崔嚴文　李遠征

(濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院， 山東 青島 266071)

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·康復療法·

氮氧化物中毒致肢體功能障礙康復治療1例

崔嚴文李遠征

(濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院， 山東 青島 266071)

患者于2009年7月11日在車間工作時吸入硝酸煙霧，感頭暈，咽痛，惡心，全身乏力，無昏迷，無嘔吐，無呼吸困難，無腹痛，無大小便失禁，曾于青島市第三人民醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院及職業(yè)病防治醫(yī)院就診，經(jīng)胸片、MRI及肌電圖檢查診斷為“雙下肢神經(jīng)源性損傷”。自發(fā)病第5 d出現(xiàn)雙下肢麻木無力，行走困難，雙小腿肌肉抽搐，夜間為著。為求進一步診治于青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診。2009年9月14日MRI示：骨梗死。給予理療、高壓氧、康復及中藥治療。雙下肢麻木無力有所好轉(zhuǎn)。為進一步康復治療今入我院。查體：T 36.2℃，P 74次/min，R 20次/ min，BP 120/80 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語流利，記憶力、計算力、理解力、定向力、判斷力、智力、情感正常，額紋對稱，雙眼閉合有力，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，眼球運動自如，無眼震，鼻唇溝無變淺，口角不偏，伸舌居中。上肢肌力及肌張力正常，雙下肢近端肌力2級，遠端肌力1級，肌張力正常。左下肢淺感覺減退，右下肢淺感覺過敏。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射(++)，雙側(cè)膝、跟腱反射(++)。雙側(cè)Babinski征(-)。

右膝MRI示(2009年9月14日青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院)：骨梗死(股骨遠端、脛骨近端)，右髕上囊多發(fā)囊腫；左膝MRI示：骨梗死(股骨遠端、脛骨近端)。診斷：①急性氮氧化物中毒后骨梗死；②雙下肢神經(jīng)源性損傷； ③右膝髕上囊多發(fā)囊腫?；颊呓?jīng)過我院康復中心的康復治療，效果顯著，現(xiàn)將康復治療方案總結(jié)如下。

主要康復治療技術(shù)

1.作業(yè)訓練。主要是ADL訓練。患者上肢正常，下肢有障礙，主要進行穿衣服、行走、轉(zhuǎn)移訓練，個人衛(wèi)生、如廁訓練。

2.肌力訓練。雙下肢近端肌力2級，遠端肌力1級，早期近端進行抗重力訓練，遠端進行輔助肌力訓練。待雙下肢肌力大于3級時采用循序抗阻力訓練，加用抗阻功率自行車、沙袋及利用自身體重，阻力由小到大。大負荷、短時間、少重復為肌力訓練原則。

3.心理治療。由于患者比較年輕，情緒比較低落，首先與其建立良好的關系，提供支持，向患者表達情感上的安慰和關心，讓家屬陪伴在身邊，使患者有安全感。與患者坦誠溝通，了解患者對自身病情的認知程度，耐心傾聽患者的述說，針對相關問題給予患者滿意的答案，解除患者的緊張及不安心理，盡量滿足患者的要求，理解和尊重患者，使其積極配合治療。

4.平衡功能訓練。主要采用意大利平衡儀訓練、平衡板訓練、Bobath球訓練。訓練原則主要是重心從低到高、雙腳支撐面積逐漸縮小、從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡、從睜眼到閉眼。

5.步行功能訓練。早期進行平衡桿內(nèi)站立訓練、手拐訓練等輔助下訓練，后期過渡到無輔助的醫(yī)用跑臺訓練、上下樓梯訓練。

6.針灸治療。主要取穴為下肢穴位，遵循“治痿獨取陽明”原則，進行穴位加減，加用電針刺激。

7.肌電生物反饋療法。通過治療調(diào)動和激發(fā)患者的主動參與意識，讓患者重新學習正確、有效的運動方式，加強或建立病人隨意控制癱瘓的肢體或隨意控制已破壞肌肉的殘余功能，從而提高癱瘓肢體的運動功能。

8.中藥熱敷。主要采用中藥的活血化瘀作用以及溫熱療法，促進患者血液循環(huán)及感覺的恢復。

9.空氣波壓力治療。每日1次，防止肌肉萎縮，疏通經(jīng)絡，促進循環(huán)，增強機體新陳代謝，促進神經(jīng)肌肉的康復。

10.ISOMOVE等速訓練。早期使用CPM功能，后期進行等長、等張、等速訓練。

11.高壓氧治療。促進缺血半暗區(qū)的神經(jīng)細胞復活，改善營養(yǎng)代謝。

總結(jié)

入院康復評定：徒手肌力測定(MMT)、全身智能量化平衡功能評定、Berg平衡功能評定、協(xié)調(diào)性評估、Rehawatch步態(tài)分析。患者主要是氮氧化物中毒引起的下肢功能障礙，主要表現(xiàn)在下肢肌力減弱、感覺減退、平衡功能差、步行能力減弱。近期目標主要是站立和社區(qū)步行功能，遠期目標是社會步行，重返功能崗位。

患者由于主要是神經(jīng)系統(tǒng)受損，在治療技術(shù)上參考了脊髓損傷的治療方法，主要是肢體功能障礙為主，所以在治療上注重肢體康復，患者3個月左右已經(jīng)可以進行社區(qū)步行。后期治療技術(shù)加用醫(yī)用跑臺、平衡功能訓練，對患者進行反復的正確步態(tài)訓練，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。由于受損神經(jīng)細胞不可逆轉(zhuǎn)，故此時功能的恢復依賴于神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，而功能的代償不是自發(fā)的，有賴于學習和訓練,患者在8個月左右步行功能Rehawatch步態(tài)分析評定參數(shù)已經(jīng)接近正常人。后患者已經(jīng)能獨立外出，一切生活自理，重返了工作崗位。

(收稿日期2015-07-04)