魏兆峰 陳剛

作者單位：550004 貴陽(yáng)，貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科

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硬纖維瘤的研究進(jìn)展

魏兆峰 陳剛

作者單位：550004 貴陽(yáng)，貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科

【摘要】文章介紹硬纖維瘤的研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】硬纖維瘤；流性病學(xué)；病因；病理；診斷；治療

硬纖維瘤(desmoid tumor，DT)，又稱(chēng)侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis，AF)。1832年，Mac Farlane首先描述了硬纖維瘤并進(jìn)行了形態(tài)學(xué)記載。1838年，Muller首次把肉眼所見(jiàn)腱樣構(gòu)造的腫瘤命名為硬纖維瘤。1948年，Musgrove等提出本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！癲esmoid”來(lái)源于希臘語(yǔ)“desmos”，意思是“像肌腱一樣硬”。該病是一種少見(jiàn)的來(lái)源于纖維結(jié)締組織的交界性軟組織腫瘤，局部侵襲性生長(zhǎng)和術(shù)后復(fù)發(fā)率高是其顯著特點(diǎn)。但血源性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未見(jiàn)報(bào)道[1]。這些特點(diǎn)使其有別于其他良性腫瘤。目前，國(guó)際上對(duì)硬纖維瘤的治療尚未達(dá)成共識(shí)，國(guó)內(nèi)以手術(shù)治療為主?，F(xiàn)將硬纖維瘤的研究進(jìn)展報(bào)告如下。

1 流行病學(xué)

目前，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有硬纖維瘤的流行病學(xué)資料。國(guó)外資料顯示，硬纖維瘤發(fā)病率占軟組織腫瘤的3%，占所有腫瘤的0.03%。美國(guó)每年發(fā)病人數(shù)為500~1 000例，德國(guó)每年發(fā)病人數(shù)為100~200例。女性發(fā)病率是男性的2~3倍。

2 病因?qū)W及病理

硬纖維瘤的病因目前尚不明確，發(fā)病機(jī)制不清。依據(jù)流行病學(xué)和遺傳病理學(xué)研究顯示，本病可能與創(chuàng)傷(手術(shù))、內(nèi)分泌(雌激素)、遺傳(APC基因)等多因素有關(guān)。研究顯示[2]，約25%的硬纖維瘤病人的病灶處有創(chuàng)傷史，從手術(shù)創(chuàng)傷到發(fā)生硬纖維瘤的時(shí)間平均為2.75年。家族性腺瘤性息肉病(FAP)是硬纖維瘤發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有資料顯示，家族性結(jié)腸腺瘤性息肉病病人硬纖維瘤的發(fā)病率可達(dá)3.5%~32%。由于硬纖維瘤更容易發(fā)生在產(chǎn)后的婦女，因此，有學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與雌激素存在一定的關(guān)系，據(jù)此推測(cè)雌激素可能通過(guò)影響成纖維細(xì)胞有絲分裂而引發(fā)該病。

一般認(rèn)為硬纖維瘤來(lái)源于肌纖維細(xì)胞，腫瘤缺乏真性包膜，常浸潤(rùn)至鄰近結(jié)構(gòu)。硬纖維瘤直徑一般約5~10 cm，有報(bào)道直徑＞30 cm者。腫物質(zhì)地硬韌，切開(kāi)時(shí)有砂礫感，切開(kāi)面呈灰白色，交錯(cuò)編織狀明顯，部分切開(kāi)面類(lèi)似瘢痕組織的“漩渦”狀纖維紋理。顯微鏡下，腫瘤由豐富的膠原纖維和極少的纖維細(xì)胞構(gòu)成，呈平行排列，細(xì)胞有異型性和核分裂象，腫瘤邊緣?？梢?jiàn)被腫瘤組織包繞的橫紋肌小島。

3 硬纖維瘤的診斷與鑒別診斷

3.1 診斷 硬纖維瘤可發(fā)生于任何年齡段，最常見(jiàn)的發(fā)病部位為四肢，發(fā)病比例高于軀干。兒童發(fā)病部位以四肢多見(jiàn)，與成年人恰好相反。腫瘤常發(fā)生在肌肉、肌腱和深筋膜等處。腫塊邊界不清，局部皮膚正常，其他癥狀主要是腫瘤壓迫臨近器官所引起，包括梗阻、神經(jīng)功能受損及功能障礙。然而，腹腔內(nèi)原發(fā)的硬纖維瘤可能長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀。臨床上發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢的固定、質(zhì)硬、扁平狀的腫物時(shí)，應(yīng)考慮硬纖維瘤的可能。該病的診斷主要依靠病理檢查。大部分硬纖維瘤的CT檢查示呈邊界清楚、密度均勻的軟組織腫塊影；病變大時(shí)可顯示一組肌肉已被腫瘤“蠶食”；腫瘤平掃呈均勻等密度，比肌肉組織的密度略低，增強(qiáng)掃描較平掃能更好地顯示腫瘤邊界，邊界不規(guī)則，呈浸潤(rùn)狀，腫瘤呈爪樣蠶食正常肌肉[3]。

3.2 鑒別診斷 本病需與脂肪肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等軟組織病變相鑒別。硬纖維瘤與這些惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)在于病灶周?chē)欠裼兴[區(qū)，病灶內(nèi)的信號(hào)是否相對(duì)一致。發(fā)生在兒童臀部的硬纖維瘤需與臀肌攣縮癥鑒別。臀部硬纖維瘤患兒常有注射史，并伴有下蹲困難，體檢時(shí)局部常可觸及深在的硬結(jié)而誤診為臀肌攣縮癥。臀肌攣縮多為雙側(cè)發(fā)病，因臀大肌上部肌纖維攣縮，肌組織容積減少而形成“尖臀”樣外觀。同時(shí)臀部出現(xiàn)皮膚凹陷。硬纖維瘤的腫塊稍靠外上側(cè)，推動(dòng)腫塊滑過(guò)大轉(zhuǎn)子時(shí)可有彈響感。

4 硬纖維瘤的治療

4.1 治療原則 由于硬纖維瘤的發(fā)病率較低，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，其治療策略目前仍存在較大分歧，尚無(wú)共識(shí)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在手術(shù)、放療、藥物治療的三級(jí)原則指導(dǎo)下，為病人制定合理的個(gè)體化治療方案。治療首選手術(shù)完整切除，對(duì)于不能手術(shù)的病人，可以采用局部放療，以及系統(tǒng)的藥物治療，包括激素、非甾體抗炎藥、干擾素和化療[4]。

4.2 手術(shù)治療 硬纖維瘤主要治療方法為手術(shù)切除。手術(shù)原則為盡可能切除腫瘤組織，同時(shí)最大限度保護(hù)腫瘤周?chē)K器的功能不受影響。如果腫瘤較大或浸潤(rùn)周?chē)M織，應(yīng)在權(quán)衡利弊后行擴(kuò)大切除術(shù)。目前認(rèn)為，硬纖維瘤切除范圍應(yīng)至少在腫瘤外2~3 cm。如果手術(shù)切除完整可以維持肢體功能和外觀，而且病理結(jié)果為陰性切緣者，應(yīng)只進(jìn)行手術(shù)切除，不推薦術(shù)后放療。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密隨訪(fǎng)。有學(xué)者指出，切緣陰性者不論是否進(jìn)行術(shù)后輔助放療，局部控制率均較切緣陽(yáng)性者好[5]。有報(bào)道顯示，唯一可減少?gòu)?fù)發(fā)的因素是切緣陰性[6]。因此，初次的手術(shù)治療及切緣質(zhì)量對(duì)于硬纖維瘤病人的預(yù)后具有重要影響。

4.3 其他治療 Ewing于1928年曾提出，硬纖維瘤對(duì)放療的反應(yīng)是“雖緩慢但卻是有效的”。Helen 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于切緣陽(yáng)性或有病灶殘留者，單純放療或手術(shù)聯(lián)合放療較之單純手術(shù)治療能夠獲得更好的愈后。藥物治療被認(rèn)為是繼手術(shù)和放療之后的三線(xiàn)治療，腫瘤不能切除及放療的病人可考慮行藥物治療[8]。其中非甾體抗炎藥和抗雌激素藥是一線(xiàn)藥，而細(xì)胞毒類(lèi)化療藥則在手術(shù)、放療和非甾體抗炎藥及抗雌激素藥治療無(wú)效的情況下加以選用。此外，伊馬替尼、干擾素、血管內(nèi)皮抑素、維生素D3、化學(xué)消融、肢體灌注化療、釔-90標(biāo)記的生長(zhǎng)激素抑制素類(lèi)似物用于硬纖維瘤的治療也有報(bào)道，但均為個(gè)例，可重復(fù)性差，證據(jù)級(jí)別低，這方面的治療經(jīng)驗(yàn)仍需進(jìn)一步探索。由于FAP相關(guān)性硬纖維瘤總有APC基因缺失，故有人以脂質(zhì)體為載體介導(dǎo)APC基因進(jìn)入大鼠的成纖維細(xì)胞以彌補(bǔ)該缺失并獲得成功，已證實(shí)APC基因順利表達(dá)[9]，這或許提示了未來(lái)硬纖維瘤基因治療的方向。

5 小結(jié)

由于硬纖維瘤的發(fā)病率較低，目前有關(guān)此病的研究很多都是小樣本或回顧性分析，缺少前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究?，F(xiàn)有的治療方案均受病例數(shù)量的限制，證據(jù)級(jí)別較低。有限的治療經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)自回顧性分析甚至病例報(bào)道，而且治療效果與腫瘤自然病程混雜在一起，結(jié)論的可靠性比較差，故硬纖維瘤的治療至今仍有諸多爭(zhēng)議，各家報(bào)道的結(jié)論差別甚大也說(shuō)明了這一問(wèn)題，目前尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)的治療策略。但大部分的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)作為一線(xiàn)治療，且初次手術(shù)十分重要，應(yīng)在保肢的前提下?tīng)?zhēng)取達(dá)到陰性切緣。隨著對(duì)硬纖維瘤細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)一步突破，其有效治療方法將進(jìn)一步明確。

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綜 述

收稿日期：（2015-10-16）

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）01-0028-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.013

【中圖分類(lèi)號(hào)】R73

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A