劉 梅

（山東省萊西市市立醫(yī)院，山東 萊西 266600）

淺談新生兒肺透明膜病機(jī)械通氣并發(fā)肺炎的護(hù)理干預(yù)

劉 梅

（山東省萊西市市立醫(yī)院，山東 萊西 266600）

目的 探討新生兒肺透明膜病機(jī)械通氣并發(fā)肺炎的護(hù)理干預(yù)效果。方法 本組病例采取了嚴(yán)格的呼吸道感染防控措施，包括嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作、嚴(yán)防氣道損傷、強(qiáng)有力的氣道濕化、有效的排痰、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，肺表面活性物質(zhì)治療的護(hù)理等措施。結(jié)果 25例新生兒肺透明膜病應(yīng)用機(jī)械通氣治療后并發(fā)肺炎的患兒有21例治愈，2例死亡，2例自動(dòng)放棄治療。結(jié)論 新生兒肺透明膜病應(yīng)用機(jī)械通氣治療時(shí)因機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體抵抗力低下、營(yíng)養(yǎng)缺乏等原因極易發(fā)生呼吸道感染［1］，因此，對(duì)新生兒肺透明膜病機(jī)械通氣治療的患兒，護(hù)理工作的重中之重是預(yù)防呼吸道感染所致的肺炎，這也是護(hù)理工作最大的難題，是保證治療效果的重要手段，也是提高新生兒肺透明膜病治愈率最關(guān)鍵的措施。

新生兒肺透明；膜病機(jī)械通氣；肺炎；護(hù)理

新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多發(fā)生于早產(chǎn)兒，也可見(jiàn)于母親貧血、糖尿病、產(chǎn)前子宮出血、剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)、多胎兒或母親妊娠患高血壓綜合征等。主要是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，呼氣末肺泡萎陷，致使生后6 h內(nèi)即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟、吸氣時(shí)胸廓凹陷、肌張力低下、呼吸暫停、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。治療的主要措施為保暖、機(jī)械通氣加間斷吸氧、肺表面活性物質(zhì)替代療法及營(yíng)養(yǎng)支持［1］。由于患兒抵抗力低下，加之機(jī)械通氣治療，極易引起肺炎。機(jī)械通氣患兒并發(fā)肺炎，是本病患兒死亡的主要誘發(fā)因素。因此，加強(qiáng)肺透明膜病機(jī)械通氣患兒的護(hù)理干預(yù)是降低病死率，提高治愈率的關(guān)鍵，我們?cè)谂R床護(hù)理過(guò)程中，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)與廣大同仁交流如下。

1　臨床資料

我科自2009年1月至2015年5月，共收治因新生兒肺透明膜病機(jī)械通氣并發(fā)肺炎的患兒25例，其中男嬰14例，女嬰11例。胎齡28～38周，平均為（33.9±3.3）周；患兒體質(zhì)量在1750～2900 g，所有患兒均在出生后6 h內(nèi)出現(xiàn)呻吟、發(fā)紺及進(jìn)行性呼吸困難等癥狀，均在出生后8 h內(nèi)入我科進(jìn)行治療。

2　結(jié) 果

本組病例均為新生兒肺透明膜病機(jī)械通氣并發(fā)肺炎的患兒，帶機(jī)時(shí)間最長(zhǎng)者為96 h，最短者為45 h，平均帶機(jī)時(shí)間為（51.9±3.1）h。其中治愈21例，死亡2例，2例患兒因家庭經(jīng)濟(jì)原因家屬自動(dòng)放棄治療。

3　肺炎的護(hù)理干預(yù)措施

3.1保持室內(nèi)空氣新鮮：多數(shù)患兒入院后即入溫箱，溫箱在使用期間每天用消毒液對(duì)溫箱的內(nèi)外壁進(jìn)行擦拭消毒一次，每周更換溫箱一次，新?lián)Q的溫箱使用前先用臭氧消毒后再用。個(gè)別不需住溫箱的患兒應(yīng)注意病室的空氣消毒和通風(fēng)換氣。有條件時(shí)可采用空氣凈化器24 h持續(xù)空氣凈化，并注意定時(shí)通風(fēng)，以減少空氣中塵埃顆粒和病原微生物。同時(shí)應(yīng)注意隔離患呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員及其他人員。

3.2肺炎的早期預(yù)防：①密切監(jiān)護(hù)患兒的體溫變化，維持體溫在正常范圍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師。②定期進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，陽(yáng)性者，根據(jù)藥敏結(jié)果早期選用足量的敏感抗生素，以迅速控制感染，防止炎癥擴(kuò)散。③各種醫(yī)療操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，防止細(xì)菌乘虛而入。④呼吸機(jī)管路及接頭每周更換一次，以減少操作造成的污染。⑤霧化吸入管路、儲(chǔ)液罐、面罩一用一消毒，專人專用。每日進(jìn)行有效的口腔護(hù)理2～3次，口腔護(hù)理溶液應(yīng)選擇朵貝爾氏液或根據(jù)患兒口腔狀況選擇敏感抗生素溶液，以達(dá)到抑制口腔細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，減少吸入性肺炎的發(fā)生概率的目的。⑥盡量減少侵入性操作及機(jī)械通氣時(shí)間，因這些因素與肺炎呈正相關(guān)。

3.3氣道濕化：臨床上除呼吸機(jī)加溫濕化裝置的濕化外，常配合人工氣道濕化，可收到良好的濕化效果。新生兒機(jī)械通氣不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達(dá)37 ℃，濕度90%。以免氣體溫度升高引起呼吸道黏膜灼傷和氣管痙攣［2］。人工氣道濕化的方法應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況選用，目前人工氣體過(guò)濾器最值得青睞，因這種過(guò)濾器可以保持管路干燥，減少細(xì)菌滋生，從而降低肺部感染的發(fā)生。也可采用超聲霧化吸入效果較好。

3.4吸痰：吸痰是清除呼吸道內(nèi)分泌物最有效的方法。吸痰應(yīng)掌握好時(shí)機(jī)，對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，不需要間隔一定時(shí)間，只要患兒出現(xiàn)痰鳴音或口鼻腔分泌物多、發(fā)紺、煩躁不安、氣道壓力上升、血氧飽和度下降等情況都應(yīng)及時(shí)給予吸痰。一般情況下吸痰時(shí)應(yīng)掌握負(fù)壓在60～80 mm Hg（0.008～0.012 MPa），吸痰時(shí)間掌握在8～10 s，不應(yīng)超過(guò)12 s。如果痰液黏稠時(shí)，可先向氣道內(nèi)滴入0.45%的氯化鈉溶液或無(wú)菌蒸餾水0.5～1.0 mL，用復(fù)蘇氣囊加壓6～8次后再吸痰效果更佳［3］。吸痰前后應(yīng)注意加壓給氧，維持血氧飽和度在90%以上，以免引起低氧血癥。吸痰時(shí)，最好選用密閉式吸痰法，可有效避免交叉感染的概率。

3.5減少呼吸道黏膜損傷：呼吸道黏膜損傷是引起肺部感染的重要因素。在連接好CPAP裝置后，要選擇合適的鼻塞，并妥善固定，防止固定過(guò)緊，壓迫局部組織，引起鼻黏膜及鼻中隔壞死。因此，應(yīng)每2 h檢查一次，并取下鼻塞進(jìn)行清潔。同時(shí)調(diào)整患兒體位，使頭部抬高30°～40°，稍后仰，頸下可墊一小軟枕，使頸、肩部抬高1～2 cm，適當(dāng)固定。更換體位時(shí)，應(yīng)注意保持頭、頸部一致，以防止或減輕氣管內(nèi)導(dǎo)管對(duì)咽、喉部的壓迫。注意選擇合適的氣囊充氣量，保證氣囊充氣時(shí)與氣管壁之間留有一定的間隙，防止氣囊壓迫呼吸道黏膜［4］。吸痰時(shí)選擇合適的吸痰管，操作應(yīng)輕、穩(wěn)、快、準(zhǔn)，不能對(duì)呼吸道造成人工損傷。

3.6營(yíng)養(yǎng)支持：早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于肺透明膜病機(jī)械通氣的患兒十分重要。因新生兒本身免疫功能不健全，特別是早產(chǎn)兒對(duì)外界不良刺激的抵抗力更差，加之營(yíng)養(yǎng)缺乏，極易發(fā)生呼吸道感染。因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持是提高免疫力的重要措施。臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療，主要是從胃管輸入營(yíng)養(yǎng)和靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)二種途徑。鼻飼液以母乳最佳，其次為新生（早產(chǎn)）兒配方奶粉，根據(jù)新生兒的體質(zhì)量和消化、吸收功能合理給予，以保證每日能量供給在201～250 kJ/kg，液體控制在每日60～80 mL/kg。鼻飼時(shí)應(yīng)將頭部抬高15～30 ℃，維持氣囊在充氣狀態(tài)，是避免誤吸，減少肺部感染的主要措施。同時(shí)遵醫(yī)囑每天靜脈給予適量的高營(yíng)養(yǎng)液體以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

3.7避免誤吸：呼吸機(jī)的濕化器液量不易過(guò)多，呼吸機(jī)管路中的冷凝水要及時(shí)傾倒，每次喂養(yǎng)（鼻飼）前后30 min內(nèi)應(yīng)停止吸引，這些均是造成誤吸的重要因素，是造成吸入性肺炎的主要原因，因此應(yīng)倍加注意。

3.8合理應(yīng)用抗生素：患兒入院后第一次吸出的痰液應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以后根據(jù)情況每日或幾日培養(yǎng)一次，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑早期選用敏感抗生素靜脈應(yīng)用或加入濕化液中氣管內(nèi)給藥，防止炎癥擴(kuò)散及耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.9及早給予肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療：透明膜病的主要原因是肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)不足所致。因此，及早應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)有利于提高肺功能，對(duì)于預(yù)防肺部感染具有非常特殊的重要意義。PS有天然制劑、人工制劑和混合制劑三種，我們常采用天然制劑氣管內(nèi)給藥的方法，一般首次劑量為60～200 mg/kg，然后根據(jù)患兒的具體情況，再給2～4次。每次給藥后，要將患兒的體位向左、右轉(zhuǎn)動(dòng)，并取頭高足低位及頭低足高位，使藥物能均勻的進(jìn)入各個(gè)肺葉，然后用復(fù)蘇囊加壓給氧，使藥液迅速?gòu)浬ⅲo藥后6 h內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引，以免影響藥物的吸收。

4　小 結(jié)

新生兒肺透明膜病并發(fā)肺炎是新生兒特別是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，本文通過(guò)對(duì)25例患兒采取有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于提高本組新生兒肺透明膜病并發(fā)肺炎患兒的治愈率，降低病死率起到了非常積極的作用。但由于我們觀察的病例有限，經(jīng)驗(yàn)積累的不夠豐富，還需要進(jìn)一步的深入探討和研究。

［1］ 廖穎芳，林冰純，熊小云，等.新生兒肺透明膜病醫(yī)護(hù)對(duì)策和護(hù)理技巧［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14（4）:322-323.

［2］ 孫毅，唐成和.新生兒肺透明膜病72例臨床治療與護(hù)理分析.中國(guó)婦幼保健，2008，23（3）:436-437.

［3］ 林曉靜，李亞潔.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非藥物預(yù)防策略［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（4）:302-305.

［4］ 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002: 236-242.

R473.72

B

1671-8194（2016）25-0282-02