胡婉霞

(云南省普洱市人民醫(yī)院，665000)

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血管超聲對自體動靜脈造瘺術(shù)前評估及術(shù)后隨訪的臨床價值探討

胡婉霞

(云南省普洱市人民醫(yī)院，665000)

血液透析患者的血管通路即為自體動靜脈造瘺(AVF)。成功建立AVF，保持其功能良好，是保證血液透析順利實施的前提條件[1]。最近幾年，隨著尿毒癥患者中高血壓、糖尿病以及肥胖的比例越來越高，都會提升動靜脈內(nèi)瘺操作的難度。為了提升手術(shù)成功幾率，術(shù)前超聲監(jiān)察綜合評估血管情況至關(guān)重要。我院選擇2013年6月—2015年6月終末期腎病實施橈動脈和頭靜脈吻合造瘺透析的90例患者，運用Philips iE33和Vivid E9彩色超聲診斷儀對患者的動靜脈造瘺術(shù)前血管進行評估以及術(shù)后隨訪，對超聲技術(shù)的應(yīng)用價值進行分析，研究怎樣完善動靜脈造瘺術(shù)前血管評價及術(shù)后隨訪機制，現(xiàn)報道如下。

一般資料

選擇我院2013年6月—2015年6月終末期腎病采用橈動脈和頭靜脈吻合造瘺實施透析的90例患者，其中40例為男性，50例為女性；年齡36～71歲，平均(49.6±4.8)歲。

儀器設(shè)備：運用Philips iE33和Vivid E9彩色超聲診斷儀，在應(yīng)用儀器時選擇動脈血管條件，多普勒取樣角度為30°～60°。

檢查方法

患者仰臥于檢查床上，囑患者放松，主要是對雙側(cè)橈動脈及頭靜脈進行檢查；如出現(xiàn)頭靜脈內(nèi)血流不佳，應(yīng)繼續(xù)檢查肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈等；假如橈動脈峰值血流速度下降，阻力指數(shù)減少，表現(xiàn)為小慢波時，應(yīng)逐漸向上進行掃查腋動脈、肱動脈、鎖骨下動脈，除了鎖骨下動脈，其余動脈均以短軸掃查為主，查看動脈有無狹窄以及狹窄的程度。檢查雙側(cè)鎖骨下動靜脈、腋動靜脈、肱動靜脈以及橈動靜脈時將上肢外展。對頭靜脈前壁段進行檢查時，將前臂內(nèi)旋，全部顯示出自肘窩前臂外側(cè)到腕部的血管情況[2]。動脈檢查的內(nèi)容具體有：動脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、內(nèi)膜光滑度、峰值血流速度；應(yīng)在血管長軸切面對血管內(nèi)徑進行測量，適當放大圖像，將內(nèi)中膜清晰地顯示出來，對血流速度進行測量，取樣線應(yīng)保持與長軸平行。靜脈檢查內(nèi)容具體包括：靜脈內(nèi)徑、血流通暢情況。頭靜脈具體分為三段對內(nèi)徑進行測量，分別為前壁中段、腕上段以及肘窩段，觀察內(nèi)壁的光滑度，是否存在大量分支以及橈動脈與頭靜脈位置關(guān)系[3]。對頭靜脈進行檢查過程中，應(yīng)動作輕柔，多應(yīng)用耦合劑，避免頭靜脈受壓而出現(xiàn)測量誤差，對頭靜脈的同一個位置反復(fù)測量3次，取平均值。在實施手術(shù)時從體表標記頭靜脈，造瘺點盡量避開靜脈瓣的位置。

結(jié)果

造瘺血管的評價標準：依據(jù)文獻制定相應(yīng)的評價標準。①供血動脈以及回流靜脈系統(tǒng)是否存在明顯閉塞或者狹窄；②橈動脈內(nèi)徑超過1.6 mm，血流速度超過40 cm/s，管壁未見明顯鈣化；③靜息狀態(tài)下，頭靜脈內(nèi)徑超過1.8 mm，位置較淺，同時無多條分支。

本文所選的90例實施AVF操作的患者，18例放棄橈動脈-頭靜脈造瘺，4例因橈動脈出現(xiàn)程度不等的鈣化，2例因頭靜脈內(nèi)徑過細，6例因頭靜脈分支較多同時內(nèi)徑不超過2.0 mm，6例因頭靜脈內(nèi)壁毛糙、增厚。術(shù)后進行隨訪觀察，72例實施AVF的患者，8例出現(xiàn)頭靜脈血栓，2例出現(xiàn)前臂水腫，其余的62例患者未見明顯異常。

討論

近幾年，隨著糖尿病、高血壓患者數(shù)量不斷增多，由此引起的終末期腎病患者數(shù)量也越來越多，老年尿毒癥患者發(fā)病率明顯提高，這類患者大多動脈血管條件不良，彈性較弱，具有程度不等的血管內(nèi)膜鈣化[4]；同時，大多數(shù)慢性腎衰竭患者存在長期的輸液治療史，這也會一定程度損傷靜脈血管。想要保證造瘺手術(shù)成功，在術(shù)前對造瘺血管實施彩色多普勒超聲檢查是非常重要的。

對于終末期腎病患者來說，主要的治療方法依然是進行血液透析，可供選擇的方法主要有血液透析和腹膜透析[5]。腹膜透析能夠在家中自行操作，但是操作方法不正確容易導致患者出現(xiàn)腹膜感染，同時腹膜透析會增加蛋白流失，實施腹膜透析會導致慢性腎衰竭患者出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良。血液透析會提升患者的心臟負擔，但是相比于腹膜透析來說更容易被患者接受，同時使用時間長、感染率低。

對AVF操作成功的影響因素很多，血栓形成是導致自體動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因。血栓形成導致瘺口完全閉塞，內(nèi)瘺的功能喪失，假如瘺口未完全閉塞，就會導致透析量不足，延長透析時間，對透析質(zhì)量產(chǎn)生影響。通過研究發(fā)現(xiàn)，臨床更需要注意頭靜脈血栓情況，血管內(nèi)膜的損傷、血液黏度的改變以及高凝狀態(tài)、應(yīng)用止血藥物都是導致血栓形成的危險因素。在這些因素中，術(shù)前超聲檢查能夠密切觀察血管內(nèi)膜情況，但是大部分學者只是關(guān)注橈動脈血流峰值、管腔情況以及頭靜脈內(nèi)徑等。本文研究中，8例出現(xiàn)頭靜脈血栓，這時的血管表現(xiàn)為回聲增強，節(jié)段性內(nèi)壁毛糙、管腔壓閉性差，與正常血管有明顯分界。分析原因可能為患者長時間輸液所導致，遠心段頭靜脈多次穿刺輸液導致內(nèi)膜損傷，再加上慢性腎衰竭導致血黏度改變，內(nèi)環(huán)境紊亂，因而容易出現(xiàn)血栓。這就需要臨床醫(yī)師在操作時謹慎選擇血管位置，在合適的范圍內(nèi)選擇位置較高的血管，進行體表標記，供臨床參考，但是較高的位置又與橈動脈有一定距離，手術(shù)操作有一定難度，這也告訴臨床工作人員，這類患者應(yīng)進行靜脈穿刺，最好選擇從遠心段穿刺，提升穿刺成功率，最大限度地降低對血管造成的損傷[6]。

本文所選的90例實施AVF操作的患者，18例放棄橈動脈-頭靜脈造瘺，其中4例因橈動脈出現(xiàn)程度不等的鈣化，2例因頭靜脈內(nèi)徑過細，6例頭靜脈分支較多同時內(nèi)徑不超過2.0 mm，6例頭靜脈內(nèi)壁毛糙、增厚。術(shù)后進行隨訪觀察，72例實施AVF的患者，8例出現(xiàn)頭靜脈血栓，2例前壁水腫，其余的62例患者未見明顯異常。這與相關(guān)文獻報道的結(jié)果基本一致。說明超聲檢查能夠更直觀地顯示出內(nèi)、中膜情況，同時顯示出有無斑塊，以及斑塊的大小、位置、管腔有無狹窄，為臨床治療提供準確的信息。

綜上所述，實施動靜脈造瘺術(shù)時用二維及彩色多普勒超聲檢查能夠提供直觀的信息，綜合對血管評價，提升動靜脈造瘺術(shù)的成功率。

參考文獻

[1]李春敏,亓恒濤,張先東,等.彩色多普勒超聲對血液透析血管的評估價值探討[J].醫(yī)學影像學雜志，2012,24(10)：1726-1728.

[2]馮天鷹,何怡華,李治安,等.三維經(jīng)食管超聲心動圖導航左心室室壁瘤手術(shù)中的作用分析[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2014,18(2)：748-749.

[3]葛玉霞,段云友,袁麗君,等.高頻超聲預(yù)測急性高同型半胱氨酸血癥兔模型冠狀動脈內(nèi)皮損傷的實驗研究[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2014，18(2)：875-876.

[4]路曉荔,楊凱華,杜聯(lián)芳.超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價值[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2014,18(2)：564-567.

[5]薄華穎.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前擬造瘺血管彩色多普勒超聲評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2013,11(1)：79-80.

[6]吳瑾.淺論糖尿病血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(3)：154-155.

(收稿日期2015-09-24)