李鳳文

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院骨科，遼寧 凌源 122500）

全髖關節(jié)置換術后感染的預防與治療

李鳳文

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院骨科，遼寧 凌源 122500）

目的 探討全髖關節(jié)置換術后發(fā)生感染的預防及治療方法。方法 2005年3月1日至2009年12月共收治8例全髖關節(jié)置換術后感染患者，男4例，女4例，年齡24～75歲，平均53.75歲。術前及術中均行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，8例患者單純行抗生素治療2例，清創(chuàng)加抗生素治療2例，假體取出1例，一期假體置換2例，二期假體置換1例。結果 患者髖關節(jié)評分平均提高37.6分（Harris評分），經(jīng)隨訪無一例感染患者復發(fā)。結論 正確診斷人工全髖關節(jié)置換術后發(fā)生的假體周圍感染，采用徹底清創(chuàng)和使用有效抗生素治療后，進行一期或二期全髖關節(jié)翻修術，可以治療假體周圍感染，改善患肢關節(jié)功能。

全髖關節(jié)置換；感染；治療

假體周圍感染是全髖關節(jié)置換術后嚴重的并發(fā)癥之一，在治療上非常棘手，后果嚴重，導致假體置換手術的失敗，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力，因此，如何對人工關節(jié)感染做出及時的診斷及治療，仍是骨科醫(yī)師所面臨的重要課題。

1　資料與方法

1.1一般資料：本院自2005年1月至2009年12月共收治8例全髖關節(jié)置換術后感染患者。男4例，女4例，年齡24～75歲，平均53.75歲，術前及術中均行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術后發(fā)生感染時間：最短2周，最長6個月。

1.2診斷標準：所有患者均進行白細胞分類及計數(shù)、血沉及C反應蛋白動態(tài)檢測，影像學檢查，關節(jié)穿刺液及引流物培養(yǎng)及藥敏試驗，放射性核素掃描，術中進一步判斷深筋膜及軟組有無竇道水腫存在，術中對假體周圍界膜組織多處取材進行病理切片觀察，綜合和項指標后進行診斷。

1.3治療方法：8例患者中，單行全身抗生素治療2例；抗生素治療加徹底清創(chuàng)保留假體2例；抗生素加徹底清創(chuàng)同時取出假體1例；一期置換2例；二期置換1例。8例患者隨診4個月～3年，平均14個月；感染全部得到有效控制，未出現(xiàn)感染復發(fā)。

2　結 果

按Harris評分標準：優(yōu)5例，良2例，差1例，優(yōu)良率達87%。

3　討 論

3.1人工髖關節(jié)置換術后感染的預防及診斷：假體周圍一旦感染，假體失敗率高，多需進行再次手術治療，患者住院日延長，費用增加，加重痛苦，關節(jié)功能下降，嚴重者可致殘，因此應以預防感染為主。選擇最佳手術時機，預防性抗菌術的應用，采用層流手術室，使用紫外線燈，仔細的手術區(qū)域的消毒和覆蓋，嚴格地無菌操作，精細熟練的手術操作及盡量縮短切口污染是減少術后感染的必要條件。如診斷假體周圍感染應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及各項輔助檢查結果而定，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱，關節(jié)疼痛，功能障礙，滲出及竇道形成是人工關節(jié)置換術后感染常見的癥狀和體征。常用的輔助檢查方法可分為術前和術中檢查，包括白細胞計數(shù)和分類類、血沉、C反應蛋白測定、X線平片、核素顯像，關節(jié)穿刺液常規(guī)，細菌培養(yǎng)及草蘭染色，冰凍切片及常規(guī)組織活檢等。但上述單一的檢查結果其診斷價值受到一些其他因素的影響，如結締組織病遠處感染，近期接受手術治療，腫瘤及應用抗生素等，使其失去真正的診斷價值。8例感染患者細菌培養(yǎng)均陽性。4例引流管直接與關節(jié)假體相通，2例有關節(jié)疼痛及全身癥狀，另2例反細菌培養(yǎng)陽性。故我們認為符合下述三條標準中的一條或一條以上的患者，即可診斷為假體周圍感染：①存在與關節(jié)相通的傷口或竇道；②關節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn)，關節(jié)腔穿刺為膿性；③以下檢查至少三項結果陽性：血沉、C反應蛋白、關節(jié)穿刺，術中冰凍切片檢查、假體周圍或假體表面組織的細菌培養(yǎng)。與感染相關的高危因素有類風濕性關節(jié)炎、肥胖、傷口感染、二次手術、糖尿病、尿路感染，2個單位以上的輸血等；而對于單項檢查陽性者，應按spangehl［1］等提出下列基本診斷流程進行。見圖流程圖。

3.2假體周圍感染的治療：治療假體周圍感染的最終目的是消滅感染灶，最大限度地恢復關節(jié)功能，目前認為取出假體，徹底清創(chuàng)和應用有效的抗生素仍是治療假體周圍感染的主要方法。Tsakayama和segawa將關節(jié)置換術后感染分成四型，Ⅰ型為無癥狀型，患者僅在于翻修術中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細菌生長，而且至少有兩份標本中培養(yǎng)出相同細菌；Ⅱ型為早期感染，發(fā)生在術后一個月內(nèi)；Ⅲ型為遲發(fā)性慢性感染；Ⅳ型為急性血源性感染?？股刂委熢瓌t是敏感、足量、足時。而手術前關節(jié)腔穿刺及術中組織培養(yǎng)對于正確選擇抗生素是具有重要意義。細菌培養(yǎng)為陽性的I型感染，單純應用敏感抗生素靜滴注6周，可取得良好的療效。本組Ⅰ型感染2例，通過上述治療獲得痊愈。Ⅱ型感染術前培養(yǎng)為草蘭革氏陽性細菌，而且有多種敏感的抗生素可供選擇，假體無松動，手術區(qū)域無大量瘢痕增生，單純清創(chuàng)，保留假體或一期假體置換，仍可獲得滿意的治療效果，但抗生素靜點6周，再口服抗生素3～6個月。對膿性分泌物較多，假體松動，有竇道形成，則宜先行徹底清創(chuàng)，假體取出和抗生素骨水泥間一隔物植入，6周后再次行清創(chuàng)，二期關節(jié)翻修術；而對于全身條件差、年齡大，骨軟組織嚴重缺損，免疫功能低下，感染難以控制者，可考慮行關節(jié)成型術或關節(jié)融合術。

3.3抗生素骨水泥在人工髖關節(jié)感染置換中的應用價值：令髖關節(jié)置換術后感染發(fā)生與否取決致病菌的數(shù)量，毒素以及機體的抵抗力。文獻報道致病菌以凝固酸陰性表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌最多見，二者所占比例超過50%［2］，實驗和臨床研究均已證實，潔凈的手術室，全身及骨水泥中高濃度抗生素是降低感染率的有效方法。自1970年Buchholz等［3］，將慶大霉素加入聚甲基丙烯酸骨水泥中預防人工關節(jié)感染以及1980年Klem等［4］用PMMA一慶大霉素珠鏈治療骨髖關節(jié)，取得良好的效果以來，局部應用抗生素骨水泥在治療及預防骨與關節(jié)感染的作用及優(yōu)點得到認同。Taggart等［5］用PMMA攜帶萬古霉素一期翻修26例全髖和7例全肱置換術后感染，隨訪6個月，只有1例復發(fā)，有效率98%。所以隨著關節(jié)置換術的廣泛開展，局部應用抗生素越受到骨科醫(yī)師的關注，尤其是骨水泥抗生素在關節(jié)翻修中起著重要作用，這是髖關節(jié)置換術后感染翻修術成功的基本保證。骨水泥抗生素應具備以下條件：①對致病菌有效且抗菌譜廣；②洗提曲線穩(wěn)定；③在局部能達到高濃度，以免產(chǎn)生耐藥菌株；④若是需溶解的粉劑，在聚合反應中有熱穩(wěn)定性（耐95～100 ℃高溫）；⑤對全身及局無明顯不良反應。

4　結 論

對于人工髖關節(jié)假體置換術后的發(fā)生的假體周圍感染，應早期明確診斷，選用敏感抗生素足量，足夠時間運用，清創(chuàng)徹底，盡量減少與軟組織被侵犯的范圍，根據(jù)感染發(fā)生的類型，選用正確的治療方案，可以通過一期或二期人工全髖關節(jié)翻修術來達到清除感染病灶，重建患肢關節(jié)功能的治療目的。

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［2］ Atkins BL，Athsnasou N，Deeks JJ，et al.Prospective evaluation of criteria for microbiologicaldiagnosis of prosthetic-oimt infeetion atrevision arthroplasty［J］.J Clin Microbiol，1998，36（10）：2932.

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［4］ Klemm KVV.Antibiotic bead chains［J］.Clin Orehop Related Res，1993（295）：63.

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