董紅彥杜武勛毛文艷劉海峰鄒金明張 瑜

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

·臨證體會·

基于“土濕木郁”治療慢性心衰之水氣滿中舉偶*

董紅彥1杜武勛2△毛文艷1劉海峰1鄒金明1張 瑜1

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

水氣滿中是慢性心力衰竭常見的一種病理狀態(tài)，筆者根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀，認為土濕木郁為其病機關鍵，治療應溫陽燥濕，調(diào)達氣機，通利水道恢復氣化。

土濕木郁 慢性心衰 驗案

水氣滿中［1］是慢性心力衰竭常見的一種病理狀態(tài)，以胸悶咳逆，心悸怔忡，脘腹脹滿或痞悶，納呆嘔呃，或干噫食臭，氣短乏力，小便不利，大便溏或黏膩不爽為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學中雖無慢性心衰的病名，但對其癥狀及方藥的記載可散見于“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“心水”等范疇，屬本虛標實之證［2］。多數(shù)醫(yī)家認為本虛責之于心氣陽虛，標實責之于血瘀水濕痰飲停滯。筆者根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀，認為土濕木郁為其病機關鍵，治療應溫陽燥濕，調(diào)達氣機，通利水道恢復氣化。

1 病因病機

水氣滿中常見于慢性心衰，患者久病元氣虧虛，元氣之源在于脾胃，脾胃為后天之本，無所傷則元氣得以滋養(yǎng)，有所損則元氣難充，百病從生［3］。脾胃主納運水谷，中土虧虛運化失常濕濁內(nèi)生，困伐脾土則可見腹?jié)M痞悶，納呆嘔呃，大便溏或大便粘膩不爽等。脾胃居于中焦，上通心肺，下連肝腎，為氣機升降之樞。脾屬太陰主升清，脾升則肝腎亦升，脾不升清，則肝氣郁滯可橫逆克伐脾土可見脘腹脹滿，痞悶嘔呃，干噫食臭等。心受氣取汁變化成血，肝脾不升，則清陽之氣不能上濟于心，心無所養(yǎng)則心氣心陽虧虛，心氣虛推動無力，血行不暢，可見心悸怔忡，氣短乏力或伴汗出等；心陽虛失于溫煦，胸陽不振陰血得寒則滯，可見胸悶胸痛，心悸汗冷等。胃屬陽明主降濁，胃降則心肺亦降，肝脾不升則胃不降濁，致肺失肅降而通調(diào)水道失常，可見咳逆嘔呃，腹脹痞悶或伴小便不利；心陽虧損不能下濟相火，腎水獨寒，累及膀胱，失于蒸騰氣化，可致水液潴留，小便不利［4］。綜上可見慢性心衰之水氣滿中的病機雖涉及心氣陽虛，水液停滯，但究其根本在于脾虛濕困，肝氣郁滯，氣化失常水道不利，即“土濕木郁”［3］。李東垣曰“履端于始，序則不愆，升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運化萬物，其實一氣也”［5］，此一氣即為元氣，故治療水氣滿中應溫陽燥濕，調(diào)達氣機，通利水道，充實元氣恢復氣水周流，令運化有序，氣水各安其位。

2 本虛標實，治以溫陽燥濕，調(diào)達氣機，通利水道恢復氣化

2.1 溫陽燥濕 水氣滿中其病在中焦，以水氣停滯為病因，脹滿痞悶為主要表現(xiàn)。因水為至陰，其制在脾，脾旺則元氣充盛生化有力，脾虛則中焦氣化無力，陽不化陰，水濕之邪盤旋于內(nèi)，阻滯氣機，陰陽不能各歸其位。故在治療時多選益氣溫陽之品充實元氣，佐以燥濕化濁之品以解陰邪。李東垣主張升陽以御外，益氣以強中，用“升陽益氣”之品升提脾氣、和降胃氣、清升濁降［6］，而使陰陽各歸其位，氣機運行暢達，五臟之氣和順調(diào)達，提示補益元氣可配伍升陽之品。黃元御則認為氣水同源于中焦，為氣血生化之源泉，故氣水之交位于中焦，氣尚未成水，水尚未化氣［3］。脾土虧虛則氣水周流失常，化生濕邪壅遏中焦。治療唯有益氣溫陽充實中氣，使運轉(zhuǎn)有力，燥濕化濁泄太陰之邪，使氣水周流。脾喜甘溫，甘味入脾經(jīng)，故培補脾胃可選人參、黃芪、白術、干姜、甘草、砂仁等甘溫補益以充實元氣［7］；培土制水可選茯苓、陳皮、半夏、蒼術、陳皮等燥濕泄?jié)嶂?，化濕于?nèi)以解土困；引經(jīng)升陽可選升麻、柴胡、葛根等引脾胃元氣行于陽道經(jīng)脈［8］。黃氏云“在上之痰，半成濕熱，在下之飲，純屬濕寒”［3］，故邪氣在上化為濕熱者，可加知母、石膏甘寒清氣分之熱；邪氣在下而成濕寒者，可配干姜、附子以振奮陽氣，祛除寒邪；痰飲水濕其性屬陰，易成宿陳之邪，纏綿膠固難行，可用枳實破氣除痞以開膠著。

2.2 調(diào)達氣機，助脾陽升發(fā) 肝為乙木體陰而用陽，性喜調(diào)達而惡抑郁，疏泄全身氣機，土得木而達，故中焦元氣斡旋有賴肝之調(diào)達，而肝氣疏泄上達有賴脾土之升清。己土旺盛則乙木疏泄正常，己土虧虛則乙木不能隨之而升，則郁于中焦而失于疏泄，久之則可化熱與濕相搏，困伐中焦。因風藥之辛溫行散，宣通暢達之功，能開暢郁氣，斡旋中氣，且“諸風藥，皆是風能勝濕也”而燥濕化痰，如羌活、獨活、川芎、柴胡、防風、升麻、藁本、蔓荊子、薄荷、桂枝、淡豆豉、白芷等風藥可助肝行氣，開散郁結，調(diào)節(jié)中焦氣機升降［9-10］。同時應配以酸斂之品，以收斂耗散之氣［11］，如山茱萸肉、五味子、烏梅、杭白芍、生龍骨、生牡蠣，使虛浮之元氣得以和降，振奮精神。故在溫陽燥濕的基礎上應佐以調(diào)達氣機之品［12］，燮理升降以助脾陽生長、升發(fā)。如李東垣升陽散火湯［5］，用甘草、人參補助中氣；升麻、柴胡、葛根助脾升陽；防風、羌活、獨活宣發(fā)火郁；白芍酸收斂其浮陽。

2.3 通利水道恢復氣化 水為陰邪留滯體內(nèi)，源于氣水周流失常，最易困伐脾土，阻滯氣機，治益宣通導引給邪出路［13］。《內(nèi)經(jīng)》云“其本在腎，其末在肺”，腎為“胃之關”，主氣化行水，為至陰之臟通于膀胱；肺為水上之源，主通調(diào)水道，下輸膀胱，通于玄府，故水液排泄下在腎與膀胱，上在肺與玄府［14-16］。故治療應在溫陽燥濕、調(diào)達氣機的基礎上佐以宣散利水之品，以驅(qū)邪外出。邪在肺者宜選茯苓、葶藶子、桑白皮、防己、牽牛子、半夏、杏仁、浮萍、桂枝、陳皮等辛通宣散之品，化解在肺之水邪［17］。若中陽虛損，氣虧明顯者，可加人參崇陽補火；陽損太過，寒象明顯者，可加干姜，辛熱溫化寒邪；邪傳于肺，肺熱甚者，可用麥冬、貝母甘寒滋潤。邪在腎者茯苓、澤瀉、阿膠、澤瀉、通草、豬苓、車前子、車前草、薏苡仁等淡滲利水之品，通利水道祛邪外出。若小便不清者，可服西瓜漿生津利尿，熱郁者可加梔子清熱利尿；中氣虛者，加人參；寒甚者，加附子、干姜［3］。

3 病案舉例

患某，女性，73歲。2014年10月26日初診。主訴：心慌心悸，氣短喘息3年余，加重1周?，F(xiàn)病史：就診前1周因情志不遂，現(xiàn)心慌心悸，胸悶喘息，神疲體倦，動則為甚，臥則加劇，面色晦暗，唇色淡，口渴，時咳，咯吐白痰，胸腹?jié)M悶，腹部脹大如鼓，青筋顯露，足脛腫，納呆，夜不能寐，小便短少頻頻，大便時干時稀，舌淡暗，苔白，脈沉遲結代。既往史：慢性心衰病史。體格檢查：神清神疲，舌淡暗，苔白，脈沉遲結代。消瘦，單腹部脹大，如裹水狀，下肢水腫（+）。輔助檢查：心臟彩超示：EF 44%。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷：心水，心腎陽虛。治以溫陽燥濕、調(diào)達氣機、通利水道，方以苓桂術甘湯合柴胡桂枝干姜湯加減：茯苓30 g，炒白術12 g，桂枝15 g，生黃芪20 g，柴胡12 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g（包煎），遠志10 g，石菖蒲6 g，干姜9 g，黃芩9 g，瓜蔞10 g，桔梗12 g，生牡蠣30 g（先煎），生甘草12 g。姜棗同煎，3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。10月30日復診，患者服藥后咳喘減輕，胸腹?jié)M悶稍有好轉(zhuǎn)，口渴稍輕，夜寐略有好轉(zhuǎn)，小便微利，余證同前。處方：茯苓30 g，豬苓15 g，炒白術12 g，桂枝15 g，生黃芪20 g，柴胡12 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g（包），遠志10 g，石菖蒲6 g，干姜9 g，黃芩9 g，瓜蔞10 g，桔梗12 g，生牡蠣30 g（先），生甘草12 g，姜棗同煎。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。11月8日復診，服藥后患者心悸咳嗽好轉(zhuǎn)，仍有喘息，夜可稍臥，小便利，余證同前。處方：茯苓30 g，豬苓10 g，炒白術12 g，桂枝15 g，生黃芪15 g，柴胡9 g，桑白皮9 g，葶藶子9 g（包煎），遠志10 g，酸棗仁30 g，干姜9 g，黃芩9 g，瓜蔞10 g，桔梗12 g，生牡蠣30 g（先煎），生甘草9 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。藥后諸癥均有好轉(zhuǎn)。按：患者年過七旬，中焦元氣虧虛，運化失司濕濁內(nèi)生；陰邪阻礙氣機，肝脾不能升清，盤踞中焦；清陽不升心失所養(yǎng)，心氣心陽虧虛，氣血運行無力；中焦?jié)裉N，肺不能隨胃降濁，濁陰彌漫于上；肝失疏泄，氣機不利，腎不得后天濡養(yǎng)，累及膀胱，蒸騰氣化不利，水氣難以周流排泄流注經(jīng)脈。方以黃芪、干姜、白術、桂枝、甘草溫陽益氣；茯苓、桑白皮、葶藶子、遠志、石菖蒲利水泄?jié)幔徊窈?、黃芩樞轉(zhuǎn)氣機；瓜蔞、牡蠣軟堅散結。上收下斂；桔梗舟楫之劑引藥上行；姜棗同煎顧護胃氣，全方共奏溫陽燥濕、調(diào)達氣機、通利水道之功。

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高校博士點專項科研基金（20121210110009）；天津市中醫(yī)藥管理局、國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點專科建設項目；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO項目；天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結合科研課題（2013100、2015125、2015123）

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