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半夏瀉心湯臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

楊艷

(北京市海淀區(qū)萬(wàn)壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，100036)

半夏瀉心湯方出《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》[1]，原文主治小柴胡湯證誤下?lián)p傷中陽(yáng)之后出現(xiàn)“但滿而不痛”的痞證。水飲痰濕與邪熱互結(jié)于心下是本方證的病機(jī)[2,3]，心下痞、但滿而不痛、嘔、腸鳴是本方方證識(shí)別的關(guān)鍵[4]。筆者反復(fù)揣摩本方的藥物配伍及劑量配比特點(diǎn)，臨床運(yùn)用半夏瀉心湯治療眩暈、膽汁反流性胃炎、慢性胃炎、慢性胃潰瘍、慢性腸炎、口腔潰瘍等均取得較好的療效。茲舉驗(yàn)案四則如下。

胃痞案

患者，男，79歲。2012年2月16日初診。主訴：胃痞1月余。刻下見(jiàn)脘腹脹滿，自覺(jué)腹部咕咕作響，心下憋悶，打嗝及排氣后緩解，納少，乏力汗出，時(shí)有頭暈，大便不成形，舌淡紫，水潤(rùn)，苔根黃膩，右脈弦滑。辨為脾虛濕滯證。處方：清半夏15 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，肉桂10 g，枳殼10 g，砂仁10 g，生姜15 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診(2012年2月23日)：藥后腸鳴音轉(zhuǎn)小，腹脹減輕，仍不能多食，大便不成形，舌淡紅，水潤(rùn)，苔根白膩，脈弦滑。上方合四逆散，繼服20 d，療效穩(wěn)定，腹脹僅每周1次。三診(2012年4月12日)：患者出現(xiàn)晨起腸鳴音，大便不成形，偶腹痛，舌淡暗水滑，苔轉(zhuǎn)薄膩，脈虛浮。辨證為脾胃虛寒，水濕內(nèi)停。給予附子理中湯加減善后。半個(gè)月后，患者欣喜告知，諸癥消失，特來(lái)感謝。

按：本案中患者虛實(shí)夾雜，健脾化濕行氣法貫穿整個(gè)治療過(guò)程中，不同階段各有側(cè)重，需仔細(xì)揣摩病證和藥量，對(duì)癥下藥。治療初期，寒濕為主，方中重用生姜，取生姜瀉心湯之意，并加肉桂助陽(yáng)補(bǔ)火，藥后獲顯效。尤其是治療后期在給予溫陽(yáng)藥治療無(wú)效的情況下，加大溫陽(yáng)藥劑量，再次印證了劑量與方證對(duì)應(yīng)關(guān)系的重要性。

眩暈案

患者，女，57歲。2015年4月10日就診。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，伴有心慌、惡心、反酸、燒心、納少、大便黏，每日1次，夜尿2次，尿急尿頻，無(wú)尿熱、尿痛，下肢略腫，下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，偶有瘙癢,下肢輕度靜脈曲張,舌淡紅質(zhì)嫩苔潤(rùn)，脈沉細(xì)。

處方：姜半夏10 g，黃芩10 g，干姜6 g，黃連10 g，黨參10 g，大棗10 g，生甘草6 g，吳茱萸3 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，赤芍15 g，茯苓20 g。7劑，水煎服。二診(2015年4月20日)：服藥1劑后解下大便若干，頭暈明顯緩解，現(xiàn)頭暈已消，尿急尿頻已消，胃脘無(wú)明顯不適，納可，大便調(diào)，仍夜寐欠安，下肢出血點(diǎn)減輕，舌淡紅，質(zhì)嫩苔潤(rùn)，脈沉細(xì)。繼予上方7劑善后調(diào)理。

按：本案患者雖以眩暈來(lái)診，但患者胃腸濕熱癥狀明顯，舌、脈確是一派脾虛濕滯之象，故給予半夏瀉心湯為主方；結(jié)合患者下肢皮膚瘙癢，散在出血點(diǎn)，考慮氣血瘀久化熱，血不循經(jīng)外溢所致；血不利為水，水蓄下焦，膀胱氣化不利，從而出現(xiàn)下肢略腫，小便不利，故合方桂枝茯苓丸，1劑取效，可謂效如桴鼓。

腹部燒灼案(膽汁反流性胃炎)

患者，男，63歲，2014年10月16日就診。主訴；腹部燒灼感反復(fù)發(fā)作3年，加重4 d。患者每日夜間自覺(jué)兩脅脹、腹部燒灼后汗出而醒，醒后饑餓感明顯，需進(jìn)食方能緩解，眠可，口苦，大便2～3次，平素不成形，舌暗苔白膩，脈弦細(xì)滑。既往有膽汁反流性胃炎、十二指腸潰瘍。處方：姜半夏15 g，黃芩15 g，干姜6 g，黃連6 g，黨參10 g，炙甘草6 g，吳茱萸2 g，大棗6 g，柴胡12 g，枳殼15 g，雞內(nèi)金10 g，陳皮15 g。7劑，水煎服。二診(2014年10月23日)：藥后脅脹、腹部燒灼感消失，饑餓感明顯減輕，原手足涼亦減輕，大便有時(shí)成形，仍口苦，舌胖淡紅苔白膩，脈弦細(xì)滑。上方繼服半月調(diào)理，無(wú)明顯不適，囑清淡飲食。

按：本案患者脅脹、腹部燒灼感、口苦、脈弦細(xì)滑，為邪在少陽(yáng)，肝膽郁熱循經(jīng)上擾所致。同時(shí)伴有便溏，苔白膩，為脾虛濕濁之證。處方給予半夏瀉心湯合小柴胡湯加減，肝脾同調(diào)，療效顯著。

腹脹案

患者，女，2015年5月8日就診。主訴：腹脹滿1周。脅腹脹滿，胃痛，胃怕涼，呃逆，燒心，納少，瞼緣赤，大便可，舌胖尖紅苔白膩，脈細(xì)滑。處方；清半夏15 g，黃芩10 g，黃連10 g，干姜6 g，黨參6 g，生甘草6 g，吳茱萸2 g，厚樸20 g，大棗10枚。3劑，水煎服。二診(2015年5月14日)，上藥1劑后腹脹即消，3劑盡胃痛消，納增，輕微燒心，囑飲食調(diào)理。

按：本案患者腹脹為脾虛氣滯，胃氣不和所致，同時(shí)伴有瞼緣赤、燒心、舌尖紅、脈滑等上焦熱象，胃痛、胃怕涼等下焦寒象，究其病機(jī)則為寒熱互結(jié)，中焦氣機(jī)升降失司，痞脹不通。本案不僅選方契合病機(jī)，其用藥也絲絲入扣，如矢中的。

半夏瀉心湯配伍精妙，臨床應(yīng)用廣泛，尤其是消化系統(tǒng)疾病?！靶南缕Α薄暗珴M而不痛”“嘔”“腸鳴”是本方方證識(shí)別的關(guān)鍵，但臨證又不可拘泥于這些癥狀，一定要明辨寒、熱、虛、實(shí)及脾虛濕熱的病機(jī)。筆者以為方證契合度佳及寒藥與熱藥的配伍比例得當(dāng)是應(yīng)用本方取效的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]張仲景.傷寒論[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1998.

[2]周淑華，石宜明.《傷寒論》半夏瀉心湯方證淺析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(23):40-41.

[3]韓春生，符思.半夏瀉心湯證病機(jī)淺析[J].新中藥,2006,38(12):74-75.

[4]趙鳴芳.半夏瀉心湯的應(yīng)用思路及作用機(jī)理分析[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,36(10):45-49.

(收稿日期2015-10-09)