何鈺怡

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405)

金匱腎氣丸加減治療腰痛驗(yàn)案兩則

何鈺怡

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405)

金匱腎氣丸又名八味腎氣丸，此方最早出自張仲景的《金匱要略》。臨證靈活應(yīng)用金匱腎氣丸能治療各種內(nèi)科雜病，尤以治療陽虛腰痛功效顯著，現(xiàn)以醫(yī)案兩則介紹如下。

疑似腰椎間盤突出

患者，女，41歲，2014年2月12日初診。主訴：腰痛半年余，近日加重。病史：腰痛半年余，工作時(shí)需長(zhǎng)期站立，在深圳某醫(yī)院就診懷疑腰椎間盤突出。癥見：腰痛，天氣變冷時(shí)加重，怕冷，汗出少，夜尿4～5次，小便清長(zhǎng)，大便可，眠可。素來面色偏紅，體形偏瘦，舌體瘦小，色淡紅，苔薄白，脈沉。辨為腎陽虧虛、寒邪閉郁肌表。治法當(dāng)溫補(bǔ)腎陽、開肌膚之閉。選方為金匱腎氣丸合麻黃附子細(xì)辛湯，方藥為：熟地黃24 g，山藥12 g，山茱萸24 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，炮附子5 g，桂枝10 g，麻黃10 g，細(xì)辛6 g，姜黃10 g，狗脊10 g，生姜5片。3劑，水煎服45 min以上。頓服，黃酒送服，以汗出為佳。二診：患者服完1劑藥后，夜尿減為1次，出汗微許，全身輕松，腰痛大減。患者見有效，于2月15日再買兩劑，藥后只有腰部微微出汗3次，腰痛已經(jīng)十愈七八，夜尿1次。后以金匱腎氣丸數(shù)盒繼續(xù)調(diào)理。隨訪半年，腰痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者畏寒怕冷、夜尿頻多、腰部酸軟疼痛，此為腎陽虛證。腰為腎之府，腎陽虛衰不能溫養(yǎng)腰府則見腰部酸軟疼痛；不能溫煦肌表則畏寒怕冷；腎主水，主司人體水液氣化，腎陽不足，膀胱氣化不利則見夜尿頻多，小便清長(zhǎng)。然腰痛遇風(fēng)雨天氣則加重，汗出較少，太陽表實(shí)也，故以金匱腎氣丸培補(bǔ)腎中陽氣；麻黃、附子、細(xì)辛開門逐盜，溫陽散表邪；加姜黃祛血分之寒邪，行血分之瘀滯以通經(jīng)止痛；狗脊補(bǔ)而能走，溫而不燥，走而不瀉，入督脈，功善補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊，肝腎虧虛又兼風(fēng)寒邪氣所侵之腰脊強(qiáng)痛非此藥不能除[1]。

腰痛

患者，女，23歲，2014年10月3日初診。右側(cè)腰痛1周，患者因1周前登高爬山回到學(xué)校后出現(xiàn)右側(cè)腰部輕微刺痛，夜晚加重，甚至痛醒。近日來出現(xiàn)尿頻尿急，下肢無力感，自覺腿部冰冷，汗出較少，不喜吹風(fēng)，納差，大小便可。形體偏瘦小，有痛經(jīng)史。舌淡苔薄白，無齒印，脈未查。診斷為陽虛寒盛兼有瘀血阻滯，治宜溫補(bǔ)腎陽、化瘀止痛。選方為金匱腎氣丸加味，方藥為：熟地黃24 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓10 g，澤瀉6 g，牡丹皮6 g，桂枝10 g，制附子10 g，赤芍10 g，姜黃10 g，杜仲20 g，續(xù)斷15 g，麥芽10 g，生姜3片。3劑水煎服。

因筆者仍是學(xué)生，患者并不太信任，遂將信將疑抓1劑藥，服完1劑后，腰痛大大改善，尿頻尿急消失，胃口已開，自覺精氣神好很多。因看到療效明顯，患者自信心倍增，愿意再繼續(xù)服用中藥?kù)柟?。因患者藥后出現(xiàn)口干較明顯，遂在原方中加入烏梅18 g，3劑水煎服。

按：《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”其明確指出了腎虛腰痛的特點(diǎn)，其尿頻尿急、下肢無力、下肢冰冷、惡風(fēng)等是腎陽虛之表現(xiàn)，腎處下焦，陽氣不足，陰寒盛于下，以兩足發(fā)冷更為明顯，金匱腎氣丸主之，但患者右部腰有刺痛感，痛處固定，夜晚加重，且在爬山后出現(xiàn)，此多有瘀血也，故在原方基礎(chǔ)上加赤芍、姜黃等入血分之藥以行瘀止痛，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，麥芽健脾開胃。

體會(huì)

金匱腎氣丸首載于《金匱要略》，其中的應(yīng)用有五：一治寒濕腳氣；二治腎陰陽兩虛之虛勞腰痛，小便不利；三治脾腎陽虛之痰飲，微飲短氣；四治腎陰陽兩虛之下消渴病，小便反多，飲一斗，小便一斗；五治婦人轉(zhuǎn)胞之臍下急痛，小便不通。上兩則驗(yàn)案中取其溫腎助陽，善治陽虛腰痛之功用?！短交菝窈蛣┚址健分杏嘘P(guān)金匱腎氣丸對(duì)此類病癥的相關(guān)記載為“治腎氣虛乏，下元憊冷，肚腹疼痛，夜多旋溺，腳膝緩弱，肢體倦怠，面色黧黑，不思飲食”。腎主骨生髓，腰為腎之府，陽虛腰痛主要以腎陽不足、命門火衰，不能化氣生髓、溫養(yǎng)腰府，則腰部酸軟疼痛，機(jī)體失于溫煦則下半身常有冷感；陽氣虛弱，氣化不利必致水液代謝異常故小便不利為主的病證，治以金匱腎氣丸，方中重用干(熟)地黃輔以山藥、山茱萸以補(bǔ)腎陰而化氣；茯苓健脾益腎，與澤瀉同用發(fā)揮淡滲利濕作用，牡丹皮清泄虛火，使補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩；最后于諸藥中加入少量桂枝、附子以溫助腎陽而化氣，體現(xiàn)了“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”[2]的治療準(zhǔn)則。

金匱腎氣丸為治療腎陽虛腰痛之代表方，筆者臨床用之治療腰痛的辨證“眼目”為：“腰痛，以天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)加重，喜溫，下肢怕冷，舌淡，脈沉?！迸R床若見上述癥狀，可用金匱腎氣丸加減治療。

參考文獻(xiàn)

[1]胡心藻.中藥類比歌訣[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：259.

[2]張介賓.景岳全書 [M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006.

(收稿日期2015-08-31)