王 強* 張傳強 李曉偉

（南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215000）

順逆結合法在結石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術中的應用體會

王 強* 張傳強 李曉偉

（南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215000）

目的 總結順逆結合法在結石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術中的應用體會及經驗，探討其安全性及臨床效果。方法 回顧分析2009年1月至2015年6月共56例結石性萎縮性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果 使用順逆結合法LC成功49例，膽囊大部切除3例，中轉開腹行膽囊切除術4例，術后均順利恢復，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 對于結石性萎縮性膽囊炎患者，采用順逆結合法行腹腔鏡手術，利于提高手術成功率，可有效避免膽管、血管損傷，預防并發(fā)癥。

結石性萎縮性膽囊炎；腹腔鏡；順逆結合

腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic eholeeystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點，已成為治療膽囊結石、膽囊炎的最佳選擇。而結石性萎縮性膽囊炎，由于長期的炎性刺激，膽囊與周圍組織粘連緊密，膽囊壁纖維化，既往曾是腹腔鏡手術的相對禁忌證［1-2］，但隨著技術的進步及經驗的累積，腹腔鏡下亦能很好的完成手術。我科于2009年1月至2015年6月完成LC共726例，其中56例結石性萎縮性膽囊炎，手術均取得滿意效果，術后無膽道狹窄、膽道灼傷、膽道撕裂傷、膽總管橫斷傷等嚴重并發(fā)癥出現，在探索過程中發(fā)現順逆結合法是一種較好的手術方法?，F對其臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：結石性萎縮性膽囊炎患者56例，男性21例，女性35例；平均年齡51.5（32～78）歲。反復右上腹及上腹部疼痛45例，11例無明顯癥狀，合并肝硬化5例，合并腹部手術史3例。術前B超檢查均提示膽囊結石、膽囊萎縮或液性暗區(qū)消失，膽囊大?。?.1～1.7）cm ×（2.6～3.8）cm，膽囊結石大?。?.4～1.5）cm×（0.6～2.8）cm。膽囊脂餐試驗提示收縮欠佳24例，膽囊不收縮32例。膽總管直徑0.4～1.0 cm，其中膽總管直徑＞0.8 cm 12例。11例γ-谷氨酰轉移酶（γ·GT）升高至60～220 U/L（我院正常值l～50 U/L），5例丙氨酸轉氨酶（ALT）升高至45～90 U/L（我院正常值1～40 U/L），3例天冬氨酸轉氨酶（AST）升高至42～120 U/L（我院正常值1～40 U/L）。膽總管擴張及肝酶譜異常者術前均行磁共振胰膽管造影術（magnetic resonance cholangioPancreatography，MRCP）檢查排除膽管結石。

病例選擇標準：①無麻醉、氣腹禁忌證；②無心、肺、腦、腎、嚴重肝功能不全；③無膽總管及肝內膽管結石；④無懷疑膽囊癌。

1.2影像學檢查：術前均經B超、上腹部CT、MRCP檢查，顯示有下列l(wèi)～2項影像學表現：膽囊體積縮小或液性暗區(qū)消失56例，膽囊壁增厚及粗糙49例，“瓷膽囊”5例，肝硬化表現5例，膽囊管和膽總管關系不清2例。

1.3手術方法：氣管插管全麻。仰臥位。建立CO2氣腹，壓力8～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），常規(guī)四孔法。萎縮性膽囊一般Calot三角內纖維化、間隙小、解剖多變異且常與周圍組織粘連。探查腹腔，仔細分離粘連，顯露膽囊并確認膽總管的上下走向后，采用順逆結合的方式完成切除膽囊操作。首先解剖Calot三角，沿著膽囊壺腹或者膽囊壁，用分離鉗、電鉤、吸引器逐漸分離三角區(qū)粘連，盡量將膽囊壺腹、膽囊管顯露出來，并一一辨認。分別打開膽囊頸和膽囊管之間的前方、側后方腹膜，使頸管交界暴露游離出膽囊管及膽囊動脈，并通過辨認膽囊淋巴結的方法及膽囊三角交替解剖的方法解剖出膽囊動脈的前后分支，盡量靠近膽囊夾閉并切斷膽囊動脈。先行夾閉或結扎膽囊管而不切斷，將膽囊底部與膽囊床之間的漿膜層切開，用電凝鉤、吸引器逐漸分離，膽囊完全游離后再次確認膽囊管、肝總管、膽總管三者之間的關系，證實膽囊管是膽囊頸部直接延續(xù)無誤且內無殘留結石后，夾閉并切斷膽囊管，切除膽囊，于小網膜孔常規(guī)放置引流管。萎縮性膽囊炎膽囊床間隙通常消失，嚴重者膽囊陷入肝臟，對這樣病理改變的膽囊宜行膽囊大部分切除術［3］。先切除其前壁，取出結石，后壁殘存的黏膜可用電刀燒灼，術畢于文氏孔常規(guī)置放腹腔引流管。根據具體情況，于術后48～72 h拔除。腹部操作孔全層縫合，術后7 d拆線。

1.4術后處理：常規(guī)給予補液、聯合使用抗生素、止血等治療。合并肝硬化的患者同時給予保肝制酸藥物。術后24～48 h復查血常規(guī)及肝腎功能等。

2　結 果

LC成功49例（87.5%，49/56），手術時間40～86 min，平均62 min；術后住院時間3～6 d，平均4.5 d。膽囊大部切除3例，手術時間55～82 min，平均70 min；術后住院時間4～6 d，平均5.3 d。4例中轉開腹膽囊切除，手術時間87～98 min，平均90 min；術后住院時間5～7 d，平均6.0 d，其中3例因Calot三角致密粘連、解剖不清，膽囊管無法分離，中轉開腹膽囊切除；1例膽囊頸部結石壓迫膽總管形成Mirizzi綜合征，中轉開腹行T管引流術。56例隨訪6～24個月：1例中轉開腹行T管引流術，術后3個月T管造影顯示膽管黏膜連續(xù)性正常，順利拔除；均無膽漏、膽管損傷、膽管狹窄、腸梗阻等術后并發(fā)癥。

3　討 論

3.1結石性萎縮性膽囊炎手術難點：萎縮性膽囊炎因長期慢性炎癥刺激，膽囊萎縮，囊壁與周圍組織或器官致密粘連，致Calot三角嚴重粘連，甚至呈“冰凍狀”粘連［4］，直接解剖膽囊三角非常困難，很容易損傷周圍的正常結構。膽囊壺腹內側常與肝總管或右肝管粘連融合，強行分離極易損傷肝、膽管。

萎縮性膽囊炎往往膽囊內無膽汁，僅存留結石，囊壁增厚變硬，并逐漸纖維化，膽囊床與肝臟之間的疏松結締組織間隙不明顯或消失，分離膽囊過程中，剝離淺易分破膽囊，剝離深易造成切入肝實質而引起大出血，特別是損傷膽囊床后肝中靜脈的重要分支，易造成難以控制的出血［5］。

3.2手術過程中需注意的要點：①強調后三角解剖：萎縮性膽囊炎病變中組織間隙不清，難以精準解剖，但臨床中發(fā)現膽囊三角前面的病變通常較重，而后面的病變相對較輕，所以從膽囊三角后面入手解剖可使手術相對容易進行并減少誤傷。②Calot三角區(qū)不強行分離，減少了肝總管、膽總管等的損傷。逆行剝離膽囊前先結扎血管，減少了出血，手術視野清晰，減少損傷。剝離膽囊時如遇到異常管道可清楚判斷走向，避免盲目離斷。③由于為順逆結合，不必在Calot三角區(qū)分離困難時就終止手術。暫緩剝離Calot三角區(qū)，從膽囊底部分離，往往柳暗花明。剝離膽囊至膽囊管水到渠成，不必在手術前一階段就刻意辨清“三管一壺腹”，膽囊管完全處于游離狀態(tài)下才離斷，減少誤傷。④我們應該認識到中轉開腹不是Lc的失敗，而是為了減少Lc并發(fā)癥而采取的最好措施，同時是對Lc技術的完善和補充［6］，可有效地避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而免除患者二次手術的痛苦。

3.3順逆結合法的優(yōu)點：LC術中運用順逆結合法不僅可減少術中出血，而且能降低膽管損傷率。首先，順逆結合法LC術中分離出膽囊管后先不切斷，膽囊管韌性較強，對膽囊的動靜脈有保護作用，避免牽拉致膽囊動靜脈撕裂出血。如先切斷膽囊管，失去支撐保護的膽囊動靜脈在抓鉗牽拉膽囊頸時極易撕裂出血。分離出膽囊管后膽囊三角清晰顯露，便于尋找、處理膽囊動脈，可減少術中出血和誤傷的發(fā)生，利于保持術野干凈、清晰，易于下一步操作。其次，利于辨清膽囊管、肝管及膽管之間的關系，避免損傷：炎性粘連、膽管解剖變異是膽管嚴重損傷的原因之一，特別是膽囊壺腹內側與右肝管或膽總管粘連融合時，或膽囊管開口于右肝管者，如果一次性辨認膽囊管，易損傷右肝管或膽總管。而順逆結合法Lc手術將膽囊管切斷放在游離膽囊之后，可利用腹腔鏡局部放大的特點對膽囊三角仔細解剖，達到對三管一壺腹關系的再次確認，減少膽管損傷的發(fā)生，即使手術開始時誤扎了膽總管或右肝管也可以采取補救措施，不至于造成嚴重的肝管損傷［7］。另外，可以避免膽囊管殘余結石及醫(yī)源性膽總管結石，膽囊管有結石嵌頓或殘余，可將其從膽囊管斷端擠出后，重新夾閉膽囊管。對于細小的多發(fā)結石病例，先暫時夾閉或輕輕結扎膽囊管，可防止操作過程中膽囊結石受到擠壓而進入膽囊管，引起醫(yī)源性膽總管結石。

因此，對于結石性萎縮性膽囊炎，靈活應用順逆結合法，耐心操作，嚴格掌握適應證，把握好中轉手術的時機，可提高手術成功率，有效避免膽管、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。

［1］Calvete J，Sahater L.Camps B Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：myth or reality of the learning curve［J］.Surg Endosc，2000，14（7）：608-611.

［2］胡三元.腹腔鏡臨床診治技術［M］.濟南：山東科學技術出版社，2002：77.

［3］黃志強，黃志強.膽道外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2002：345-413.

［4］陳平，吳見春，林飛艇.腹腔鏡膽囊大部分切除術在慢性萎縮性膽囊炎手術中的應用［J］.現代生物醫(yī)學進展，2012，12（15）：2914-2916.

［5］沈柏用，李宏偉，陳曼，等.腹腔鏡膽囊切除術肝中靜脈分支損傷的危險因素分析［J］.中華外科雜志，2002，40（1）：34-36.

［6］osborne DA，Alexander C，Boe B，et al.Laparoscopic cholecystectomy：past、present、and future ［J］.Surg Technol Int，2006，15（1）：81-85.

［7］姜世濤，孫登群，王敬民，等.腹腔鏡下順逆結合切除膽囊預防膽管損傷并發(fā)癥的價值［J］.腹腔鏡外科雜志，2004，9（2）：106-108.

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1671-8194（2016）26-0149-02