薛崢

（廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

靜脈水化聯(lián)合參附注射液預(yù)防PCI術(shù)后對(duì)比劑腎病的臨床觀察

薛崢

（廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

目的觀察靜脈水化聯(lián)合參附注射液對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后對(duì)比劑腎?。–IN）的預(yù)防作用。方法 選擇行擇期PCI術(shù)的患者60例，隨機(jī)分成對(duì)照組28例（常規(guī)靜脈滴注）和治療組32例（靜脈滴注聯(lián)合參附注射液）。觀察兩組患者PCI術(shù)前和術(shù)后48、72 h的血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr），比較兩組患者CIN的發(fā)生率，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療組Ccr的下降及BUN、SCr的增加均較對(duì)照組明顯減少，48 h時(shí)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05）；72 h兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組CIN發(fā)生率14.29%顯著低于對(duì)照組3.12%（P＞0.05）。兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 PCI術(shù)患者在常規(guī)靜脈滴注基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液可顯著降低CIN的發(fā)生率，且安全性好。

對(duì)比劑腎病 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 參附注射液

對(duì)比劑腎?。–IN）是指除外其他影響腎功能的因素，使用對(duì)比劑后48～72 h血清肌酐水平較基礎(chǔ)值升高25%或者絕對(duì)值升高44.2 μmol/L以上［1］。隨著PCI術(shù)的廣泛開(kāi)展，CIN已是僅次于支架內(nèi)血栓形成和再狹窄的PCI術(shù)后第三大難題，也已成為繼腎毒性藥物和腎灌注不足之后引起的醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三大原因［2］。一旦發(fā)生CIN，將增加患者心臟不良事件的發(fā)生以及病死率。水化治療是目前臨床常用的預(yù)防CIN的方法，但CIN的發(fā)生率仍然很高，故探尋更有效的預(yù)防措施尤為重要。參附注射液益氣溫陽(yáng)，具有擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量，抗炎及調(diào)節(jié)免疫等作用，而這些正是能對(duì)抗CIN發(fā)生的主要機(jī)制，所以，參附注射液具備預(yù)防CIN的理論基礎(chǔ)，且目前除水化外尚未找到其他公認(rèn)能更有效預(yù)防CIN的方法。本研究采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，初步探討參附注射液對(duì)脾腎陽(yáng)虛型冠心病患者PCI術(shù)后CIN的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年12月至2015年12月在廣州市中醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者60例。60例入選患者被隨機(jī)分成兩組。治療組32例，男性20例，女性12例；年齡50～80歲，平均（70.12±6.02）歲。對(duì)照組28例，男性19例，女性9例；年齡51～78歲，平均（79.33±5.06）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲，擬行擇期PCI術(shù)，符合CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候分型屬脾腎陽(yáng)虛，Mehran危險(xiǎn)積分［3］（MRS）≥6分，圍手術(shù)期未使用二甲雙胍、氨基糖苷類抗生素等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過(guò)敏、近2周內(nèi)已使用造影劑、Ccr＜30 mL/min、LVEF＜30%、低血壓、感染、急診PCI術(shù)、惡性腫瘤。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：歐洲泌尿生殖影像學(xué)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑安全分會(huì)發(fā)布的《對(duì)比劑應(yīng)用指南》中CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的有關(guān)脾腎陽(yáng)虛的標(biāo)準(zhǔn)［4］。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)病、LVEF、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物、利尿藥、對(duì)比劑用量及水化量等基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者術(shù)前6 h到術(shù)后6～12 h予以0.9%氯化鈉注射液以1 mL/（kg·h）的滴速持續(xù)靜滴；治療組患者則在對(duì)照組水化基礎(chǔ)上，予每100 mL水化的0.9%氯化鈉注射液中加入10 mg參附針注射液（華潤(rùn)三九醫(yī)藥公司）靜脈滴注，滴注時(shí)間及速度同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 治療組和對(duì)照組患者均在術(shù)前及術(shù)后48、72 h時(shí)測(cè)取Scr、BUN和Ccr指標(biāo)，比較兩組CIN的發(fā)病率。觀察并記錄兩組患者在治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，計(jì)量資料以表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后腎功能情況 見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前BUN、SCr和Ccr的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。術(shù)后治療組Ccr降低和BUN、SCr增加的幅度均比對(duì)照組明顯減少，術(shù)后48 h時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05）；72 h兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前后腎功能情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后腎功能情況比較（）

與對(duì)照組比較，△P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01。

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2.2 兩組CIN發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生CIN4例，發(fā)生率為14.29%；治療組發(fā)生CIN 1例，發(fā)生率為3.12%。治療組CIN發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 本研究中未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來(lái)隨著影像學(xué)和介入診療技術(shù)的發(fā)展，CIN發(fā)病率也逐年遞增，達(dá)到為3.3%～14.5%，在高危人群中更可高達(dá)50%［5］，顯著提高了高?；颊逷CI術(shù)的死亡率。Schweiger等［6］研究顯示，發(fā)生CIN的高危因素包括高齡、糖尿病、心衰、腎功能不全及應(yīng)用過(guò)量的對(duì)比劑。而對(duì)于CIN的發(fā)病機(jī)制，對(duì)比劑刺激腎血管強(qiáng)烈收縮，造成腎髓質(zhì)缺血是目前普遍認(rèn)同的主要發(fā)病機(jī)制［7］。除此之外，氧自由基損傷機(jī)制也是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)［8］，對(duì)比劑可以增加具有細(xì)胞毒性的氧自由基的產(chǎn)生，直接損傷腎小管，最終導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞凋亡、壞死。另外還有對(duì)比劑引起的高滲、尿酸鹽的沉積等損傷腎小管的發(fā)病機(jī)制［9］。目前臨床上除了水化治療外，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)且更有效預(yù)防CIN的方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液含有多種活性物質(zhì)，如人參皂苷、烏頭類生物堿等［10］，可以擴(kuò)張血管、抗血栓形成和改善微循環(huán)，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，還能通過(guò)提高谷胱甘肽氧化酶作用，激活超氧化物酶，清除氧自由基和抑制炎癥反應(yīng)，所以參附注射液可以通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑地增加腎臟血流，保護(hù)腎小管及促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)［11-12］，從而預(yù)防CIN的發(fā)生。

造影劑腎病是近年來(lái)伴隨介入診療蓬勃發(fā)展而出現(xiàn)的相對(duì)新的疾病，從中醫(yī)角度思考，根據(jù)其發(fā)病的特點(diǎn)可以歸屬到“關(guān)格”“水腫”的范疇［13］。其最基本的病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)，這與冠心病患者的病機(jī)“陽(yáng)微陰弦”是基本一致的，其本虛在于脾腎虧虛，病位在腎，與脾、三焦、膀胱密切相關(guān)。對(duì)比劑是外來(lái)的邪毒，其性質(zhì)以濕毒為主，入體久而化熱，并阻礙氣血?dú)鈾C(jī)的運(yùn)行，是為標(biāo)實(shí)。加之患者本身脾腎虧虛，脾氣虛不能運(yùn)化轉(zhuǎn)運(yùn)濕毒，遲滯中焦，腎陽(yáng)氣虛則膀胱氣化不利，邪毒不能及時(shí)排出體外而壅塞三焦，氣機(jī)不暢，氣血不運(yùn)，使得臟腑虛損進(jìn)一步加重。參附注射液主要成分為紅參和附子，紅參味甘，大補(bǔ)元?dú)?；附子味辛，回?yáng)散寒。正如《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所云“補(bǔ)后天之氣無(wú)如人參，補(bǔ)先天之氣無(wú)如附子”，兩藥合用，可奏健脾氣資其運(yùn)化濕毒，溫腎陽(yáng)助其氣化之功，使造影劑這外來(lái)邪毒可以及時(shí)被運(yùn)化并排出體外，從而氣血運(yùn)行、氣機(jī)通暢、臟腑得安［14-15］。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)靜脈滴注基礎(chǔ)上加用參附注射液，與單純靜脈滴注比較，治療組在減少Ccr下降及降低BUN、SCr水平方面較對(duì)照組更明顯，且72 h兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組CIN發(fā)生率14.3%顯著低于對(duì)照組3.1%，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量偏小有關(guān)。提示在常規(guī)靜脈水化的基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液較單純靜脈水化預(yù)防CIN的效果更好，且可行性強(qiáng)，且安全性好。由此可見(jiàn)，在臨床上，要抓住本質(zhì)，針對(duì)不同的病因病機(jī)，選擇合理的經(jīng)濟(jì)的治療方案來(lái)提高療效，也就是實(shí)現(xiàn)改善癥狀、提高生活質(zhì)量、減少死亡率的最終目標(biāo)，而其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是利用好中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，并且和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)的結(jié)合。

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（2016-03-05）