段春勝 朱旭光 李 媛 周麗霞

（邢臺市人民醫(yī)院小兒外科，河北 邢臺 054000）

腹腔鏡治療小兒斜疝253例體會

段春勝 朱旭光 李 媛 周麗霞

（邢臺市人民醫(yī)院小兒外科，河北 邢臺 054000）

目的 探討腹腔鏡手術在治療小兒腹股溝斜疝中的臨床應用價值。方法 采用腹腔鏡及雙溝疝針行疝囊高位結扎術253例。結果 253例手術均獲得成功，手術時間約10～35 min，平均23 min，手術時間短，局部水腫輕，切口小，無需縫合，且術中可發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝（本組21.3%），合并子宮圓韌帶囊腫、粘連，得以一并手術。術后全部病例隨訪3～6個月，2例復發(fā)病例（0.79%）。結論 腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝療效確切，可取代傳統(tǒng)開放性手術。

腹腔鏡；小兒腹股溝疝；手術治療

腹股溝斜疝是小兒常見的一種疾病，發(fā)病率為0.8%～4.4%［1］，開放性疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典傳統(tǒng)手術方法。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，腹腔鏡技術也被應用于治療小兒腹股溝斜疝［2］，2014年5月至2015年2月采用腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒253例，恢復良好。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組253例患兒，男220例，女33例（比例為6.67∶1），年齡3個月～10歲，平均3歲2個月。181例單側，72例雙側，術中發(fā)現(xiàn)隱匿疝54例（21.3%），隱匿疝中男43例，女11例（比例為3.9∶1），2例合并子宮圓韌帶囊腫，1例闌尾與疝囊粘連。

1.2方法：①主要器械：5 mm腹腔鏡，3 mm抓鉗1把，雙溝疝針1個，trocar 5 mm及4 mm各1個。②手術方法：采用喉罩或氣管插管全麻。頭低腳高15°，向健側傾斜約20°體位。于臍右上行5 mm弧形切口，置5 mm戳卡并建立氣腹，壓力維持在6～8 mm Hg，進5 mm腹腔鏡，于臍左下置4 mm戳卡，進3 mm抓鉗，充分顯露術野，觀察對側是否存在隱匿性疝。于患側下腹橫紋內(nèi)環(huán)口體表投影處，尖刀切開約1.5 mm切口至皮下，腹腔鏡直視下，帶線（2-0絲線）雙溝疝針穿刺至內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙，抓鉗鉗夾內(nèi)環(huán)口腹膜，疝針在腹膜外沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)、外側潛行，分離至內(nèi)環(huán)口的一半時帶線疝針刺入腹腔，將線的一端留置腹腔內(nèi)，退針，沿內(nèi)環(huán)口另一側潛行至腹膜穿刺處，疝針進入腹腔，將留置在腹腔內(nèi)絲線溝出體外，查看內(nèi)環(huán)口被完整套扎，且未損傷輸精管、血管等，牽拉體外絲線兩端，同時將疝內(nèi)容氣體排出至腹腔，使內(nèi)環(huán)口閉合，將絲線結扎至腹膜外間隙，關氣腹，放凈腹腔內(nèi)氣體，退鏡并拔出trocar，可吸收線縫合臍部戳孔，生物膠黏合各皮膚切口，術畢。

2　結 果

本組253例腹腔鏡手術均成功，手術時間約10～35 min，平均23 min，創(chuàng)傷小，傷口無需縫合，術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝54例，并及時進行診斷、手術，同時一并處理子宮圓韌帶囊腫2例，闌尾與疝囊粘連1例。術后患兒無水腫，隨訪3～6個月，2例復發(fā)患兒，傷口均甲級愈合，無感染情況，均無預防性使用抗生素。

3　討 論

小兒胚胎發(fā)育過程中睪丸由腹膜后第2～3腰椎旁逐漸下移進入陰囊，睪丸牽拉腹膜，而在腹股溝形成向外突出的袋狀結果，稱鞘狀突。腹股溝斜疝的發(fā)生多因腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全，加之患兒易哭鬧，腹壓增加，從而使腸管或腹腔內(nèi)臟器從內(nèi)環(huán)口脫出，形成腹股溝斜疝。腹股溝斜疝患兒年齡3個月以上，自愈機會很少［3］。患兒腹股溝斜疝若不能自行還納，發(fā)生嵌頓，可造成腸管壞死，若疝內(nèi)容物為卵巢、膀胱，可造成相應氣管功能受損，嚴重時影響患兒成人后生育，所以應及早手術治療，本組2例患兒為3個多月，反復嵌頓病史，雖能及時得以手法復位，但未防止再次發(fā)生嵌頓，故選擇手術。一般小兒腹股溝斜疝手術為單純疝囊高位結扎［4］，隨患兒成長，其腹壁組織逐漸發(fā)育，而使腹股溝薄弱區(qū)得以加強，所以無需修補。小兒解剖與成人有所不同，其疝囊壁較薄，分離疝囊過程中易損壞疝囊，損傷輸精管或精索血管，若疝囊撕裂，導致高位結扎困難，術后復發(fā)率大大增加，且分離疝囊所形成創(chuàng)面，術后易形成水腫、血腫，增加傷口發(fā)生感染機會。復發(fā)性疝再次手術，更增加術中損傷周圍組織機會。選擇腹腔鏡手術，亦能到達同樣治療效果，并發(fā)癥少。

腹腔鏡下行疝囊高位結扎術的優(yōu)點：①在腹腔鏡直視下，可清晰觀察到內(nèi)環(huán)口、腹壁下血管、輸精管、精索血管，疝針在腹膜外無血管區(qū)潛行，且在抓鉗輔助下，與傳統(tǒng)手術相比，能很好避讓以上組織，避免副損傷的發(fā)生。②腹腔鏡下環(huán)套內(nèi)環(huán)口結扎線要高于內(nèi)環(huán)口所在位置，且能在直視下將內(nèi)環(huán)口腹膜完整環(huán)繞，尤其對疝囊壁皺褶多、菲薄患兒，可減少術后復發(fā)概率。Spurbeck等報道的90例120側疝經(jīng)腹腔鏡手術后復發(fā)率0.83%［5］，據(jù)姚干等報道的2500例小兒斜疝腹腔鏡手術后復發(fā)18例（0.72%）［6］，術后并發(fā)癥13例（0.5%）。本組手術復發(fā)率為0.79%。小兒斜疝手術復發(fā)率1%～2.5%［7］。③腹腔鏡下疝囊高位結扎可在不損傷腹股溝管情況下確切結扎內(nèi)環(huán)口，以減少術后局部水腫、血腫的發(fā)生，對輸精管、精索血管操作少，避免對其損傷。④術中可及時發(fā)現(xiàn)隱匿疝，部分隱匿疝內(nèi)環(huán)口開口非常小，隨患兒成長，增加腹內(nèi)壓力的活動增多，不可避免形成腹股溝疝，腹腔鏡手術發(fā)現(xiàn)隱匿疝后及時手術，避免再次手術對患兒帶來的痛苦及家庭經(jīng)濟負擔。國內(nèi)姚干等報道的2500例小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術中，發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝586例（23%），本組發(fā)現(xiàn)54例（21.3%）。⑤小兒腹股溝斜疝嵌頓后或既往注射硬化劑，內(nèi)環(huán)口周圍組織水腫、僵硬，傳統(tǒng)手術方法分離疝囊過程中極易損傷疝囊、輸精管、精索血管，在腹腔鏡直視及抓鉗輔助下，可很好避開水腫組織，大大減少副損傷的發(fā)生。⑥術中可一并處理術前不能預見的情況，如小兒既往注射硬化劑所致疝囊壁與周圍組織形成纖維粘連、子宮圓韌帶囊腫，傳統(tǒng)手術方式可能誤損腹腔內(nèi)組織或遺漏對合并癥的處理。⑦手術時間短，簡單快捷，一般15～20 min，術后清醒后即可進食，手術切開無需縫合，恢復快，基本不留瘢痕，無傷口感染等情況。⑧隨著腹腔鏡技術的普及，腹股溝斜疝列為臨床路徑及單病種范圍，住院費用與傳統(tǒng)手術費用相當，能得到患兒家長接受。

總之，腹腔鏡手術治療小兒斜疝優(yōu)點明顯，手術操作簡單，手術時間短，恢復快，損傷小，療效確切，術后復發(fā)率、并發(fā)癥及對側腹股溝疝發(fā)生的概率明顯下降，且避免了傳統(tǒng)手術的各種缺點，及時發(fā)現(xiàn)和處理對側隱匿疝，避免了二次出院。腹腔鏡在治療小兒腹股溝斜疝領域值得推廣應用。

［1］張金哲.中華小兒外科學［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2006：462.

［2］張金哲.迅速提高我國小兒腹腔鏡水平［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（3）：1.

［3］劉貴林.手術學全集.小兒外科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：51.

［4］陳建民，馬建新.新編實用外科學［M］.?？冢耗戏匠霭嫔纾?001：526.

［5］Schier F，Montupet P，Esposito C.Laparopicingunal herniorrphy in children：a three center experience with 933 repairs［J］.J Pediatr Surg，2002，71（3）：395-397.

［6］姚干，李宇洲，梁健升，等.經(jīng)微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝2500例報告［J］.江西醫(yī)藥，2004，39（2）：83-85.

［7］王果，李振東.小兒外科手術學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：399.

R656.2+1

B

1671-8194（2016）26-0077-02