(fā)展過程中的疼痛使患者處于嚴重的焦慮狀態(tài)，將進一步導致血壓的上升，增加瘤體繼續(xù)擴大或破裂的危險；③患者年齡多處于中老年段，是家庭的主要成員，對疾病治療費用及對家庭成員帶來的各種壓力，增加患者的心理負擔，加重患者的焦慮；致使轉運過程中出現(xiàn)嚴重危險因素。

2.2護理因素：轉運過程中護理人員對患者病情兇險程度和變化速度過程認識不足，觀察不仔細，對病情變化處理不當，靜脈通路維持不當，脫監(jiān)護，對患者的心理護理不到位。

2.3救護車司機因素：轉運中從司機角度分析：①司機本人出車前血壓，如出車前血壓超過高血壓臨界，正常餐飲時間未飲食，出車前一天未休息好，可能造成行駛不平穩(wěn)，可能造成患者瘤體出血增加；②司機受轉運道路的熟悉程度及路程的遠近影響，如果路程長、道路不熟，急轉及急剎車，將增加瘤體內血液的離心力，進而增加瘤體增大及破裂的危險；急轉及急剎車還可能造成患者生命支持通道的甩脫，增加護理難度，同時增加患者心理負擔，加劇患者的焦慮情緒。

3　轉運危險因素的有效預防和處理措施

3.1針對患者：①首先了解患者意識、心率、心律、血壓、尿量及疼痛的情況等基礎病情資料。②患者的血壓控制在100～120/60～80 mm Hg，心率控制在60～70次/分鐘，如果單藥物血壓控制困難，須聯(lián)合降壓，在降壓的過程中注意心率的變化。③了解鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用情況。

3.2針對護理：①患者生命支持系統(tǒng)通路的安全連接；②監(jiān)護系統(tǒng)的連接；③再次檢查路途中各種治療及搶救物品是否齊全；④與接診醫(yī)院特護溝通，詳細了解患者在院內的診斷治療情況（包括近幾天的血壓、心率、疼痛情況、飲食和睡眠等）；⑤觀察患者周圍動脈循環(huán)情況，明確雙側肢體動脈搏動是否相同，特別應注意右上下肢血壓、脈搏是否有明顯差異，初步了解夾層撕裂波及的范圍。⑥評估患者疼痛的程度和波及范圍，便于在轉運途中的觀察和比較。⑦與患者家屬溝通，向家屬講清楚患者的病情（包括初步診斷及檢查情況、路途可能發(fā)生的意外及收費標準），并征得理解和同意后填寫轉運協(xié)議書。⑧搬動患者時，應連同轉運毯，動作盡量輕柔平穩(wěn)。⑨加約束帶，防止途中患者躁動導致生命支持系統(tǒng)脫管及陡坡滑動。

3.3針對司乘：轉運距離超過300公里，應配雙司機，同時要求救護車司機嚴格車輛保養(yǎng)，保證救護車處于隨時待發(fā)的良好狀態(tài)，包括備用胎、救護車鈴、車載空調、隨車通訊設備等，司機轉運前要量血壓，準備口服降壓藥和心絞痛藥，防止司機緊張出現(xiàn)高血壓和心絞痛等，轉運的過程車速要均勻，平穩(wěn)，切勿過激過快。

4　轉運過程中的護理

4.1監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢，對各項監(jiān)測、監(jiān)護護理指標設置報警值，重點是血壓、心率變化；使用小流量吸氧、維護靜脈留置套管針等生命支持系統(tǒng)的安全、有效；患者取頭高腳低位或平臥位，把頭偏向一側，以免因車輛顛簸導致出現(xiàn)暈車，嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息。

4.2鎮(zhèn)痛，主動脈夾層動脈瘤病情的發(fā)展是由于撕裂處不斷延伸導致的，延伸中患者會感覺劇烈疼痛，可酌情使用度冷丁50～100 mg肌內注射，或嗎啡5～10 mg靜注或靜脈滴注，以達到鎮(zhèn)靜、止痛的效果，從而緩解患者的恐懼及焦慮心理，但該類藥有抑制呼吸的作用，應注意觀察患者的呼吸。轉運途中，未使用鎮(zhèn)痛劑而疼痛緩解，示夾層血腫停止伸延，如疼痛反復出現(xiàn)，應警惕夾層血腫擴展，應嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。劇烈的疼痛使患者容易產生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同的心理感受，及時評估患者的應激反應和情緒狀態(tài)，囑患者保持良好的心態(tài)，建立疾病治愈信心。

4.3控制各種原因引起的心率加速，如心率＞100次/分鐘，及時處理，使心率保持60～70次/分鐘。

4.4嚴密觀察四肢血壓變化并詳細記錄，在測量血壓時應對上、下、左、右肢體同時進行測量，如血壓升高者可用微量泵泵入硝普鈉；如夾層血腫破裂出血或血容量不足致血壓低于80/40 mm Hg，應及時加快輸液速度以補充血容量，必要時適量使用多巴胺或阿拉明，保持收縮壓維持在100～120 mm Hg，以保證心、腦、腎等重要器官灌注基本正常。

5　討 論

隨著醫(yī)療技術的提高，主動脈夾層患者的手術治愈率也在不斷提高，但基層醫(yī)院多不具備手術條件和技術，為此主動脈夾層患者仍需到上級?？漆t(yī)院進行手術救治。轉運時機的把握對主動脈夾層患者能否成功轉運是至關重要的［2-3］，從我們18個月的轉運患者結果來分析，盡早轉運可有效減少患者途中死亡。周密的轉運車輛和司乘及物品準備是成功轉運的基礎保障［4-5］，充分的鎮(zhèn)靜止痛，降壓，心電、呼吸監(jiān)護，對患者進行心理［6］支持是主動脈夾層患者急救轉運過程中安全的重要措施。如何能夠使夾層患者得到成功的轉運，急救護理是不可忽視的重要組成部分。因此我時刻要求自己不斷的提升自我，完善自己的急救護理水平。

［1］陳良萬.主動脈夾層外科學［M］.北京，人民軍醫(yī)出版社，2000：28-47.

［2］朱錫蓮.主動脈夾層患者長途轉診的安全護理［J］.解放軍護理雜志，2012，29（6A）：53-54.

［3］趙學軍，戴紅果.主動脈夾層13例轉運體會［J］.基層醫(yī)學論壇，2012，16（7）：890-891.

［4］包巴根那，劉瑞.297例危重患者長途轉運體會［J］.醫(yī)學信息，2009，22（12）：2890-2891.

［5］粟英，張惠.山區(qū)危重患者長途轉運的不安全因素分析與管理［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17（6）：145-146.

［6］謝滿英.嚴重創(chuàng)傷患者急救轉運過程中焦慮情緒的護理干預［J］.當代護士旬刊，2011（3）：166-167.

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1671-8194（2016）26-0281-02