邰祺雯 陳渝寧*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，遼寧 沈陽 110016）

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探討血栓彈力圖在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值

邰祺雯 陳渝寧*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，遼寧 沈陽 110016）

【摘要】目的 討論運(yùn)用血栓彈力圖在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者抗血小板治療中是否具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2015年1月至2015年6月間，在醫(yī)院接受抗血小板經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者412例；將他們分為M、N兩組，M組為試驗(yàn)組206例，患者在接受治療的過程中使用血栓彈力圖對血凝狀況進(jìn)行監(jiān)測；N組為對照組206例，進(jìn)行正常冠狀動(dòng)脈介入抗血小板治療。對比M、N兩組在接受手術(shù)之后的2個(gè)月內(nèi)心血管不良缺血狀況與出血狀況的出現(xiàn)頻率，以及M組在血栓彈力圖指導(dǎo)下調(diào)整藥物用量前后血小板壓抑效率。結(jié)果 通過M、N組患者術(shù)后的數(shù)據(jù)可得，M組心血管不良缺血狀況出現(xiàn)概率為7.77%、出血狀況出現(xiàn)概率為2.42%，N組分別為21.84%和5.34%，對上述差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)所得P值＜0.05，說明使用血栓彈力圖能夠有效減少心血管不良缺血與出血事件的出現(xiàn)。M組在調(diào)整抗血小板藥物使用量之前阿司匹林抑制作用率與氯吡格雷抑制作用率分別為（87.26±23.15）%和（60.24±30.37）%，在調(diào)整藥物使用量之后分別為（95.72±12.74）%和（71.33±22.58）%，對上述差異進(jìn)行t檢驗(yàn)所得P值＜0.05，說明使用血栓彈力圖可以增加壓抑血小板活性的作用。結(jié)論 使用血栓彈力圖在冠狀動(dòng)脈介入抗血小板治療中能夠有效降低心血管不良缺血事件與出血事件的發(fā)生頻率，提高對血小板的抑制效率，因此在臨床醫(yī)療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】血栓彈力圖；冠狀動(dòng)脈；抗血小板治療

冠心病是國內(nèi)乃至世界病史上常見的致死疾病，近年來，在我國冠心病的發(fā)病率和病死率還呈現(xiàn)上升與年輕化的趨勢［1］。冠心病的產(chǎn)生主要因?yàn)槿梭w內(nèi)呈現(xiàn)樹冠形狀的動(dòng)脈過細(xì)導(dǎo)致心臟缺乏足夠供血，由此心肌功能產(chǎn)生負(fù)面影響甚至引發(fā)一些器質(zhì)性的病情異變，其中粥樣（31.64%），其中柱狀型16個(gè)（26.57%）、囊狀12個(gè)（21.43%）、靜脈曲張型15個(gè)（26.79%）、混合型13個(gè)（23.21%）。組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2多層螺旋CT不同厚度的檢查結(jié)果：應(yīng)用1～2 mm薄層重建圖像檢出全部177個(gè)支氣管擴(kuò)張肺段，檢出率為100%，其中柱狀型72個(gè)（40.68%）、囊狀性27個(gè)（15.25%）、靜脈曲張型41個(gè)（23.16%）、混合型40個(gè)（22.60%）；應(yīng)用8～10 mm常規(guī)層厚重建檢出的擴(kuò)張肺段僅有131個(gè)（74.01%），其中柱狀型56個(gè)（45.80%）、囊狀性17個(gè)（12.98%）、靜脈曲張型31個(gè)（23.66%）、混合型30個(gè)（22.90%），對比結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

氣管擴(kuò)張癥是以支氣管擴(kuò)張為主要臨床癥狀的慢性呼吸道疾病，大多數(shù)患者繼發(fā)呼吸道感染支氣管阻塞，主要由于支氣管壁損害導(dǎo)致管腔擴(kuò)大。支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病群體分布在任何年齡，以咳嗽、咳痰以及咯血為主要臨床癥狀。支氣管擴(kuò)張的發(fā)病原因和病機(jī)在于支氣管管徑維持本身結(jié)構(gòu)完整性的基礎(chǔ)上，依賴于管壁彈力纖維與平滑肌纖維的收縮，只要是影響支氣管管壁結(jié)構(gòu)完整的因素可能導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥。主要有：①支氣管發(fā)育不良，平滑肌纖維或彈力纖維的生長缺失。由于胸腔擴(kuò)張、負(fù)壓上升造成管腔逐漸擴(kuò)張［4］。②管壁受到炎癥感染，在慢性炎癥的進(jìn)展過程中，彈力纖維和平滑肌纖維遭到破壞，管壁的抵抗力降低。吸氣過程中支氣管管腔擴(kuò)張、而呼氣不能夠回縮，若此時(shí)周圍肺組織的張力增加就會(huì)導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。③纖維化瘢痕的牽引會(huì)造成支氣管管壁炎性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥。

支氣管擴(kuò)張的主要形態(tài)有柱狀和囊狀，柱狀支氣管擴(kuò)張是最為常見的現(xiàn)象，病變范圍根據(jù)病因稍有差別，對單側(cè)肺、肺葉或者肺段造成影響，嚴(yán)重的可能累及雙肺。肺上葉由于排痰困難發(fā)生支氣管擴(kuò)張的可能性高于下葉，左側(cè)多于右側(cè)，可能與心臟壓迫相關(guān)。肺切面肉眼可觀察到支氣管柱狀或囊狀擴(kuò)張，部分患者合并兩種情況。擴(kuò)張管段的數(shù)量有多有少，大多數(shù)情況下呈現(xiàn)蜂窩狀。發(fā)生擴(kuò)張的支氣管腔中可見膿液或者炎性滲出物。通過支氣管黏膜進(jìn)口見上皮萎縮變薄、或者有增生突起現(xiàn)象，部分患者可見上皮鱗狀化生。支氣管壁的彈力纖維、平滑肌纖維以及腺體或軟骨均有可能發(fā)生變性萎縮，隨著病情的進(jìn)展逐漸殘缺不全甚至消失，而管壁結(jié)構(gòu)也會(huì)為肉芽組織取代。支氣管擴(kuò)張癥通過CT檢查主要分為4個(gè)類型，柱狀型、囊狀型、靜脈曲張型以及混合型［5］。除了上述4種分型之外，部分患者還可能出現(xiàn)支氣管黏液嵌塞。柱狀型患者應(yīng)用CT掃描時(shí)多呈現(xiàn)“軌道征”，與靜脈曲張型有類似的地方；囊狀型表現(xiàn)為支氣管呈現(xiàn)囊球狀擴(kuò)大，如果擴(kuò)張的支氣管中出現(xiàn)膿液或其他分泌液還會(huì)出現(xiàn)氣-液平面；混合型支氣管擴(kuò)張患者同時(shí)表現(xiàn)出柱狀型與囊狀型的征象。

本文中對78例支氣管擴(kuò)張癥樁應(yīng)用普通CT和多層螺旋CT檢查診斷，最終結(jié)果顯示多層螺旋CT的診斷準(zhǔn)確率更高，且應(yīng)用1～2 mm薄層重建圖像的準(zhǔn)確性更高，能夠清晰地顯示各種類型的支氣管擴(kuò)張癥，結(jié)合MPR重建圖像能夠更好的對病變進(jìn)行定性與定位診斷，為早期輕度支氣管擴(kuò)張?zhí)峁┝藷o創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的診斷方法，對患者的治療和預(yù)后具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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［5］ 黃旭東，賴海輝，林強(qiáng)等.多層螺旋CT在支氣管擴(kuò)張癥診斷中的應(yīng)用［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（8）:48-49.硬化乃最為多發(fā)的一種冠心病形式。經(jīng)過人類醫(yī)學(xué)的大量研究發(fā)現(xiàn)，在針對冠心病的治療中，抗血小板治療（antiplatelet therapy，DAPT）具有卓著的效果。在治療冠狀動(dòng)脈硬化的過程中，使用藥物阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，能夠有效阻止血栓的形成，提高治療的成功率、減少不良反應(yīng)。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）分析儀是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等方面動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血全過程的檢測儀器［2］，1948年由Harter發(fā)明，后由美國匹茲堡Kang醫(yī)師［2］用于肝移植手術(shù)。此后被廣泛在各類手術(shù)中使用，其對于評定心臟外科手術(shù)時(shí)凝血的情況的價(jià)值也進(jìn)一步得到認(rèn)證，成為判斷手術(shù)時(shí)凝血狀況的重要依據(jù)。

醫(yī)院在心血管類疾病方面研究深入，治療效果顯著，每年接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的患者在5000例左右。本研究選取醫(yī)院半年來收治的近400例符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行對照試驗(yàn)，得出使用TEG在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)DAPT治療中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1一般資料：①對象選?。哼x取2015年1月至2015年6月在醫(yī)院接受抗血小板經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）患者412例作為研究對象，研究對象排除了有明顯出血的傾向、消化性潰瘍傾向、無法接受抗血小板治療的患者，且患者的病例資料、復(fù)診回訪記錄等研究資料較為完善。②分組情況：412例患者分為M、N兩組，M組共206例患者作為試驗(yàn)對象，N組共206例患者作為對照對象。③M組：使用aspirin與clopidogrel共同進(jìn)行DAPT治療，并使用TEG進(jìn)行血凝狀況監(jiān)測，aspirin與clopidogrel的用量根據(jù)患者的具體情況分為兩個(gè)階層針對性用藥。④N組：同樣使用阿司匹林與氯吡格雷共同進(jìn)行抗血小板治療，藥物使用量同樣根據(jù)患者具體情況分為兩個(gè)階層，但不使用TEG進(jìn)行監(jiān)測。⑤據(jù)分析，M、N兩組的實(shí)驗(yàn)對象在性別、年紀(jì)、抽煙歷史、心臟功能、高血壓疾病水平等方面沒有顯著性差別（P＞0.05），因此兩組之間可以進(jìn)行對照試驗(yàn)。

1.2試驗(yàn)方法。使用血栓彈力圖可以主要監(jiān)測患者的四項(xiàng)參數(shù)：反應(yīng)時(shí)間（R）即從血液樣本開始反應(yīng)到最終檢測得到塊狀凝血物所用時(shí)間；血凝塊形成時(shí)間（K）指的是從產(chǎn)生血塊到血塊達(dá)到一定穩(wěn)定的硬度所需時(shí)間；角度（α°）反映血栓形成的速率；最大振幅（MA）表示血栓的絕對強(qiáng)度。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1心血管不良缺血事件發(fā)生率與出血事件發(fā)生率：在患者接受動(dòng)脈手術(shù)后對患者的恢復(fù)狀況進(jìn)行2個(gè)月的回訪，統(tǒng)計(jì)患者心血管不良缺血（ischemic event）發(fā)生率與出血（bleeding event）發(fā)生率?；卦L工作主要通過對醫(yī)院為患者建立的電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院門診記錄、以及患者住院時(shí)的每日臨床表現(xiàn)記錄等資料的查詢進(jìn)行，據(jù)此統(tǒng)計(jì)患者復(fù)診與并發(fā)癥的情況。心血管缺血主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛、心肌梗死、心臟內(nèi)搭建支架后再次產(chǎn)生血栓等；出血事件主要包括由腦卒中、冠心病引發(fā)的再次貧血、牙齦或者皮下出血、上下消化道出血等表現(xiàn)。

1.3.2血小板壓抑效率：①通道所得振幅MAa表示凝血酶產(chǎn)生的塊狀血凝物強(qiáng)度；②通道振幅MAb表示屏蔽凝血酶與血小板的作用后人體內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)強(qiáng)度；③通道振幅MAc表示纖維蛋白網(wǎng)被ARA刺激產(chǎn)生血小板，并進(jìn)行血液凝結(jié)，因此產(chǎn)生的血塊的硬度；④通道振幅MAd表示纖維蛋白網(wǎng)被ADP刺激產(chǎn)生血小板，并進(jìn)行血液凝固，因此產(chǎn)生的血塊堅(jiān)硬程度。則血小板壓抑效率計(jì)算方程如下所示：壓抑效率100%=［（MAcorMAd-MAb）/（MAa-MAb）］×100%。

M組根據(jù)TEG分析產(chǎn)生的指標(biāo)，在術(shù)后護(hù)理的過程中將不斷調(diào)整抗血小板藥物的攝入，進(jìn)行針對性治療，并在針對性治療后得出新的壓抑效率；而N組沒有TEG分析不進(jìn)行調(diào)整，僅有術(shù)后血小板壓抑效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：在本次對照試驗(yàn)中，M、N兩組所得臨床數(shù)據(jù)均由“統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品與服務(wù)解決方案”軟件SPSS19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)通過平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，即（x-±s）表示，兩組數(shù)據(jù)的比較結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)通過百分率（%）表示，兩組數(shù)據(jù)的比較結(jié)果通過χ2檢驗(yàn)。均以P＞0.05作為兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異的判定依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1心血管不良缺血事件發(fā)生率對比：通過隨訪患者術(shù)后身體情況，得出M、N兩組患者心血管不良缺血事件（包括冠心病致死、心絞痛導(dǎo)致再就醫(yī)、急性心肌梗死、心臟搭建支架后再次形成血栓）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)技術(shù)。M組患者通過TEG手段治療與恢復(fù)心血管不良缺血事件發(fā)生頻率為16次，發(fā)生率為7.77%，遠(yuǎn)低于N組的45次，21.84%的發(fā)生率。兩組不良缺血事件發(fā)生率對比所得χ2為3.08，對應(yīng)所得P值＜0.01，說明兩組之間存在明顯差異。通過應(yīng)用TEG在PIC手術(shù)的DAPT，能夠顯著地減低患者在術(shù)后的心血管不良缺血狀況的出現(xiàn)率。

2.2出血事件發(fā)生率：對手術(shù)后患者的回訪數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出M、N兩組患者出血事件（腦卒中、冠心病引發(fā)的再次貧血、牙齦或者皮下出血、上下消化道出血）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)技術(shù)。M組患者通過TEG手段治療與恢復(fù)出血事件發(fā)生頻率為5次，發(fā)生率為2.42%，遠(yuǎn)低于N組的11次，5.34%的發(fā)生率。兩組出血事件發(fā)生率對比所得χ2為1.93，對應(yīng)所得P值＜0.05，說明兩組之間存在明顯差異。通過應(yīng)用TEG在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)抗血小板治療，能夠明顯地減低患者在術(shù)后出現(xiàn)出血事件的概率。術(shù)后對患者血液樣本進(jìn)行測試，得到ARA壓抑效率為（87.26±23.15）%，ADP壓抑效率為（60.24±30.37）%；醫(yī)師根據(jù)上述數(shù)據(jù)對攝入藥物進(jìn)行調(diào)整后兩項(xiàng)壓抑效率分別為（95.72± 12.74）%和（71.33±22.58）%。對于兩個(gè)壓抑效率改變采取t檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，所得t值分別為6.09和5.63，相應(yīng)P值均＜0.01，說明醫(yī)師根據(jù)TEG進(jìn)行針對性藥物調(diào)整，能夠有效提高血小板壓抑效率，更利于患者病情的醫(yī)治。

3 討 論

醫(yī)院通過運(yùn)用TEG于接受PCI手術(shù)患者的DAPT，發(fā)現(xiàn)患者在接受PCI手術(shù)后出現(xiàn)心血管不良缺血狀況或出血狀況的發(fā)生頻率低于未經(jīng)過TEG介入的患者，此外經(jīng)過TEG數(shù)據(jù)的反應(yīng)，術(shù)后患者DAPT藥物攝入量進(jìn)行針對性調(diào)整，血小板壓抑效率也呈現(xiàn)更為明顯的效果［2］。所以TEG在針對PCI手術(shù)患者控制抗血小板藥物攝入量以及提高血小板壓抑效率方面有較為顯著的應(yīng)用價(jià)值，對臨床用藥有實(shí)際性的指導(dǎo)作用。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣TEG在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者抗血小板治療中的使用，減少術(shù)后的并發(fā)癥與不良事件的危害。

［1］ 劉力生，龔蘭生，王文，等.14962 例急性心肌梗死患者臨床特征──中國心臟研究-Ⅰ專題報(bào)告之五［J］.高血壓雜志，1997，5（2）:91-93.

［2］ Bakhtiari L，Meijers J，de Jonge E，et al.Prospective Validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring System for Disseminated Intravascular［J］.Crit Care Med，2004，32（12）: 2416-2421.

中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0165-02

*通訊作者：E-mail：hayley323@126.com